小兒神經(jīng)系統(tǒng)課件

1、第八章顱 內(nèi) 感 染第八章顱 內(nèi) 感 染概 述顱內(nèi)感染性疾病妊娠期先天性感染、出生后感染顱內(nèi)感染可累及腦實質(zhì)（腦炎、腦膿腫）腦膜（軟腦膜炎）及室管膜（室管膜炎）致病微生物病毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌及寄生蟲非感染性致病因素化學(xué)刺激/變態(tài)反應(yīng)/毒素類似炎癥反應(yīng)概 述顱內(nèi)感染性疾病概 述先天性感染致病微生物:弓形體屬（Toxoplasma）、 風(fēng)疹病毒（rubella virus）、巨細(xì)胞包涵 體病毒（cytomegalovirus）和單純皰疹 病毒（herpes simplex virus）影像學(xué)上難以鑒別何種病原微生物，故 通稱為TORCH綜合征概 述先天性感染概 述腦部炎癥的特點發(fā)生部位 細(xì)菌及

2、寄生蟲感染（多為血行感染）， 常發(fā)生在皮/髓質(zhì)交界處 單純皰疹病毒性腦炎常累及顳葉內(nèi)側(cè)、 島葉和額葉眶面，可同時累及兩側(cè) 真菌感染常發(fā)生在深部基底節(jié)區(qū) 部分感染為鄰近結(jié)構(gòu)炎癥蔓延所致，如 副鼻竇、眼眶、中耳乳突等部位炎癥概 述腦部炎癥的特點概 述腦部炎癥的特點信號/密度變化 通常T1WI表現(xiàn)為低信號、T2WI為高信號 炎癥出血、壞死、鈣化示相應(yīng)信號變化 病程后期，纖維化、膠原成分等可使其 T2WI信號強度下降 CT上腦部炎癥表現(xiàn)為低密度區(qū)，病變中 新鮮出血、鈣化則為高密度影概 述腦部炎癥的特點概 述腦部炎癥的特點周圍水腫 炎癥灶常伴有血管源性水腫，隨病程 發(fā)展而變，炎癥吸收好轉(zhuǎn)水腫減輕 CT、

3、MRI T2WI 均不能準(zhǔn)確鑒別炎癥 和水腫界限，需增強檢查 增強檢查 顯示腦炎、腦膜炎病變的界限和范圍 區(qū)分炎癥病灶和病灶周圍水腫 脂肪抑制技術(shù)，利于腦膜病變檢出概 述腦部炎癥的特點第一節(jié) 腦炎腦炎是腦組織局部炎癥，又稱局灶性腦炎 通常為細(xì)菌、病毒或真菌感染所致 絕大多數(shù)病毒性腦炎容易累及腦灰質(zhì)為共性 未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，易演變?yōu)槟X膿腫腦炎病理 早期：充血、細(xì)胞毒性水腫、血管周圍炎 癥細(xì)胞浸潤，以及斑點狀出血 晚期：毛細(xì)血管增生、細(xì)胞外水腫增加、纖 維細(xì)胞移行、早期膠原形成，以及 病變中心壞死 第一節(jié) 腦炎腦炎是腦組織局部炎癥，又稱局灶性腦炎影像學(xué)表現(xiàn)CT病灶及水腫均為低密度，可有占位效應(yīng)，

4、病灶內(nèi)新鮮出血為高密度影晚期出現(xiàn)腦軟化、萎縮或伴有鈣化MRI早期或病灶較小，T1WI信號變化不明顯， T2WI較易顯示，F(xiàn)LAIRT2WI顯示更佳；異常信號的出現(xiàn)主要是水腫所致早期病變多位于皮層或皮/髓交界區(qū)；腦干炎癥多見于腦橋，常伴腦干腫脹影像學(xué)表現(xiàn)CT影像學(xué)表現(xiàn)MRI較晚或范圍較大腦炎，T1WI易見低信號、T2WI為高信號，占位效應(yīng)常較明顯膿毒性栓子可致多發(fā)局灶性腦炎或多灶性微膿腫形成近腦表面的微膿腫，常致鄰近硬膜下限局性積液，T2WI為條形高信號影CT/MRI增強掃描可見灶性、線性或腦回狀強化影像學(xué)表現(xiàn)MRI第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV）性腦炎HSV感染是病毒性腦炎中最常見的一種，任

