乙肝定量檢測的臨床應(yīng)用詳解演示文稿

1、乙肝定量檢測的臨床應(yīng)用詳解演示文稿第一頁，共六十頁。（優(yōu)選）乙肝定量檢測的臨床應(yīng)用第二頁，共六十頁。 亞洲是乙肝病毒肆虐的重災(zāi)區(qū)，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亞洲。而根據(jù)1992年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，中國的乙肝病毒攜帶者近1.3億人，平均每10個人中有一個，感染率更高達57.6%。第三頁，共六十頁。慢性乙型肝炎的治療藥物通用名商品名 生產(chǎn)商上市時間重組干擾素-2b甘樂能 Schering 1992拉米夫定賀普丁GlaxoSmithKline1999阿德福韋酯賀維力Gilead Sciences2005聚乙二醇化干擾素 -2a干擾素Hoffmann La-Roche Inc.2

2、005恩替卡韋博路定Bristol-Myers Squibb2006聚乙二醇化干擾素 -2b佩樂能Schering-Plough 2007替比夫定 素比伏Idenix/Novartis2007替諾福韋VireadGilead Sciences2008第四頁，共六十頁。 慢性乙肝治療總體目標(biāo) 最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。第五頁，共六十頁。ALT NormalizationHBsAglossHBV-DNA SuppressionHBeAg-anti-HBe S

3、eroconversion Therapeutic endpoints over time第六頁，共六十頁。312HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清轉(zhuǎn)換HBeAg轉(zhuǎn)陰或血清轉(zhuǎn)換HBV DNA下降HBsAg(-)第七頁，共六十頁。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 結(jié) 果 分 析 HBV感染或無癥狀攜帶 大三陽，急性或慢性乙肝 小三陽，趨于恢復(fù) 乙肝恢復(fù)期 有免疫力HBV檢測結(jié)果的臨床分析 為了更好地提高乙肝療效，慢乙肝治療過程中需要多指標(biāo)進行療效監(jiān)測，尤其HBeAg和HBsAg等量化指標(biāo)。第八頁，共六十頁。HBeAg定量監(jiān)測更能有效預(yù)測遠期的HBeAg轉(zhuǎn)換率HBsAg定量監(jiān)測更有效

4、指導(dǎo)HBeAg轉(zhuǎn)換的發(fā)生根據(jù)HBeAg和HBsAg定量制定個體化治療策略可顯著提高療效HBeAg定量和HBsAg定量可指導(dǎo)臨床用藥HBsAb定量檢測用于評價疫苗接種后監(jiān)測乙肝定量檢測的臨床價值第九頁，共六十頁。一、HBeAg 定量檢測的臨床應(yīng)用乙肝治療期間，24周HBeAg水平可指導(dǎo)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的發(fā)生定量HBeAg檢測是指導(dǎo)乙肝治療后發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的有用指標(biāo)。第十頁，共六十頁。ITT人群: n=814拉米夫定 100 mg qd派羅欣 180 g qw + 拉米夫定 100 mg qd派羅欣 180 g qw + 安慰劑 qd02448隨訪24周72周隨機化EOT48周EOF72

5、周派羅欣對于HBeAg陽性CHB的研究第十一頁，共六十頁。PEG IFN -2a單藥治療24周HBeAg定量的指導(dǎo)價值所有患者(n=263)52%(n=137)21%(n=54)27%(n=72)72周時HBeAg血清轉(zhuǎn)換24周時HBeAg (PEIU/ml)52%(71/137)20%(11/54)100 100 IU/mL: NPV 96%HBV DNA 9 log: NPV 86%第24周HBeAg 比 HBV DNA能更好地指導(dǎo)遠期HBeAg血清轉(zhuǎn)換率第十三頁，共六十頁。二、HBsAg定量監(jiān)測的臨床意義血清HBsAg 水平與肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA有很好的相關(guān)性，定量測定HBsAg滴度

6、代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量。血清HBsAg含量水平預(yù)示乙肝患者所處疾病狀態(tài)HBsAg定量水平可以指導(dǎo)干擾素的治療應(yīng)答，預(yù)測抗病毒治療的療效及預(yù)后。HBsAg定量檢測有望成為慢性HBV感染者進行干擾素治療過程中，監(jiān)測病毒復(fù)制的簡單有效、經(jīng)濟的方法評估拉米夫定治療的應(yīng)答情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥突變第十四頁，共六十頁。 HBsAg & CCC-DNA CCC-DNA-HBV復(fù)制最特異的指標(biāo)之一，是HBV前基因組RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物最原始的模板，HBV持續(xù)復(fù)制并感染的關(guān)鍵因素.第十五頁，共六十頁。Relationship between HBsAg serum levels (by the Laurell test

