2022年醫(yī)學專題-PDCA在提高病案首頁填寫質(zhì)量中的應用

1、病案(bng n)（統(tǒng)計）室 王嘉豪在提高(t go)病案首頁填寫質(zhì)量中的應用PDCA第一頁，共二十一頁。病案(bng n)首頁的重要性大綱(dgng)（outline）首頁信息(xnx)與二甲評審細則的關(guān)聯(lián)首頁問題匯總與原因分析 PDCA循環(huán)的應用與成效 總結(jié)與延伸 第二頁，共二十一頁。 病案首頁是衛(wèi)生信息的重要來源，是各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院宏觀決策、核撥衛(wèi)生經(jīng)費、評價醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)。省衛(wèi)計委和市衛(wèi)計局要求我們每個月將所有病案首頁打包上報，對其進行質(zhì)量評估和大數(shù)據(jù)分析! 病案首頁是病案中信息最集中、最重要的核心部分，是整份病案的精華，基本反映了病人治療的全部情況。它是醫(yī)院質(zhì)量管理和信

2、息利用的具體表現(xiàn)形式，為管理者正確把握醫(yī)療形勢，客觀分析問題，科學決策的參考依據(jù)。 病案首頁信息是醫(yī)院統(tǒng)計工作的重要信息來源, 病案首頁填寫的完整、準確、規(guī)范是醫(yī)療數(shù)據(jù)(shj)統(tǒng)計質(zhì)量準確的前提。 病案首頁信息體現(xiàn)一個醫(yī)院整體醫(yī)療水平,是醫(yī)學研究的查考依據(jù)。病案首頁的重要性1第三頁，共二十一頁。 首頁信息與二甲細則的關(guān)聯(lián)2 經(jīng)初步統(tǒng)計，二甲評審細則涉及到病案首頁信息(xnx)的條款非常多，包括條款、4.23.5.3如：第四頁，共二十一頁。 首頁問題匯總與原因分析（一） 3 經(jīng)初步統(tǒng)計，2016年7月至12月，我院病案首頁出現(xiàn)錯誤的概率非常高，具體(jt)如下：第五頁，共二十一頁。 以2017

3、年7月份的初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例：內(nèi)兒科523份出院病歷中，有243份的首頁存在問題，約占46%外科272份出院病歷中，有133份的首頁存在問題，約占49%婦產(chǎn)科294份出院病歷中，有193份的首頁存在問題，約占66% 如果加上同一患者再次(zi c)住院分配不同住院號、醫(yī)療付款方式錯誤、缺身份證號碼、現(xiàn)地址填寫不規(guī)范、費用錯誤等問題，則出錯率就更高！ 首頁問題匯總與原因分析（二） 3第六頁，共二十一頁。 經(jīng)過長期追蹤調(diào)查研究和匯總，發(fā)現(xiàn)病案(bng n)首頁填寫錯誤的類型，如下魚骨圖所示： 首頁問題匯總與原因分析（三） 3第七頁，共二十一頁。 2016年下半年全院病案(bng n)首頁較為常見的缺

4、陷：序號問題說明1醫(yī)療付款方式錯誤在首頁評估中被扣分較多2同一患者再次住院分配不同住院號不符合二甲評審細則（4.23.2.3【C】2）的要求3身份證號碼缺失或填寫不完整在首頁評估中被扣分最多4病例分型錯誤、手術(shù)等級錯誤情況較為嚴重5首頁信息與入院記錄填寫不一致（職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫、入院途徑、離院方式等）近期重點整改對象 首頁問題匯總與原因分析（四） 3第八頁，共二十一頁。 具體(jt)原因分析如下：原因分類引起問題的原因負責人醫(yī)生因素對于首頁填寫不夠重視，導致錯填、漏填、復制、前后矛盾主管醫(yī)師對首頁項目的概念不清楚或誤解，導致錯填對于病案首頁正確書寫規(guī)范不清楚，導致填寫不規(guī)范不清楚患者的