5、何年齡均可發(fā)病，以兒童多見成人和較大兒童發(fā)病多為HSV-型腦炎，好發(fā)于邊緣系統(tǒng)；胎兒和新生兒則以HSV-型感染居多，常造成廣泛腦組織受累生殖器皰疹病毒經(jīng)母體血行胎盤途徑傳播給胎兒，以通過產(chǎn)道時受到感染的機會最多腦部病變在雙側(cè)，通常非對稱性分布第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV）性腦炎第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV-）性腦炎本病病變組織內(nèi)存在壞死性血管炎，引起明顯水腫、出血和壞死，同時導(dǎo)致腦膜炎可廣泛分布于腦部，邊緣系統(tǒng)受累為主，常首先侵犯顳葉前內(nèi)側(cè)（或全部）、島葉及扣帶回，部分病例向額葉眶面及枕葉發(fā)展；亦可累及腦干和顱神經(jīng)（易受累）通常一側(cè)顳葉首先發(fā)病，對側(cè)顳葉隨后受累，但較輕，視為本病發(fā)病特

6、點第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV-）性腦炎第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV-）性腦炎MRI是本病首選檢查方法本病始于顳葉，向內(nèi)側(cè)擴展至豆?fàn)詈诉吘壨蝗恢兄?，與后者形成非常清楚界限，一般不累及殼核，此為本病特征性表現(xiàn)早期，T1WI示顳葉底面、內(nèi)側(cè)面皮層腦回腫脹、信號減低，T2WI為高信號；有時島葉和扣帶回亦見高信號病變遷延（病后12 周）異常信號更明顯第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV-）性腦炎第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV-）性腦炎50%80%病例顯示水腫和占位效應(yīng)， 一般可持續(xù)數(shù)周時間或更長病變區(qū)出血并不少見，多見于病變晚期，通常為小灶狀或線樣，CT/MRI 平掃可見CT/MRI 增強檢查所

7、見變化不定：早期強化不明顯；爾后可呈明顯彌漫性或腦回樣強化；或病程中始終未出現(xiàn)強化；腦池（側(cè)裂池/四疊體池為主）強化提示腦膜受累病灶逐漸發(fā)生軟化、鈣化，局部腦萎縮第一節(jié) 腦炎單純皰疹病毒（HSV-）性腦炎第二節(jié) 顱內(nèi)化膿性感染 感染途徑 耳源性:占60%70% , 膽脂瘤型中耳炎、中 耳乳突炎等顱內(nèi)蔓延, 多位于顳葉和小腦 血源性:占25% , 多見于大腦中動脈分布區(qū) 額、頂葉皮髓交界處,可多發(fā) 鼻源性（額竇炎額葉前部和眶面）、創(chuàng)傷性 （傷道或異物附近）和隱源性（起源不明）一、化膿性腦炎和腦膿腫第二節(jié) 顱內(nèi)化膿性感染 感染途徑一、化膿性腦炎和腦膿腫病理急性化膿性腦炎階段，歷時714天化膿（歷時

8、714天）和膿腫壁形成階段（歷時34周、可短至1214天）多腔膿腫，此系子膿腫形成或化膿區(qū) 多中心壞死、膿腔又未完全融合診斷:在化膿和膿腫壁形成階段，影 像學(xué)檢查可明確診斷一、化膿性腦炎和腦膿腫病理一、化膿性腦炎和腦膿腫影像學(xué)表現(xiàn)非增強檢查（平掃）NECT 化膿性腦炎 皮髓交界區(qū)低密度或混雜密度(壞死、 出血)病灶，形態(tài)不整、邊界模糊 灶周水腫明顯，可有(明顯)占位效應(yīng) 化膿和膿腫壁形成 膿腔為邊界清楚的低密度區(qū) 膿腫壁(50%)為等/略高密度環(huán)，可不完整影像學(xué)表現(xiàn)非增強檢查（平掃）累及腦實質(zhì)，化膿性腦炎或腦膿腫T2WI病灶、水腫均為高信號，前者信號粟粒病變少見，見于兒童結(jié)核性腦膜炎腦底池鈣化

9、合并交通性腦積水多腔膿腫，此系子膿腫形成或化膿區(qū)島葉和額葉眶面，可同時累及兩側(cè)許多結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核球，中心為干酪樣壞死區(qū)晚期囊壁進(jìn)一步皺縮增厚、周圍肉芽腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病/病理過程分期細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲寄生于人腦致病，幼蟲進(jìn)入腦內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，并形成包蟲囊CT/MRI：病灶環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強化，或影像學(xué)表現(xiàn)非增強檢查（平掃）MRI 化膿性腦炎：T1WI炎性病灶為低信號區(qū), T2WI病灶、水腫均為高信號，前者信號 略低；其他所見同CT 化膿和膿腫壁形成 T1WI膿液與水腫均為低信號，膿腫壁為 等 稍高信號環(huán)影；膿液亦可為等信號 T2WI膿液為明顯高信號，膿腫壁則為稍 低等信號累及腦實質(zhì)，化膿性腦炎或腦膿