7、) and intrahepatic cccDNA amounts (median values 0.07, 0.3 and 1.8cccDNA copies/cell)Differences between groups were highly significant by Mann-Whitney testWerle-Lapostolle et al Gastro 2004; Volz et al, Gastro 2007Intrahepatic cccDNA is a marker of infected cell: recent reports show a correlation b

8、etween cccDNA levels and HBsAg serum levels第十六頁，共六十頁。定量測定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量血清HBsAg 水平與肝內(nèi)HBV cccDNA有較好的相關(guān)性，定量測定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量。血清HBsAg水平與肝內(nèi)HBV-DNA水平也有顯著相關(guān)ABChan et al. Clin Gastro Hepatol 2007A第十七頁，共六十頁。血清HBsAg含量水平預(yù)示乙肝患者所處疾病狀態(tài) Rodella et al. J Clin Virol 200610,0001000100.1AcuteConvalescentHBeAg+CHBHB

9、eAg-CHBHBsAg log10 IU/mL第十八頁，共六十頁。派羅欣治療24周HBsAg定量的指導(dǎo)價值32%52%16%停藥1年后的HBeAg轉(zhuǎn)換 24周HBsAg (IU/mL)51%(66/129)32%(53/166)20,000 1,5001,500-20,000 19%(8/43)Lau et al. APASL 2009 Poster 083在24周時 HBsAg 48周)派羅欣 180 g/周聯(lián)合治療(48周)第二十頁，共六十頁。派羅欣延長療程治療HBeAg陽性乙肝的研究Wu et al. APASL 2008 派羅欣180g qw治療48周49例中國HBeAg陽性乙肝患者

10、延長治療72-96周18例HBeAg轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)治療監(jiān)測HBsAg定量情況31例HBeAg未轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)治療監(jiān)測HBeAg定量情況延長治療72-96周第二十一頁，共六十頁。延長療程可提高HBeAg和HBsAg清除率累積HBeAg消失率(%)派羅欣治療周18%30%35%015456037%30Wu. APASL 20081251%2436487253%9696周累積HBsAg清除率=27 (13/49)48周累積HBsAg清除率=10 (5/49)第二十二頁，共六十頁。延長治療使HBeAg保持在低水平010020030040050060070080090010001100基線12周24周4

11、8周72周延長治療組 72周治療(n=16)48 周治療 (n=15)定量HBeAg水平(PEIU/mL)Jiang et al. 2009 EASL poster第二十三頁，共六十頁。延長治療使HBsAg進一步下降04080120160200240280基線12周24周48周72周延長治療組 72周治療(n=16)48 周治療 (n=15)定量HBsAg水平(IU/mL)Jiang et al. 2009 EASL poster第二十四頁，共六十頁。可見：HBsAg定量檢測可預(yù)測 抗病毒治療的療效及預(yù)后。CHB患者經(jīng)過抗病毒治療，HBsAg下降速度和幅度不同。HBsAg水平下降速度快、幅度大

12、預(yù)示其治療效果好。治療結(jié)束時HBsAg水平越低，停藥后隨訪的HBsAg清除率越高，患者預(yù)后越好。第二十五頁，共六十頁。HBsAg定量檢測的臨床應(yīng)用-用來監(jiān)測經(jīng)干擾素治療患者的HBV復(fù)制情況HBsAg定量檢測有望成為慢性HBV感染者進行干擾素治療過程中，監(jiān)測病毒復(fù)制的簡單有效、經(jīng)濟的方法。Antiviral Res. 1994 Apr;23(3-4):251-7. 第二十六頁，共六十頁。HBsAg定量檢測的臨床應(yīng)用-評估拉米夫定治療的應(yīng)答情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥突變。Kohmoto et al. Journal of Medical Virology 75:235239 (2005)第二十七頁，

13、共六十頁。HBsAg定量作為臨床監(jiān)測指標(biāo)的重要性 專家共識HBsAg的消失是CHB患者可能達到的最佳治療效果HBsAg的血清轉(zhuǎn)換是CHB患者達到的最佳治療效果完全免疫應(yīng)答應(yīng)定義為持續(xù)的HBsAg消失HBsAg的顯著降低預(yù)示病人預(yù)后良好通過HBsAg定量檢測可以預(yù)測那些患者最可能發(fā)生免疫應(yīng)答，并指導(dǎo)治療方案的制定第二十八頁，共六十頁。三、表面抗體定量檢測， 用于評價疫苗接種后監(jiān)測第二十九頁，共六十頁。表面抗體(anti-HBs) 監(jiān)控具有重要意義10被視為陽性,但是100才具備保護意義第三十頁，共六十頁。定量檢測HBsAb指示免疫應(yīng)答 HBsAb (IU/l) 接種的要求100007年后提供準(zhǔn)確

