安定類中毒課件

1、急性安定類藥物中毒同德 急診科中毒的概念某些物質(zhì)（毒物）進入人體后，在一定的條件下與體液、組織液相互作用，進而損害組織、破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常的生理功能發(fā)生嚴重障礙，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，稱為中毒。2008.4.29衛(wèi)生部第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示，損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)病后的第5大死亡原因。我院中毒病人概況均為急性中毒，各個季節(jié)都有，季節(jié)交替時多發(fā)（與精神疾病高發(fā)期呈正相關(guān)）；近年來特殊假日如情人節(jié)、七夕等發(fā)病率呈趨高形勢。除酒精中毒外，中毒的首要原因：自殺首選藥物：男性農(nóng)藥，女性鎮(zhèn)靜催眠藥主要中毒途徑：消化道案例1-酒精中毒所致患者

2、，劉某某，男，52歲，2015.10.24日14：30入科。1天前飲白酒約1斤，今日早上被人發(fā)現(xiàn)意識不清，面色紫紺，呼吸困難，在三墩九院給予氣管插管等急救治療后轉(zhuǎn)我院。入科時，患者昏迷，機械通氣，雙瞳孔散大固定，雙肺可及濕羅音。當時測T 37.4，HR106次/分，BP 147/105mmHg，SPO2 99%,查白細胞23*10E，中性93.3%,淋巴5.3%，頭顱CT示腦出血，醫(yī)囑予泮托拉唑、納洛酮、還原型谷胱甘肽、阿莫西林、甘露醇、醒腦靜等對癥支持治療。后T 達39.2，HR高達195次/分，意識仍昏迷，于17:30轉(zhuǎn)EICU進一步治療。案例2-殺蟲劑致心源性休克患者，王某某，男，67歲

3、，于2015.10.20 14:00入院?；颊呒韧行膭舆^緩，3小時前不慎服入殺蟲劑（啶蟲咪）1口，隨即吐出并催吐多次。至當?shù)蒯t(yī)院就診，洗胃中出現(xiàn)抽搐，并心臟停博，經(jīng)復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)我科。入科時患者氣管插管下機械通氣，意識昏迷，頸動脈搏動弱，四肢厥冷，雙瞳孔散大固定，心律不齊，雙肺呼吸音粗，HR 45次/分，BP 43/24mmHg，SPO2100%，查血氣：PH 6.924，HCO3 8.9mmol/L,PO2 305mmHg,乳酸27mmol/L，葡萄糖20.9mmol/L，膽堿酯酶912U/L,醫(yī)囑予去甲腎上腺素，腎上腺素，碳酸氫鈉，甲強龍，阿托品，碘解磷定等及林格、血漿補液治療患者無尿，P

4、H持續(xù)小于7，BP小于80/40，HR一度低至32次/分。20:50患者自動出院。案例4-CO中毒患者，男，24歲，因“被人發(fā)現(xiàn)意識不清半小時”由120于2015.2.4 0:25送入院?；颊咴谑褂萌細鉄崴飨丛钑r暈倒，呼之不應(yīng)，無雙眼上翻，口吐白沫，角弓反張，二便失禁等。入院時患者意識已經(jīng)轉(zhuǎn)清，情緒緊張煩躁，雙瞳孔無殊，雙肺呼吸音粗，肌張力亢進。查PH7.082，PO2 22.6mmHg， PCO2 48.9 mmHg，HCO3 13.9mmol/L,碳氧血紅蛋白33.4%，還原血紅蛋白33.2%。入院后予高流量吸氧，VitC，VitB6，DXM，甘露醇等治療患者與6:50出院了解抑郁癥鎮(zhèn)靜

5、催眠藥的主要對象-抑郁癥/抑郁狀態(tài)者抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。是最常見的情感障礙。具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率、高殘障率等特點抑郁癥表現(xiàn)：（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪2.焦慮、激越、易激惹、易情緒波動（二）精神活動抑制1.快感喪失、精力喪失、興趣喪失2.運動遲滯、思維遲鈍（三）軀體癥狀1.食欲/體重下降2.睡眠障礙：入睡困難，睡眠淺、易醒，早醒,睡眠節(jié)律紊亂等3.性欲缺乏4.非特異性軀體癥狀:頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。（四）思維內(nèi)容障礙1.自罪觀念和自罪感2.無價值

