乳房癌護(hù)理查房新詳解演示文稿

1、乳房癌護(hù)理查房新詳解演示文稿第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。（優(yōu)選）乳房癌護(hù)理查房新第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。病理分型 非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基膜）、小葉原位癌（未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳頭濕疹樣癌。屬早期，預(yù)后好 早期浸性潤(rùn)癌：早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)小葉癌 浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺樣囊性癌、粘液性癌、鱗狀細(xì)胞癌。分化高，預(yù)后尚可。 浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌。分化低，預(yù)后較差，且最常見。 其他：炎性乳房癌、乳頭濕疹樣癌Paget病第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤(rùn)：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延

2、，繼而到皮膚、胸肌、胸膜等淋巴轉(zhuǎn)移：1.胸大肌外側(cè)淋巴管 同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管 靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2. 內(nèi)側(cè)淋巴管 胸骨旁淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管 靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移：直接侵入血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處，常見轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、肝。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。臨床分期（TNM分期法）T標(biāo)準(zhǔn)（依照原發(fā)腫瘤分級(jí)）1) Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法確定2) To：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)3) Tis：原位癌4) T1：腫瘤最大直徑2 cm T1mic：微小浸潤(rùn)癌，直徑0.1 cm T1a：直徑0.1 cm，0.5 cm T1b：直徑0.5 cm，1.0 cm T1c：直徑1.0

3、cm，2.0 cm5) T2：腫瘤最大直徑2.0 cm，5.0 cm6) T3：腫瘤最大直徑5.0 cm7) T4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮膚（b）a) T4a：腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌b) T4b：患側(cè)乳腺皮膚水腫（包括桔皮樣變），潰破或衛(wèi)星結(jié)節(jié)c) T4c：T4a與T4b并存d) T4d：炎性乳腺癌 第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。N標(biāo)準(zhǔn)（依照區(qū)域淋巴結(jié)分級(jí)）1) NIX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)（例如曾經(jīng)切除）2) N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移3) N1：同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)4) N2：同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)固定；或互相融合；5) N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；a) N3a：同側(cè)鎖

4、骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移b) N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c) N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M標(biāo)準(zhǔn)（依照遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級(jí)）1) MX：不能肯定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2) M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3) M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。分期0期：TisN0M0I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0、T2N0M0、T3N0M0III期：T0-2N1M0、T3N1-2M0、T4任何NM0、任何TN3M0IV期：M1的任何TN第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)常見乳腺癌臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊： 早期：患側(cè)乳房無(wú)痛性單發(fā)小腫塊，多位于外上象限，質(zhì)硬、表面不甚光滑，與周圍組織邊界不清，尚可推動(dòng)。 晚期：腫塊固定 衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸

5、皮膚破潰2.外形改變：腫瘤增大可致乳房局部隆起 酒窩征累及乳房Cooper韌帶 橘皮樣改變皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，淋巴回流障礙，真皮水腫 乳頭扁平、回縮、內(nèi)陷臨近乳頭的癌腫傾及乳管使之縮短第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)3.轉(zhuǎn)移征象：淋巴轉(zhuǎn)移多見患側(cè)腋窩 血運(yùn)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肺骨肝時(shí)，出現(xiàn)器官受累癥狀特殊類型乳腺癌臨床表現(xiàn)： 1.炎性乳腺癌：多見于年親女性，表現(xiàn)為患側(cè)乳房皮膚紅腫熱且硬，但無(wú)明顯腫塊。癌腫迅速傾及整個(gè)乳房，?？衫奂皩?duì)側(cè)乳房。惡性度高 2.乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget?。喝轭^有瘙癢灼熱感，之后出現(xiàn)乳頭、乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，如同濕疹樣，繼而形成潰瘍。惡性度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移晚

6、。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。輔助檢查1、X線：乳房鉬靶檢查，可做乳腺癌普查方法2、超聲檢查：能顯示直徑0.5cm的腫塊3、細(xì)胞學(xué)活組織病理檢查： 細(xì)針穿刺腫塊，抽取細(xì)胞做細(xì)胞學(xué)檢查 空心針穿刺腫塊，取出腫瘤組織條做病理學(xué)檢查 完整切下腫塊，做快速病理學(xué)檢查 有乳頭溢液未捫及腫塊，可取溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查4、乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療原則手術(shù)為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌等綜合治療1.手術(shù)治療：適應(yīng)癥TNM分期的0、I、II期及部分III期病人。 禁忌癥已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病及不能耐受手術(shù)的患者。 常用手術(shù)方式: 改良根治術(shù): 保留胸大肌，切除胸小肌 保留胸大、小肌 保