10、腫影像學(xué)表現(xiàn)非增強檢查（平掃）CT/MRI增強檢查化膿性腦炎：斑片狀或腦回狀強化典型膿腫：外圍、完整環(huán)狀強化、環(huán)影厚度（較）均一，或內(nèi)側(cè)緣較外側(cè)緣薄多腔膿腫：多個相連的環(huán)狀強化較小膿腫：可為結(jié)節(jié)狀強化開放骨折、術(shù)后感染：膿腫壁可以厚而不規(guī)則影像學(xué)表現(xiàn)CT/MRI增強檢查影像學(xué)表現(xiàn)耳源性腦膿腫NECTCECT耳源性腦膿腫NECTCECT腦膿腫NECT T1WI T2 WI T1WI-Gd腦膿腫NECT T1WI 腦膿腫與星形細(xì)胞瘤鑒別（CECT）腦膿腫與星形細(xì)胞瘤鑒別（CECT）常見并發(fā)癥子膿腫形成、腦室炎、脈絡(luò)膜炎、軟腦膜炎直接侵入顱內(nèi)的腦膿腫，常合并存在硬膜外或硬膜下膿腫還可并發(fā)靜脈竇炎或靜

11、脈竇周圍炎二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥常見并發(fā)癥二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥硬膜外膿腫可能有顱骨骨髓炎、頭皮軟組織腫塊膿腫為內(nèi)板下方梭形影，邊界清或模糊，占位效應(yīng)；T1/T2WI硬膜均為弧形低信號水（CSF）樣密度/信號或略高于水，與蛋白含量相關(guān)；產(chǎn)氣菌感染可有氣-液平面CT/MRI，硬膜顯著強化、內(nèi)凸，中線區(qū)硬膜外膿腫致上矢狀竇下移(冠狀)二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥硬膜外膿腫二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥硬膜下膿腫內(nèi)板下方新月形（偶為長梭形）異常密度/信號區(qū)，接近或略高于CSF，水腫和占位效應(yīng)可顯著范圍廣，跨越顱縫或覆蓋大腦半球表面，可向腦裂尤其外側(cè)裂延伸半球內(nèi)側(cè)面硬膜下膿腫-縱裂積膿，多呈

12、梭形；冠狀面成像可顯示腦底部硬膜下膿腫二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥硬膜下膿腫二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥硬膜下膿腫CT/MRI增強掃描，顯示邊界清楚、厚度均勻的細(xì)強化帶，位于硬膜下膿腫和腦表面之間，此系軟腦膜表面肉芽組織形成、強化，以及腦皮質(zhì)感染所致MRI增強掃描，可顯示皮層靜脈和（或）靜脈竇血栓，急性、亞急性出血性梗死伴發(fā)靜脈栓塞和腦炎時，膿腫處腦表面腦回狀強化，膿腫內(nèi)緣強化帶不規(guī)則二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥硬膜下膿腫二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥 化膿性腦膜炎是軟腦膜的化膿性 炎性病變 累及腦實質(zhì)，化膿性腦炎或腦膿腫 常合并蛛網(wǎng)膜下隙積膿、可引起交 通性或阻塞性腦積水三、化膿性腦膜炎 化膿

13、性腦膜炎是軟腦膜的化膿性三、化膿性腦膜炎影像學(xué)診斷要點 腦溝池變窄、顯示不清：滲出膿液沉積填塞 腦水腫：局部或廣泛性腦實質(zhì)炎癥所致，CECT 可顯示細(xì)帶狀或腦回狀強化；腦室對稱性縮小 腦膜強化、增厚：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜炎性增厚 交通阻塞性腦積水：后期蛛網(wǎng)膜下隙粘連所致 腦梗死：血管炎致腦動脈閉塞 硬膜下和硬膜外積膿影像學(xué)診斷要點 腦溝池變窄、顯示不清：滲出膿液沉積填塞第三節(jié) 顱內(nèi)結(jié)核性感染發(fā)病機制顱內(nèi)結(jié)核多見于兒童和青年，繼發(fā)于肺或 其他部位器官結(jié)核, 血行播散至顱內(nèi)發(fā)病病變類型結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常與結(jié)核性腦炎并存（稱結(jié)核性腦膜腦炎）,孤立存在者罕見結(jié)核性腦膿腫結(jié)核球（