6、感和自我貶低3.疑病4.自殺5.幻覺、妄想等精神病性癥狀（五）體驗癥狀：強迫癥狀、癔癥性癥狀（六）抑郁性木僵綜合征-嚴重癥狀抑郁癥消極意念情緒低落自罪感/能力減退感睡眠改變注意力不集中體重變化乏力坐立不定或行動遲緩興趣缺失 DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.抑郁癥的主要癥狀（圖表式）抑郁癥的治療藥物治療：各種抗抑郁藥安定類藥物為鎮(zhèn)靜催眠藥，非嚴格意義上的抗抑郁藥，具有抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、催眠和解痙作用。安全性較巴比妥類高。普通安定（如安定、舒樂安定等）起效快，作用時間持久，T1/2可達24h佳樂定、氯硝安定為新型苯二氮卓類藥物，對焦慮狀態(tài)和抑郁障礙的療效已得

7、到廣泛評價。臨床應(yīng)用極廣。其作用更顯著，可達普通安定的5-6倍；T1/2更久，可達40h。了解失眠失眠是指無法入睡或無法保持睡眠狀 態(tài)，導(dǎo)致睡眠不足。為各 種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時間不足或質(zhì)量差等，是一種常見病。失眠對人體的傷害主要是精神上的，一般不會使人致命。長期失眠會使人脾氣暴躁，攻擊性強，記憶力減退，注意力不集中，精神疲勞；易導(dǎo)致焦慮、抑郁及神經(jīng)觀能癥。失眠對人精神上的影響容易導(dǎo)致器質(zhì)性疾病，使人免疫力下降，是對人體健康的一種潛在威脅。安定類中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。嚴重者昏迷和呼吸抑制、休克。輕度中毒：嗜睡中度中毒：淺昏迷重度中毒：深昏迷，后期出現(xiàn)呼吸

8、衰竭、休克和感染。案例5-安定類中毒患者楊某某，女，38歲，因“過量服用阿普唑侖片后出現(xiàn)頭暈、嗜睡半小時”于2014.12.8 22:00由120送入院?；颊呒韧幸钟舭Y史，半小時前自服阿普唑侖8片，家屬發(fā)現(xiàn)后遂呼120來我院。入院時，患者神志清，精神軟，表情淡漠。生命體征正常，查體無明顯陽性體征。經(jīng)反復(fù)詢問，方訴頭暈，有睡意。家里曾自我催吐，未吐出。入院后查血常規(guī)、凝血全套及急診生化、心肌酶譜、肝腎功能均無明顯異常。醫(yī)囑予氟馬西尼、泮托拉唑、還原型谷胱甘肽、林格等輸液治療?；颊哂?2.9 2:45輸液完畢，簽字出院。案例6-安定類中毒患者，金某某，女，40歲，因“服用舒樂安定12片約1小時”

9、于2014.11.29 14:10由家屬送入院。入院時，患者生命體征在正常范圍。神志清、精神軟，對答切題。雙瞳孔無殊，呼吸平穩(wěn)，呼吸音清，腹平軟、無壓痛，四肢肌力正常。主訴略頭暈。立即予溫開水洗胃，量約8000ml，過程順利，至澄清、無色無味。另以甘露醇導(dǎo)瀉，納洛酮、泮托拉唑、醒腦靜、還原型谷胱甘肽、林格等靜脈治療。18:00輸液畢，醫(yī)囑予出院。中毒的搶救原則 一.阻止毒物吸收 二.促進已吸收的毒物排泄 三.拮抗解毒 四.對癥及支持療法（一）阻止毒物吸收采用催吐、洗胃以促進未吸收毒物的排出。（1）催吐：大多數(shù)毒物本身可引起嘔吐，如不發(fā)生自發(fā)性嘔吐，可用壓舌板刺激舌根或咽后壁催吐。（2） 洗胃：

10、一般服毒物6h內(nèi)洗胃最有效。如毒量大、毒物多，盡管服毒大于6h甚至超過24h仍需洗胃，且需要留置胃管，反復(fù)洗胃。通常洗胃不應(yīng)過分受時間限制，并根據(jù)毒物選擇合適的洗胃液.中藥洗胃-解毒三聯(lián)法 洗胃排毒法：解毒湯號（甘草3g、銀花10g、大黃3、土茯苓15），用溫水稀釋至10000ml制成中藥洗胃液 導(dǎo)瀉排毒法：第一次洗胃后，以加快腸道毒物的排泄。生大黃30g，用溫開水100200ml泡30分鐘，經(jīng)口服或鼻飼藥液，視病情程度1小時至8小時一次，每次2030ml。 護胃防變法：洗胃后1小時進行，此時重點是保護胃黏膜，防止和減輕毒物及洗胃后所造成的胃粘膜應(yīng)激性潰瘍、出血以及進入腸道毒物，避免進一步損傷