5、基本信息或記錄錯誤護理因素沒要求患者按規(guī)定完整填寫住院病人一般情況登記表值班護士忘記簽名其他科室因素收費處沒嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，合理分配住院號和登記患者身份信息相關(guān)責任科室檢驗科沒能及時將外送的病理報告追回，主管醫(yī)師沒及時將結(jié)果填入首頁患者因素忘記帶證件或不愿配合提供身份證主管醫(yī)師、值班護士、收費處沒按要求完整填寫住院病人一般情況登記表，特別是現(xiàn)住址 首頁問題匯總與原因分析（五） 3第九頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（一）4循環(huán)(xnhun)1Plan病案室制定每月病歷問題登記表 ，定期將登記結(jié)果反饋到責任科 室和職能部門聯(lián)系信息科，對醫(yī)生、護士工作站進行升級，在首頁項目增加規(guī)范

6、性選項和邏輯性限制條件加強科室間的溝通與協(xié)調(diào)，理順崗位職責，提高執(zhí)行力和工作效率 科室主任、護士長與質(zhì)控醫(yī)師組成科室病歷自查小組，加強科內(nèi)病歷的質(zhì)控工作 加強培訓，定期組織醫(yī)護人員對病案首頁填寫規(guī)范和質(zhì)控標準進行學習質(zhì)控部門（醫(yī)療、護理）定期對科內(nèi)運行、歸檔病歷進行抽查活動，按獎懲制度對抽查結(jié)果進行處理降低(jingd)病案首頁填寫出錯率 第十頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（二）4循環(huán)(xnhun)2Do（1）建立每月病歷問題登記表和微信工作群，定期將問題反饋。組織科室人員學習廣東省住院病案首頁相關(guān)文件和住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2016暫行），必要時進行考核。聯(lián)系信息科，將全

7、省統(tǒng)一的首頁項目各類規(guī)范性填寫選項和邏輯性限制條件導入醫(yī)生、護士工作站，增加“選擇題”，減少“填空題”，。組織全院醫(yī)師學習主要診斷填報指南（2016試用）、國際疾病分類編碼知識和中山市社會醫(yī)療保險住院病種分值庫和診治編碼庫等，提高出院診斷和手術(shù)操作填寫的正確率。聯(lián)系醫(yī)務科、護理部、收費處，三方聯(lián)合，務求在患者辦理住院時能完整登記患者身份證號碼、電話號碼及其詳細住址等基本信息，為同一患者再次住院分配同一住院號。職能部門、科室內(nèi)部進行管理和監(jiān)督，每月進行考核，對于(duy)錯誤的病案一律駁回重新修改，并按相關(guān)管理規(guī)定進行獎懲。第十一頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（三）4循環(huán)(xnhun

8、)2Do（2）第十二頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（四）4循環(huán)(xnhun)2Do（3）病案首頁患者基本(jbn)信息完善及填寫流程 患者入院值班護士指導患者正確、完整填寫住院病人一般情況登記表管床醫(yī)師詢問患者病史后，補記錄患者一些漏填或錯填的基本信息收費處審核、補登記、錄入患者的基本信息第十三頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（五）4循環(huán)(xnhun)3Check（1） 自2017年1月各項改進計劃、措施和制度實行以來，全院病案首頁填寫(tinxi)出錯率有一定程度的下降，平均下降10%左右，成績顯著第十四頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（六）4循環(huán)(xnhun

9、)3Check（2） 改進效果較為(jio wi)明顯的首頁項目：1、誤填現(xiàn)象大大減少，如醫(yī)療付款方式基本上杜絕了“06.全公費”的填寫、非死亡病人的首頁“死亡患者尸檢”項目不再選擇“2.否”2、同一患者再次住院分配不同住院號的現(xiàn)象大大減少3、漏填現(xiàn)象大大減少，特別是職業(yè)、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等級、擇期手術(shù)等較容易漏填的項目現(xiàn)在(xinzi)基本上都能按要求填寫4、首頁信息與出入院記錄填寫不一致的現(xiàn)象大大減少，主要涉及職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫等項目5、首頁填寫的規(guī)范性明顯改善，不再出現(xiàn)多余的“不詳”、“不知道”、“無”、“地址同上”、連續(xù)橫線等不規(guī)范的詞語或符號6、填寫不合理的現(xiàn)象大大