14、相對少見）第三節(jié) 顱內(nèi)結(jié)核性感染發(fā)病機制第三節(jié) 顱內(nèi)結(jié)核性感染病理結(jié)核桿菌感染CNS，可引起一種肉芽腫性炎癥反應(yīng)，侵及腦膜和（或）腦實質(zhì)結(jié)核是一個小的上皮細(xì)胞核、圍以淋巴細(xì)胞，13mm大小結(jié)核桿菌感染在腦內(nèi)形成的慢性肉芽腫 稱結(jié)核球，是顱內(nèi)最常見的肉芽腫病變第三節(jié) 顱內(nèi)結(jié)核性感染病理第三節(jié) 顱內(nèi)結(jié)核性感染病理局灶性結(jié)核性腦炎、結(jié)核球、結(jié)核性腦 膿腫，三個相關(guān)的病理過程局灶性結(jié)核性腦炎含有數(shù)個小的結(jié)核許多結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核球，中心為干酪樣壞死區(qū)僅極少數(shù)結(jié)核球進(jìn)展厚壁結(jié)核性腦膿腫結(jié)核性肉芽腫壞死、液化結(jié)核性腦膿腫第三節(jié) 顱內(nèi)結(jié)核性感染病理一、結(jié)核性腦膜炎病理結(jié)核性炎癥主要累及腦底部，引起軟腦膜和蛛網(wǎng)膜廣

15、泛性非化膿性炎癥、增厚腦膜廣泛性結(jié)核結(jié)節(jié)形成、灰黃色膠凍樣滲出液(聚積腦底池)、干酪樣壞死、動脈內(nèi)膜炎、血管周圍腦實質(zhì)炎等動脈內(nèi)膜炎腦缺血梗死軟化CSF循環(huán)和(或)吸收障礙交通性腦積水危及第腦室中、側(cè)孔阻塞性腦積水一、結(jié)核性腦膜炎病理 蛛網(wǎng)膜下隙（鞍上池、側(cè)裂池）模糊， 密度/信號明顯升高 受累腦池可明顯不規(guī)則強化（腦膜強化）、 似SAH的NECT表現(xiàn) SAS內(nèi)可雜有結(jié)節(jié)/小環(huán)形強化（肉芽腫） 腦軟化灶、鞍上池區(qū)散在小斑點狀鈣化 交通性或阻塞性腦積水 一、結(jié)核性腦膜炎影像學(xué)表現(xiàn) 蛛網(wǎng)膜下隙（鞍上池、側(cè)裂池）模糊，一、結(jié)核性腦膜炎影像結(jié)核性腦膜炎（同一病人)NECTCECT結(jié)核性腦膜炎NECTC

16、ECT慢性結(jié)核性腦膜炎腦底池鈣化合并交通性腦積水NECT慢性結(jié)核性腦膜炎NECT二、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫病理兩者是局限性結(jié)核性腦炎引起的慢 性肉芽腫性病變發(fā)展中國家,兩者占顱內(nèi)腫塊性病變 的30%左右結(jié)核灶周圍常環(huán)繞血管源性水腫,其程度較化膿性腦膿腫周圍水腫輕 二、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫病理二、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫結(jié)核球病理通常單發(fā)單房、一般直徑1cm 膿腔內(nèi)壁不光整、形態(tài)不規(guī)則，膿腫 壁缺乏巨細(xì)胞上皮樣反應(yīng)中心干酪樣壞死，半液態(tài)膿汁中含有 大量結(jié)核分枝桿菌膜，偶爾中心高信號伴低信號環(huán)影二、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫結(jié)核 結(jié)核球/CT 單發(fā)、多發(fā)低密度或等密度結(jié)節(jié)，可見 鈣化，呈斑片或環(huán)狀；伴輕度腦水

17、腫 廣泛血行播散在腦內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)， NECT因等密度而不顯示，CECT示多個 小類圓形強化結(jié)節(jié)，偶爾結(jié)節(jié)中心見低 密度區(qū)，結(jié)節(jié)周圍水腫較少見影像學(xué)表現(xiàn) 結(jié)核球/CT影像學(xué)表現(xiàn) 結(jié)核球/MRI 早期：通常T1WI等、T2WI低信號(較 多纖維化膠質(zhì)增生炎性細(xì)胞浸潤)，或 T2WI等或稍高信號，但信號多不均勻 成熟期：T2WI中心低信號伴等信號包 膜，偶爾中心高信號伴低信號環(huán)影 CT/MRI：病灶環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強化，或 不規(guī)則、不均勻強化，極少數(shù)不強化影像學(xué)表現(xiàn) 結(jié)核球/MRI影像學(xué)表現(xiàn) 結(jié)核性腦膿腫 CT示膿腔低密度，膿腫壁等稍高 密度 MRI示膿腔長T1、T2信號，膿腫壁 T1等、 T2（