7、乳乳腺癌切除術(shù)：完整切除腫塊及腫塊周圍1cm的組織，并行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放化療 乳腺癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療原則化療：一般主張術(shù)后早期應(yīng)用，治療期為6個(gè)月左右。 常用藥物：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、吡柔比星、紫杉醇、 他莫西芬 術(shù)前使用使腫瘤縮小，降低臨床分期。放療：可降低II期以上病人的局部復(fù)發(fā)率第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。案例資料姓名：徐蘭英 性別：女 年齡：73歲 床號(hào)：30 住院號(hào)：5619997001入院日期：2013年2月12日入院診斷：左乳腺癌現(xiàn)病史：左乳腫塊10余年，雙乳對(duì)稱，無(wú)乳頭凹陷、溢液，無(wú)桔皮征、酒窩征，左

8、乳乳暈上方可及4.03.02.0大小腫塊，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，邊界清楚，表面破潰，移動(dòng)度差，左腋窩可及多枚腫大淋巴結(jié)，直徑1.0cm，部分融合，鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核史，否認(rèn)過敏史、輸血史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病史。家族史：否認(rèn)家族性腫瘤病史及遺傳病史第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。體格檢查（視觸扣聽）一般情況:正常皮膚黏膜：正常淋巴結(jié)：左腋窩可及多枚腫大淋巴結(jié)，鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。 頭頸：正常胸部：正常腹部：正常脊柱四肢：正常神經(jīng)系統(tǒng)：正常常規(guī)檢查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)均正常第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。專科檢查鉬靶：左乳占位BI-RADS 5級(jí)。 超聲：右乳片

9、狀低回聲；左乳多發(fā)實(shí)質(zhì) 性占位；左腋窩多發(fā)實(shí)質(zhì)性低回聲。 初步診斷：左乳占位第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療過程于2013年2月16號(hào)先于局麻下行“左乳腫塊切除術(shù)”，完整切除腫塊，術(shù)中冰凍；左乳癌，遂于全麻下行“左乳癌根治術(shù)+反向淋巴作圖”術(shù)后病理示：左乳頭陰性；一級(jí)淋巴結(jié)陽(yáng)性； 回病房給予氧氣吸入，患肢抬高內(nèi)收、無(wú)腫脹，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，引流管維持有效引流第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。護(hù)理術(shù)前術(shù)后功能鍛煉第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。 術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)結(jié)果有關(guān)； 自我形象紊亂 與乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)；護(hù)理措施：心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性及重要性； 介紹類似手術(shù)痊愈的患者，現(xiàn)身說法；

10、 告知病人乳房重建的可能； 取得丈夫及家人的理解支持護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮有所緩解，能正確面對(duì)并接受手術(shù)致乳房外形改變第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。 術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷 有出血的危險(xiǎn) 與術(shù)中止血不充分、術(shù)后活動(dòng)不正確有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效 與全身麻醉未清醒有關(guān) 潛在并發(fā)癥：皮下氣腫、皮下積液、皮瓣壞死護(hù)理措施 1.臥位：麻醉未清醒取去枕平臥位，完全清醒后取半臥 位 2.呼吸道管理：未清醒頭偏向一側(cè)，有痰及時(shí)清理 清醒鼓勵(lì)有效咳嗽，拍背咳痰 3.病情觀察：引流液、尿液、生命體征第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。4.引流管的護(hù)理：妥善固定引流管；保持引流通暢，防止受壓扭曲；保持有效的負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引壓力大小適宜；觀察引流液