14、可靠的疫苗接種前和接種后的保護性抗體量化指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn) 陽性10U/l； 通常認為 100 U/l 才具備保護能力。第三十一頁，共六十頁。乙肝定量檢測的臨床價值乙肝定量檢測的臨床應(yīng)用乙肝檢測面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對HBsAg / Anti-HBs同時陽性的解讀 -讓療效看得見，增強治療信心第三十二頁，共六十頁。在中國：HBsAg攜帶者超過1.2億！慢性乙肝患者約3000萬！每年報告乙肝新發(fā)病例數(shù)約50萬！ 傳統(tǒng)乙肝2對半檢測都是ELISA方法完成，只能定性判定陰陽性。兩對半最先進的檢測技術(shù)是全自動化學(xué)發(fā)光技術(shù)，可以實現(xiàn)定量檢測，更好輔助乙肝診斷與治療中的療效追蹤。乙型肝炎檢測現(xiàn)狀第三十三頁，共六十頁。低

15、濃度HBsAg的準(zhǔn)確檢測對于臨床確診和流行病學(xué)監(jiān)控具有重要意義血清HBsAg是診斷HBV感染的直接證據(jù)所謂“HBsAg陰性”的HBV感染者中，有相當(dāng)一部分為血清HBsAg呈低水平而被漏檢的假陰性對于輸血安全、院感控制具有重要意義對于流行病學(xué)、病原學(xué)研究具有重要意義第三十四頁，共六十頁。8089例非肝炎病區(qū)住院患者血清 共檢出HBsAg陽性 816 例（10.09%) HBsAg濃度在5ng/mL以下的有189例， 占總數(shù)的2.34%，占HBsAg陽性人群的23.16% 1 ng/mL以下的有84例(44.40%) 12ng/mL的有33例(17.5%) 25ng/mL的有72例(38.10%)

16、低濃度HBsAg不容忽視1ng/mL以下者： 占總數(shù)的1.04% 占HBsAg陽性人群的10.3%0.5ng/mL以下者占HBsAg陽性人群的約5% 陳瑜等，中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2001，第3期 樓濱等，中華臨床感染病雜志，2009，第3期第三十五頁，共六十頁。但，HBsAg測定中可能存在的挑戰(zhàn)： 假陰性HBsAg含量低于所用方法的測定下限之下。比如ELISA、試紙條等 如感染的“窗口期”、急性期后或恢復(fù)期、自限性感染末期的攜帶者等編碼HBsAg的HBV S基因的突變HCV/HDV重疊感染對HBV復(fù)制和/或HBsAg的表達的抑制作用測定方法所用抗體對HBV不同基因型檢測敏感性的不同第三十六頁，共

17、六十頁。突變原因：自發(fā)突變（HBV聚合酶鏈反應(yīng)的高出錯率）選擇性壓力下的突變治療抑制（拉米夫定）疫苗接種/高效價免疫球蛋白的應(yīng)用疫苗的廣泛應(yīng)用，促使HBV 發(fā)生變異的免疫壓力逐漸增大，變異的機會增加。 突變的重要原因第三十七頁，共六十頁。99121124107137138139147149GDED164RE145144FY158s-s-s-s-s-s-s-s-MI195SWMI196198210Loop 1 of a determinantLoop 2 of a determinant(Carman, W. J Viral Hepatitis 1997 4: 11-20, modified)疫

18、苗逃逸突變株: T126S T131N M133L K141E D144E G145R 126141131133診斷逃逸突變株: P120T/A/QD144A T131KG145R抗病毒耐藥突變株 I195MW196S M198I120第三十八頁，共六十頁。基因變異所致HBsAg假陰性的最大問題 醫(yī)學(xué)安全性尤其是逃逸突變株流行較廣的地區(qū)，在HBV高流行區(qū)域，突變株的流行率也高 導(dǎo)致疫苗免疫的失敗 要在進行人群HBV分子流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，研制針對主要流行HBsAg變異株的乙肝疫苗，保證免疫的有效性。臨床檢測中“兩對半”異常模式的出現(xiàn)第三十九頁，共六十頁。最常見的HBsAg突變位點第四十頁，共六十

19、頁。對于ELISA檢測， 變異株的檢出能力面臨挑戰(zhàn)第四十一頁，共六十頁。 變異株的檢出能力與試劑的設(shè)計模式有關(guān) 檢測模式 假陰性風(fēng)險 （捕捉抗體/信號抗體） 單克隆/單克隆 單克隆/多克隆 雙單克隆/多克隆 威高全自動微粒子化學(xué)發(fā)光法乙肝試劑通過使用多克隆抗體和多種單克隆抗體夾心法來提高變異株的檢出能力，降低假陰性風(fēng)險。第四十二頁，共六十頁。化學(xué)發(fā)光法檢測乙肝獲得極高靈敏度，有效避免低濃度HBsAg漏檢2010年版慢性乙型肝炎防治指南中明確指出：對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或