11、肝腎。 解毒湯號（白芨5g、烏賊骨10、三七1.5g、甘草3g），溫開水沖至50ml，用50ml注射器抽取，通過洗胃管直接注入至胃中。清醒合作者可口服。（二）促進已吸收的毒物排泄1. 大量飲水、靜滴補液。2. 利尿排毒 大多數(shù)毒物由腎臟排泄，因此利尿是排毒的重要方法（1）利尿藥：可用速尿、甘露醇，最好將尿量控制在200-300ml/h,可排出/沖淡毒素、保護腎臟。（2）堿化尿液：促使毒物由尿排出，常用藥物為5%碳酸氫鈉。3.導(dǎo)瀉法 用25%硫酸鎂30-60ml或甘露醇250ml在洗胃后由胃管內(nèi)注入，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制時可用高壓鹽水或溫水灌腸替代。4.血液灌流(HP)、CRRT血液灌流：將患者血

12、液引入裝有吸附劑的灌流器，通過吸附作用，清除血液中的毒素，并將凈化后的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。透析一般在中毒12小時內(nèi)進行效果較好。（三）使用拮抗劑-氟馬西尼 人工合成的BZ受體拮抗劑，與BZ類競爭性拮抗高親和力結(jié)合部位（BZ受體）,而本身單獨用藥無明顯藥理作用。 臨床上用于BZ類過量引起的中樞深度抑制。作用持續(xù)時間3060分鐘，但對巴比妥類和其他中樞抑制藥引起的中毒無效。 注意觀察瞳孔變化洗胃法【目的】1. 清除毒物 清除胃內(nèi)毒物或刺激物，避免毒物吸收。2. 減輕胃黏膜水腫 幽門梗阻病人，飯后常有滯留現(xiàn)象，引起脹悶、惡心嘔吐等不適，通過胃灌洗，將胃內(nèi)潴留食物洗出，以減輕胃粘膜水腫。3

13、. 為某些檢查和手術(shù)做準備 如行胃切除、胃腸吻合等手術(shù)前，洗胃可減少術(shù)中并發(fā)癥，便于手術(shù)操作?！驹u估】 1. 患者的中毒情況，如毒物性質(zhì)、中毒時間、服毒量及中毒途徑；全身情況，如生命體征、意識和瞳孔的變化。2. 患者的心理反應(yīng)及合作程度。3. 患者的口腔、鼻腔黏膜情況，有無義齒等。4. 患者的疾病史，有無禁忌證?！居梦餃蕚洹?洗胃液（常用洗胃溶液包括生理鹽水、溫開水，溫度25-38），污水桶，石蠟油，紗布，治療巾，必要時備壓舌板、開口器?！鞠次阜椒ā恳?口服催吐法二.漏斗胃管洗胃法三.注洗器洗胃法四.自動洗胃機洗胃法二.漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理，將洗胃液灌入胃內(nèi)后，再吸引出來

14、的方法。操作方法1.解釋，協(xié)助病人取坐位或左側(cè)臥位（昏迷者取平臥位，頭偏向一側(cè)）2.頜下鋪橡膠單及中單、置彎盤，量長度3.潤滑胃管前段，插胃管（自口腔插入約5560cm），判斷胃管在胃內(nèi)，膠布固定 -兩種以上方法判斷是否在胃內(nèi)4.將胃管末端與漏斗管連接，置漏斗低于胃部，擠壓橡膠球，吸盡胃內(nèi)容物，舉漏斗高于頭部3050cm，倒入洗胃液300500ml，當漏斗尚余少量溶液時速將漏斗倒置低于胃部位置，讓灌洗液流出。如引流不暢時，可將胃管中段的皮球擠壓吸引（先將皮球末端胃管反折，然后捏皮球，再放開胃管。）反復(fù)多次灌洗，直至洗出液澄清無味為止。5.洗胃完畢，反折胃管末端，用紗布包裹拔出。6.協(xié)助病人漱口