11、的顏色和量；拔管，術(shù)后4-5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色、量少于10ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼、按壓傷口周圍皮膚無(wú)空虛感，即可考慮拔管。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。5.預(yù)防患側(cè)上肢腫脹： 一年內(nèi)勿在患肢測(cè)血壓、輸液、抽血 平臥時(shí)抬高內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲 半臥位時(shí)屈肘90度放于胸腹部 下床活動(dòng)時(shí)用健側(cè)手托患肢抬高于胸前 按摩患肢或進(jìn)行握拳屈伸肘運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)病人保護(hù)患肢 第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。6.保持皮瓣血供良好： 1)用胸帶包扎，使皮瓣緊貼胸壁，松緊度以容納一指、能維持正常血運(yùn)、不影響病人呼吸為宜。 2)觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況，若暗紅則提皮溫下 降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，及 時(shí)調(diào)整松緊度。

12、3)加壓包扎一般維持7-10日，告知病人不能自行松解護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人術(shù)后未出現(xiàn)上述潛在并發(fā)癥，切口愈合良好第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。 功能鍛煉護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1.麻醉清醒后2-4h到拔管后2-3天 1）術(shù)后6h屈肘過胸開始練習(xí)深呼吸，指導(dǎo)家屬向心性按摩患肢 2）掌權(quán)練習(xí) 3）肘關(guān)節(jié)屈曲交叉練習(xí)，可用患肢刷牙、洗臉 4）術(shù)后10日開始，漸外展肩關(guān)節(jié)，做爬墻運(yùn)動(dòng) 4）頸部運(yùn)動(dòng)，肩部運(yùn)動(dòng)第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。拔管后4d-8w內(nèi)1）擺臂步行:兩臂自然下垂放松，腳跟-腳掌-腳尖，同時(shí)擺動(dòng)兩臂，步伐、擺幅逐漸增大2）肘部上抬:兩手腹前交叉-上舉-雙肘相靠-3秒-放下

13、-兩手背相靠-緩慢抬起至有牽拉感-3秒-復(fù)位，以輕微疼痛為佳 3）翻掌：腹前交叉盡力上抬至痛感手心對(duì)胸部翻掌復(fù)位4）頸部助力運(yùn)動(dòng)：雙手枕后抱頭低頭，肘盡力內(nèi)收3秒抬頭，肘外展用頭壓手3秒頭復(fù)位，左轉(zhuǎn)，復(fù)位，右轉(zhuǎn)，復(fù)位雙手下垂5）放松：踏步，上肢從胸前往上呈抬高位抖動(dòng)。 第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。 注意事項(xiàng)最佳鍛煉時(shí)間位術(shù)后3天-一個(gè)月，每次練習(xí)10-20分鐘，每日3-4次。運(yùn)動(dòng)量依患者情況而定。肥胖、糖尿病患者、皮下積液、植皮者、術(shù)后三天引流液較多者應(yīng)適當(dāng)推遲肩關(guān)節(jié)練習(xí)護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者掌握患肢功能鍛煉的方法第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。 健康指導(dǎo)1.活動(dòng)：近期避免患肢提重物，繼續(xù)行功能鍛煉2.避孕:5

14、年內(nèi)避免妊娠3.放療化療：放療注意保護(hù)局部皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時(shí)及時(shí)就診，化療期間定期檢查肝腎功能、血常規(guī)4.義乳：提供病人改善自我形象的方法5.教會(huì)病人乳房自檢的方法第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。謝謝觀賞！Thanks!第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。乳房懸韌帶與皮膚垂直的結(jié)締纖維束，上連皮膚及淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，支持與固定乳房第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。Risk factors 病因：尚不清楚，可能與雌激素有關(guān)危險(xiǎn)因素：四齡四史一方式 四齡:自然年齡： 40-60歲高發(fā)初潮年齡：11歲比14歲高20%生育年齡：無(wú)生育或35歲危險(xiǎn)增高絕經(jīng)年齡：55歲是45歲的1倍第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。 四史:家族史：有一級(jí)直系家屬乳癌史的是正常人群的2-3倍患病史：一側(cè)患癌，對(duì)側(cè)再發(fā)乳房癌的年危險(xiǎn)性為1%相關(guān)疾病，如乳腺小葉增生、乳腺纖維瘤是正常人群2倍用藥史：外源性雌激素：口服雌激素或避孕藥環(huán)境接觸史：多次暴露于X線等Risk factors第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。 一方式 生活方式：脂肪攝入、吸煙、飲酒Risk factors第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。Types of Breast Cancer1. 非浸潤(rùn)性癌（Noninvasive cancer）即原位癌局限在基底膜以上屬早