10、減少，如聯(lián)系人姓名和關(guān)系基本不會默認填本人，如實填寫，特別是危重病人或新生兒的聯(lián)系人，職業(yè)不再默認填“農(nóng)民”第十五頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（七）4循環(huán)(xnhun)3Check（3） 從省市反饋的評估(pn )結(jié)果看，我院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進的效果還是不錯的，2017年上半年的綜合評分在中山市所有公立醫(yī)院中排第4第十六頁，共二十一頁。 PDCA循環(huán)的應用與成效（八）42持續(xù)、聯(lián)合監(jiān)測：持續(xù)收集數(shù)據(jù)，聯(lián)合多個科室部門層層監(jiān)測，不能只依靠病案室，定期考核及分析，嚴格落實獎懲制度 3持續(xù)改進：定期組織培訓，及時溝通反饋，避免重復出錯，更加針對性地解決問題。如現(xiàn)又發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生的病

11、歷填寫的聯(lián)系人姓名和關(guān)系全部是填患者本人的現(xiàn)象循環(huán)(xnhun)4Action1標準化、規(guī)范化：嚴格按照國家衛(wèi)計委和省衛(wèi)計委關(guān)于病案首頁的填寫規(guī)范進行填寫 ，多做“選擇題”，少做“填空填”4階段性重點整治：確定每一階段的重點整治項目，由點到面，最終實現(xiàn)全面改進。下一階段將重點規(guī)范“病例分型”和“手術(shù)等級”的填寫 第十七頁，共二十一頁?？偨Y(jié)與延伸（一）5小結(jié)1在持續(xù)改進過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員對于病案首頁內(nèi)容的學習非常重要，一旦養(yǎng)成正確的填寫習慣，則成為良性循環(huán)，取得比較好的改進效果。因此有必要持續(xù)強化對病案首頁填寫內(nèi)容的學習。小結(jié)2提高醫(yī)務人員對病案首頁質(zhì)量填寫的責任意識，杜絕大規(guī)模的復制、偷

12、工減料等現(xiàn)象，對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題進行認真分析并采取一系列整改措施，使病歷首頁質(zhì)量逐漸提高，填寫更加規(guī)范，準確，更好地提供病案信息(xnx)，提升醫(yī)院管理水平。小結(jié)3病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進涉及到臨床科室、醫(yī)務科、護理部、收費處、檢驗科、信息科、病案（統(tǒng)計）室等科室，醫(yī)院能做好科室間的組織(zzh)協(xié)調(diào)工作，梳理優(yōu)化工作流程，將為改進工作提供有力的組織(zzh)保障，也是對全院自身管理工作的促進第十八頁，共二十一頁?？偨Y(jié)與延伸（二）5延伸 成功地開展PDCA，實現(xiàn)工作質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵點在哪呢？ 我認為關(guān)鍵點是在Do（實施）這個環(huán)節(jié)，實施往往就體現(xiàn)了一個組織和員工的執(zhí)行力。執(zhí)行力不足正是我院病案首頁

13、填寫(tinxi)質(zhì)量持續(xù)改進的最大障礙，病案室往往將各類規(guī)范文件、改進計劃和存在的錯誤傳達到責任科室，但并沒得到很好地執(zhí)行或改進，存在的錯誤重復地出現(xiàn)、重復地處理，這不是質(zhì)量持續(xù)改進，這是重復勞動。最后只能依靠更高層的職能部門利用行政管理手段或經(jīng)濟獎懲手段來處理問題，比如說新鮮出爐的民眾醫(yī)院終末病歷及病歷首頁缺陷處罰的管理規(guī)定，該處罰管理規(guī)定能否帶來“正能量”不得而知，但至少已帶來了“負面效應”，引起部分員工的不滿，認為到處都是：罰、罰、罰！ 所以，我認為任何一項工作靠獎懲手段來維持并不是長久之計。通過培養(yǎng)、提高組織和員工的執(zhí)行力去實施工作計劃和實現(xiàn)工作目標才是長遠之策。 贏在執(zhí)行力！第十九頁，共二十一頁。2017年8月30日Thank You !第二十頁，共二十一頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)病案（