宮腔粘連臨床診療和指南課件

1、Part 1Part 2Part 3Part 4Part 5診斷定義分類治療預(yù)防主要內(nèi)容Part 1Part 2Part 3Part 4Part 5定 義Part 1宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA) 是婦科常見、對(duì)生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。1948 年，Asherman 詳細(xì)描述了 29 例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例，并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”，又稱為Asherman綜合征（Asherman syndrome）?！癆sherman綜合征”和IUA通?？梢曰Q使用

2、，盡管“綜合征”一般需要存在相關(guān)的體征和癥狀（如疼痛，月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)和不孕等）。 定 義Part 1宮腔粘連(intrauterine adh病因病機(jī)： IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等，均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成。神經(jīng)反射學(xué)說其他與發(fā)病相關(guān)的因素認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀；同時(shí)，還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素的反應(yīng)。（1）ER表達(dá)異常；（2

3、）子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常；（3）宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng)；（4）信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常；（5）其他，如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附；其修復(fù)過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)短暫重疊的時(shí)期；由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生，其功能受損，最終形成瘢痕。病因病機(jī)： IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)IUA的診斷診斷指南Guidelines for Diagnosis of Intrauterine Adhesions宮腔鏡HSG和SHG核磁共振宮腔鏡檢查是診斷IUA最準(zhǔn)確的方法，應(yīng)該在條件允許的情況下首選。 B級(jí)如果沒

4、有宮腔鏡檢查，子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography,HSG）和宮腔聲學(xué)造影（Sonohysterography,SHG）是合理的選擇。 B級(jí)除臨床研究外，不應(yīng)將磁共振成像用于診斷IUA。 C級(jí) A級(jí)：有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持；B級(jí)：有限的或不連貫的證據(jù)支持；C級(jí)：主要根據(jù)專家共識(shí)。 推薦等級(jí)：IUA的診斷診斷指南Guidelines for DiagnIUA診斷技術(shù)： 宮腔鏡檢查宮腔鏡已被確立為診斷IUA的標(biāo)準(zhǔn)。與放射學(xué)檢查相比，宮腔鏡檢查可以更準(zhǔn)確地確定子宮內(nèi)膜粘連的存在、范圍、形態(tài)特征以及子宮內(nèi)膜的質(zhì)量。 它提供了一個(gè)實(shí)時(shí)的腔體視圖，能夠精確描述IUA的位置和程度、

5、分類，并能同時(shí)進(jìn)行治療。 IUA診斷技術(shù)： 宮腔鏡檢查宮腔鏡已被確立為診斷IUA的標(biāo)IUA診斷技術(shù)：子宮輸卵管造影，HSG與宮腔鏡在對(duì)IUA的診斷上相比，使用造影劑的子宮輸卵管造影（HSG），敏感性為7581，特異性為80，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50。 高假陽(yáng)性率（高達(dá)39）限制了它的使用，并且其沒有檢測(cè)到子宮內(nèi)膜纖維化或IUA的性質(zhì)和程度，因此其使用應(yīng)限于篩查試驗(yàn)。IUA診斷技術(shù)：子宮輸卵管造影，HSG與宮腔鏡在對(duì)IUA的診IUA診斷技術(shù)：宮腔聲學(xué)造影，SHGSonohysterography（SHG;也稱為生理鹽水輸注超聲SIS或凝膠輸注超聲檢查GIS）與HSG一樣有效，據(jù)報(bào)道與宮腔鏡相比，敏感性為

6、75，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值43。與標(biāo)準(zhǔn)宮腔鏡相比，三維SHG具有87的高特異性，但靈敏度低于70。IUA診斷技術(shù)：宮腔聲學(xué)造影，SHGSonohysterogIUA診斷技術(shù)：超聲檢查核磁共振超聲檢查簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比，其對(duì)無積血形成的周邊型粘連診斷的敏感度僅為52% 。經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。能量多普勒超聲可能在Asherman綜合征女性的初始評(píng)估和預(yù)后中起作用。可分層評(píng)估子宮頸粘連時(shí)的宮腔上部情況，粘連部位在T 2 加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)。但由于其價(jià)格昂貴，應(yīng)用于IUA診斷的報(bào)道甚少，尚不能評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

7、IUA診斷技術(shù)：超聲檢查核磁共振超聲檢查簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、可多次IUA分類分級(jí)我國(guó)的IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)描述評(píng)分(分)粘連范圍1/311/32/322/34粘連性質(zhì)膜性1纖維性2肌性4輸卵管開口狀態(tài)單側(cè)開口不可見1雙側(cè)開口不可見2桶狀宮腔，雙側(cè)宮角消失4子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）7 mm146 mm2月經(jīng)狀態(tài)3 mm經(jīng)量1/2 平時(shí)量41點(diǎn)滴狀2閉經(jīng)4既往妊娠史自然流產(chǎn)1 次1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)2不孕4既往刮宮史人工流產(chǎn)1早孕期清宮2中晚孕期清宮4輕度：總分0-8 分；中度：總分9-18 分；重度：總分19-28 分我國(guó)參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）提出的評(píng)分量表，結(jié)