18、高信號區(qū)外圍）低信號環(huán) CT/MRI增強：膿腫壁可明顯強化, 不 規(guī)則、厚薄不均的環(huán)狀或多環(huán)狀強化影像學(xué)表現(xiàn) 結(jié)核性腦膿腫影像學(xué)表現(xiàn)小腦結(jié)核球（不同病人）NECTCECTCECT小腦結(jié)核球NECTCECTCECT小腦結(jié)核球T1WIT2WIGd-DTPA小腦結(jié)核球T1WIT2WIGd-DTPA結(jié)核性肉芽腫NECT CECT（同一病人)結(jié)核性肉芽腫（同一病人)第五節(jié) 顱內(nèi)寄生蟲病腦囊尾蚴囊腫含透明液體和頭節(jié)腦實質(zhì)型：多見于大腦皮質(zhì)深部、基底節(jié)區(qū)，多為圓形、直徑45mm 腦膜型：多寄生于SAS腦底池，透明小泡狀 或葡萄狀，可引起慢性蛛網(wǎng)膜炎和粘連腦室型：多位于第和側(cè)腦室、直徑13cm一、腦豬囊尾蚴病

19、第五節(jié) 顱內(nèi)寄生蟲病腦囊尾蚴囊腫含透明液體和頭節(jié)一、腦豬囊 腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病/病理過程分期囊泡期：囊尾蚴囊腫（活囊蟲）偶見頭節(jié)，不伴水腫、亦無強化蛻變死亡期/膠樣囊泡期 早期頭節(jié)消失囊液混濁囊壁皺縮增厚 囊蟲代謝產(chǎn)物破壞血-腦屏障腦組織 （強烈）變態(tài)反應(yīng)性炎癥及腦水腫 2/3病例呈環(huán)狀強化一、腦豬囊尾蚴病 腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病/病理過程分期一、腦豬囊尾蚴病 腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病/病理過程分期蛻變死亡期/肉芽腫結(jié)節(jié)期 晚期囊壁進(jìn)一步皺縮增厚、周圍肉芽 腫形成，頭節(jié)可鈣化 水腫尚未消退 結(jié)節(jié)狀或小環(huán)狀強化結(jié)節(jié)鈣化期：囊蟲鈣化，無水腫、無強化一、腦豬囊尾蚴病 腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病/病理過程分期一、腦豬囊

20、尾蚴病影像學(xué)表現(xiàn)腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病腦炎期：大量囊尾蚴幼蟲變態(tài)反應(yīng)性炎癥囊泡期 多發(fā)小囊狀/環(huán)形影，囊液為CSF樣密度/ 信號,點（頭節(jié)）-環(huán)狀影為其典型表現(xiàn) 單發(fā)類圓或略分葉較大囊泡、界限清楚 此期病變不伴或輕微水腫，多數(shù)無強化， 少數(shù)可呈結(jié)節(jié)狀、小環(huán)狀或環(huán)狀強化影像學(xué)表現(xiàn)腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病影像學(xué)表現(xiàn)腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病蛻變死亡期 早期2/3病灶環(huán)狀或點/環(huán)狀強化，水腫明顯 囊蟲死亡、頭節(jié)消失，囊腫膨脹形成單發(fā)大 囊(7cm)、無水腫、無強化或環(huán)狀強化 晚期可呈結(jié)節(jié)狀或小環(huán)狀強化，周圍仍有水 腫環(huán)繞；NECT可示多發(fā)不規(guī)則低密度灶結(jié)節(jié)鈣化期:囊蟲鈣化，不再有水腫和強化影像學(xué)表現(xiàn)腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病影像學(xué)表現(xiàn)腦室型豬囊尾蚴病腦室擴大，腦室囊蟲可致阻塞性腦積水若囊蟲較小，T1WI囊液信號稍高于CSF，可顯示頭節(jié)，囊壁為厚度均勻的細(xì)環(huán)狀影；T2WI顯示不清腦膜型豬囊尾蚴病交通性腦積水致腦室對稱性擴大腦池內(nèi)單多發(fā)囊狀影，與腦室內(nèi)者相似影像學(xué)表現(xiàn)腦室型豬囊尾蚴病腦實質(zhì)型腦豬囊尾蚴病CECTT1WI腦實質(zhì)型腦豬囊尾蚴病CECTT1WI腦實質(zhì)型腦豬囊尾蚴?。ㄍ耙徊∪? T2WIT1WI-Gd腦實質(zhì)型腦豬囊尾蚴病T2WIT1WI