15、，必要時更換衣物，臥床休息。7.清理用物，記錄灌洗液名稱及量，嘔吐液的量、顏色、氣味，病人主訴等。一.口服催吐法適用于清醒合作且服入毒物量少的病人。操作方法1.備齊用物至病人床邊，向其解釋目的及操作方法，取得配合。2.病人取坐位或半坐位，盛水桶置于病人座位前。3.囑病人在短時間內(nèi)自飲大量灌洗液（約500ml)，用壓舌板壓其舌根部引起嘔吐。如此反復(fù)，直至吐出的灌洗液澄清無味為止。4.協(xié)助病人漱口，必要時更換衣物，臥床休息。5.清理用物，記錄灌洗液名稱及量，嘔吐液的量、顏色、氣味，病人主訴等。禁忌催吐：昏迷、內(nèi)服腐蝕性毒物、石油蒸餾物如汽油、煤油等中毒、驚厥、休克、肺水腫、心臟病、妊娠、門脈高壓。

16、催吐液可根據(jù)中毒性質(zhì)選擇，一般選用溫水、生理鹽水、1：10000-15000高錳酸鉀溶液等。三.注洗器洗胃法注洗器洗胃法是用胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，用注洗器沖洗的方法。適用于幽門梗阻、休克、胃擴張的病人以及小兒、胃手術(shù)前的洗胃。用物準備 洗胃液、胃管（根據(jù)年齡選擇不同型號）、50ml注洗器，紗布、石蠟油、污水桶，必要時備張口器、壓舌板。操作方法1.攜物至床旁，解釋，協(xié)助病人取坐位或左側(cè)臥位（昏迷者取平臥位，頭偏向一側(cè)）2.頜下鋪橡膠單及中單、置彎盤，量長度3.潤滑胃管前段，插胃管（發(fā)際到劍突），判斷胃管確實在胃內(nèi)，膠布固定 4.用注洗器抽盡胃內(nèi)容物，再注入洗胃液約200ml,抽出棄去。反復(fù)沖洗，直

17、至洗凈為止。拔管。（余同漏斗胃管洗胃法）四.自動洗胃機洗胃法原理：電動洗胃機是利用電磁泵作為動力源，通過自控電路的控制，使電磁閥自動轉(zhuǎn)換動作，先向胃內(nèi)注入沖洗藥液，然后從胃內(nèi)吸出內(nèi)容物的洗胃過程。用自動洗胃機洗胃能迅速、徹底的清除胃內(nèi)毒物。操作方法1.評估病情，如有心跳驟停先心肺復(fù)蘇。向清醒病人解釋取得配合。2.準備洗胃液（10000-20000ml,有機磷農(nóng)藥中毒50000ml）3.將三根洗胃管分別與洗胃機上的洗胃接口、洗液接口和廢液接口緊密連接，將洗液管浸入洗胃液中，廢液管放入污水桶內(nèi)。4.將病人安置左側(cè)臥位（昏迷者平臥，頭偏向一側(cè)），測量胃管插入深度（發(fā)際到劍突），前端涂石蠟油。如在冬天

18、，可將胃管泡在熱水中片刻使之柔軟，減少粘膜損傷。5.經(jīng)口腔插入胃管，證實在胃內(nèi)后按啟/停鍵，開始洗胃。同時觀察洗出液的性狀、顏色、氣味及出入是否平衡，病人主訴，生命體征變化6.至洗出液澄清無味時停止洗胃，囑病人深呼吸后呼氣，快速輕柔拔出胃管。7.協(xié)助病人漱口，必要時更換衣物，臥床休息。清理用物，記錄灌洗液名稱及量，嘔吐液的量、顏色、氣味，病人主訴等洗胃機及管路的消毒洗胃完畢，將洗胃管、洗液管、廢液管同時放入半桶清水中，按啟/停鍵，清洗機器及管路，20次以上；將三根管子放入1：500含氯消毒劑中，清洗20次以上，消毒管路；將三根管子再放入清水中清洗20次以上，沖凈消毒液；再空轉(zhuǎn)3-5次；最后把三根管子拔下，浸于1：500含氯消毒劑中30分鐘后清水沖凈，晾干備用。清洗消毒-清洗-終末處理【洗胃注意事項】 1. 急性中毒者，應(yīng)先迅速口服催吐法，必要時進行洗胃，以減少毒物吸收。 2. 當不明所服毒物時，可選用溫開水或等滲鹽水洗胃，待毒物性質(zhì)明確后，