8、合IUA治療效果及影響因素，同時(shí)，納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo)，提出中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（推薦等級(jí)C）IUA分類分級(jí)我國(guó)的IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)描述評(píng)IUA分類分級(jí)不同資料對(duì)IUA的分類重度IUA 嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必要性。由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一，缺乏可比性。目前尚無任何一 種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國(guó)際范圍內(nèi)的采納，反映出每種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷。不同來源的資料對(duì)宮腔粘連的分類IUA分類分級(jí)不同資料對(duì)IUA的分類重度IUA 嚴(yán)重影響患者IUA治療1. 期待治療2. 宮頸擴(kuò)張4. 宮腔鏡3. 刮宮

9、術(shù)6. 非宮腔鏡技術(shù)5. 其他宮腔鏡技術(shù)由于宮腔粘連并不威脅生命，因此只有在患者出現(xiàn)疼痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)或者月經(jīng)不規(guī)則（包括閉經(jīng)）等癥狀才進(jìn)行治療。各種治療的目的就是恢復(fù)宮腔的正常容積，重建宮腔和宮頸管的正常形態(tài)，促進(jìn)宮頸管、宮腔和輸卵管之間的溝通。從而確保正常月經(jīng)和精子流動(dòng)及輸卵管著床。IUA治療1. 期待治療2. 宮頸擴(kuò)張4. 宮腔鏡3. 刮宮IUA治療 期待治療目前有限的支持期待治療的研究發(fā)表在 1982 年，數(shù)據(jù)表明會(huì)有多達(dá) 78% 的宮腔粘連患者能在 7 年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，有 45.5% 的患者能在 7 年內(nèi)懷孕。 刮宮術(shù)刮宮術(shù)是宮腔鏡出現(xiàn)之前最常用的治療手段，有報(bào)道顯示有大約 84%

10、的病人能重新恢復(fù)正常月經(jīng)。但宮腔鏡出現(xiàn)之后，因其存在進(jìn)一步損傷內(nèi)膜的可能，刮宮術(shù)就不再是診斷治療宮腔粘連的最佳手段了。 宮頸擴(kuò)張宮腔以及內(nèi)膜沒有損傷的宮頸狹窄可以通過超聲引導(dǎo)（或者沒有超聲引導(dǎo)）下宮頸擴(kuò)張進(jìn)行治療。目前所有的關(guān)于宮頸擴(kuò)張的可靠數(shù)據(jù)都是宮腔鏡出現(xiàn)之前的數(shù)據(jù)，并且有盲探造成子宮破裂的報(bào)道。因此，目前這項(xiàng)技術(shù)的使用十分局限。010203IUA治療 期待治療目前有限的支持期待治療的研究發(fā)表在 19IUA治療宮腔鏡 宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài)，避免手術(shù)操作的盲目性，減小損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果及手術(shù)安全性。 宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcer

11、vical resection of adhesion, TCRA）的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。04 有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內(nèi)膜的面積（取決于粘連的范圍、程度，即粘連分級(jí)評(píng)分）直接影響手術(shù)效果。IUA治療宮腔鏡 宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部TCRA能量器械的選擇機(jī)械分離法能量介入分離法優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。VS優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，止血效果確切，是中、重度IUA治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。對(duì)于肌性周邊型粘連的分離，不僅操

12、作困難，并且不易創(chuàng)面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周圍的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞，甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜，進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量；重度IUA時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出，增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)。TCRA能量器械的選擇機(jī)械分離法能量介入分離法優(yōu)點(diǎn)是可以避免IUA治療其他宮腔鏡技術(shù)當(dāng)無法使用經(jīng)典的宮腔鏡技術(shù)或者使用宮腔鏡技術(shù)并不安全的時(shí)候，可以結(jié)合使用一些其他的宮腔鏡技術(shù)。如當(dāng)宮腔粘連十分嚴(yán)重的時(shí)候，可以使用 Collins 電刀來擴(kuò)大子宮腔。宮腔鏡引導(dǎo)下使用 Tuohy 針在透視引導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)重宮腔粘連鈍性分解，但其技