20、其他核苷(酸)類似物。對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療。第四十三頁，共六十頁。 HBsAg定量檢測試劑的特征方法學(xué): 微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)(CMIA)高靈敏度高靈敏度 0.05 IU/ml(大約 0.2ng/ml)高特異性: 99.87%標(biāo)準(zhǔn)品溯源性: W.H.O 國際標(biāo)準(zhǔn)(80/549)，具有WHO標(biāo)準(zhǔn)的定量檢測試劑 第四十四頁，共六十頁。臨床特異性越高，假陽性率越低。在多個醫(yī)院臨床評估中對5892個標(biāo)本的檢測中， HBsAg顯

21、示出優(yōu)異的99.94% 的臨床特異性1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合第四十五頁，共六十頁?！叭詣踊瘜W(xué)發(fā)光定量檢測HBsAg完美結(jié)合了高靈敏度（100）與高特異性（100），盡管這兩者的判斷標(biāo)準(zhǔn)是相互對立的?！?NPV：陰性預(yù)測值PPV：陽性預(yù)測值1： HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合Test ResultNo of samplespositive negativeSensitivity%Specificity%NPV%PPV%HBsAg WEGO positivenegative702 0 0 2611100100100100Assay A2positivenegative5

22、89 121 103696.699.998.099.8Assay A3 positiveNegative266 5132 211289.397.698.584.2和市場主流同類產(chǎn)品測試結(jié)果相比，全自動化學(xué)發(fā)光法測試結(jié)果具有更優(yōu)異的特異性和靈敏度。 第四十六頁，共六十頁。Assay I1: 進口試劑AAssay I2: 進口試劑BAssay A1: 酶促發(fā)光試劑Assay A2: 酶免試劑AAssay A3: 酶免試劑B1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合高靈敏度可用于感染的早期檢測臨床靈敏度即陽性檢出率；臨床靈敏度越高，假陰性率越低。相比于同類產(chǎn)品檢測結(jié)果，全自動化學(xué)發(fā)光檢測乙肝具有更優(yōu)

23、異的靈敏度第四十七頁，共六十頁。COI: Cut Off IndexAssay A1:酶免定性試劑1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合高靈敏度可用于感染的早期檢測全自動化學(xué)發(fā)光定量檢測HBsAg相對 酶免定性試劑顯示出更優(yōu)異的血清轉(zhuǎn)化靈敏度，能更早地檢測出被感染的病人。威高內(nèi)部實驗結(jié)果。Cut-off第四十八頁，共六十頁。1：全自動化學(xué)發(fā)光法定量檢測HBsAg 高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合（1）優(yōu)異的血清轉(zhuǎn)化靈敏度 保證感染的早期診斷（2）高度的特異性 贏得最佳治療時間第四十九頁，共六十頁。2：威高全自動化學(xué)發(fā)光 檢測乙肝病毒突變的能力HBsAg 抗原決定簇發(fā)生的突變可導(dǎo)致試劑漏檢。HB

24、sAg “a”決定簇上最主要的突變：（*Weber B. Expert Rev Mol Diagn 2005, 5: 75-91.）氨基酸的替換 ：G145R, K141E, T131I122和123之間的插入Subtype alleles:亞型等位基因aa insertion:氨基酸插入aa substitutions associated with immune escape: 與免疫漏檢相關(guān)的氨基酸替換第五十頁，共六十頁。威高全自動化學(xué)發(fā)光HBsAg 能檢測出所有的7個突變標(biāo)本，而 Assay 1, 2 和 3 都有部分樣本漏檢威高全自動化學(xué)發(fā)光檢測HBsAg突變樣本第五十一頁，共六十頁。威高全自動化學(xué)發(fā)光法能檢測乙肝突變樣品，然而有些廠家的試劑則不能檢測123、143位點的突變。不同的HBsAg免疫檢測方法對檢測不同HBsAg突變的能力及靈敏度不同。威高全自動化學(xué)發(fā)光法具有更全面的檢測能力,靈敏地識別病毒變異2：威高全自動化學(xué)發(fā)光 檢測乙肝病毒突變的能力第五十二頁，共六十頁。3：全自動化學(xué)發(fā)光定量檢測HBsAb 用于監(jiān)測免疫應(yīng)答的療效從低濃度高濃度均具有極高的精密度提供準(zhǔn)確可靠的疫苗接種前和接種后的保護性抗體量化指標(biāo)第五十三頁，共六十頁。第一,第二,第三次接種后HBsAb與進口