13、術(shù)昂貴，并且會(huì)使患者暴露于電離輻射之下。腹腔超聲可用來引導(dǎo)宮腔鏡下宮腔粘連松解，除了起到輔助引導(dǎo)作用，還能同時(shí)檢查盆腔其他器官。在腹腔鏡引導(dǎo)下使用宮腔鏡進(jìn)行松解。但由于數(shù)據(jù)有限，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此并不推薦使用。非宮腔鏡技術(shù)開腹手術(shù)、子宮切開術(shù)等因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)在已極少使用，僅適用于其他技術(shù)不實(shí)際或者其他可能的嚴(yán)重情況。0506IUA治療其他宮腔鏡技術(shù)當(dāng)無法使用經(jīng)典的宮腔鏡技術(shù)或者使用宮IUA治療指南推薦Guidelines for the Surgical Management of Intrauterine Adhesions手術(shù)治療IUA的指南推薦IUA治療指南推薦Guideli

14、nes for the SuIUA預(yù)防措施123預(yù)防措施4宮內(nèi)節(jié)育器的放置宮腔支撐球囊的應(yīng)用生物膠類材料的應(yīng)用促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)IUA預(yù)防措施123預(yù)防措施4宮內(nèi)節(jié)育器的放置宮腔支撐球囊的IUA預(yù)防支持IUD的觀點(diǎn)IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，減少再粘連形成。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用IUD可使IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%和28.0%（證據(jù)等級(jí)）；中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到35% （證據(jù)等級(jí)）。反對(duì)IUD的觀點(diǎn)放置的IUD是宮腔異物，不僅可能引起過度的炎癥反應(yīng)，還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)c）。1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，

15、放置IUD的患者總體妊娠率僅22.5%，并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高（證據(jù)等級(jí)a）。使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊IUA預(yù)防支持IUD的觀點(diǎn)IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼IUA預(yù)防優(yōu)點(diǎn)不足支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附，同時(shí)，可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液，減少感染機(jī)會(huì)，進(jìn)而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn)，TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到 81.4%95.0% ；并且與放置IUD相比，宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評(píng)分，減少再粘連形成 。目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜，很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果，仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊；另外，若對(duì)球囊內(nèi)注液或注氣

16、量掌握不當(dāng)，還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過高，過度壓迫子宮內(nèi)膜，造成內(nèi)膜缺血壞死，影響內(nèi)膜再生修復(fù)；并且，由于球囊放置的原因還將增加住院時(shí)間等。VS宮腔支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成（推薦等級(jí)B）。推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成，通常球囊內(nèi)注液或注氣量5 ml，留置時(shí)間57 d（推薦等級(jí)C）。IUA預(yù)防優(yōu)點(diǎn)不足支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌IUA預(yù)防 生物膠類材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用，但其對(duì)妊娠率的影響尚不清楚（推薦級(jí)別B）。 臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等，一方面，通過抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集，減少創(chuàng)面滲出，達(dá)到

17、局部止血作用；另一方面，能夠抑制成纖維細(xì)胞生成，減少膠原纖維的增生，減少瘢痕形成。多數(shù)臨床研究報(bào)道，生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后，對(duì)于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用 （證據(jù)等級(jí)b）。但是薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時(shí)，卻認(rèn)為納入的相關(guān)研究的證據(jù)級(jí)別較低，有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究的證實(shí)。生物膠類材料的作用及療效：IUA預(yù)防 生物膠類材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用，但I(xiàn)UA預(yù)防：雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生，有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA分離手術(shù)后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成，降低復(fù)發(fā)概率。新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù)，尚不足以

18、說明其使用價(jià)值。藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(shí)。干細(xì)胞治療有可能為治療IUA提供有效的輔助途徑;然而，目前證據(jù)是非常有限的。雌激素羊膜干細(xì)胞其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)IUA預(yù)防：雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于藥物和IUA預(yù)防雌激素的應(yīng)用臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇24 mg/d或等效激素，可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施（推薦等級(jí)C）。方案選擇劑量與時(shí)限治療效果專家觀點(diǎn)或推薦給藥途徑（1）雌-孕激素序貫療法：雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素，目前多數(shù)研究?jī)A向于此種治療方案 。（2）單用雌激素療法：小劑量雌激素連

19、續(xù)用藥，不加用孕激素 。激素治療時(shí)限通常為23個(gè)周期。目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素，連續(xù)使用21 d，后710 d加用孕激素周期用藥；AAGL指南推薦，IUA手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2.5 mg/d（相當(dāng)于戊酸雌二醇8 mg/d）23個(gè)周期用于預(yù)防再粘連形成 。激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。目前對(duì)于雌激素的治療效果整體是樂觀的，但是，相關(guān)研究對(duì)其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。IUA預(yù)防雌激素的應(yīng)用臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的IUA預(yù)防指南推薦Guidelines for Secondary Prevention of Intrauterine Adhesions宮腔粘連的二級(jí)預(yù)防指南推薦IUA預(yù)防指南推薦Guidelines for Second術(shù)后隨訪目前，對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí)，AAGL推薦，術(shù)后23個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估 ，也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期，月經(jīng)量的評(píng)估參考月經(jīng)