胰腺炎的治療指南分析課件

1、胰腺炎的治療指南分析胰腺炎的治療指南分析胰腺炎的治療指南分析胰腺的解剖示意圖1胰十二指腸上A胰十二指腸下A脾動脈腸系膜上動脈胰腺炎的治療指南分析胰腺炎的治療指南分析胰腺炎的治療指南分析胰腺的解剖示意圖1胰十二指腸上A胰十二指腸下A脾動脈腸系膜上動脈胰腺的解剖示意圖1胰十二指腸上A胰十二指腸下A脾動脈腸系膜上膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾有關急性胰腺炎的術語和定義 輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分 3，或AP

2、ACHE-評分 30 kg/m2有一定危險性，40 kg/m2危險性更高 胸部：有無胸腔積液 增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良 APACHE評分：是否8 是否存在器官衰竭 嚴重度評估 即刻評估 24小時評估 臨床評估 Glasgow評分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭 24小時評估 臨床評估 48小時評估 臨床評估 Glasgow評分 CRP 有否器官衰竭 48小時評估 臨床評估 急性胰腺炎處理原則 目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為： 早期，采取以器官功能維護為中心的非 手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術 治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術治療，急性胰腺炎處理原則 目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一

3、策略概括為：發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防胸片；中心靜脈壓測定動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。胸片；補液 （液體復蘇） 補液量包括

4、基礎需要量和流入組織間隙的液體量 應注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素 補液 （液體復蘇） 補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 。鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療，不做標準。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用

5、 8肽（善寧）0.1mgivst25ug50ug/h 維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+250ug500g/h 維持靜注抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。 胰腺炎的治療指南分析課件血管活性物質(zhì)的應用 由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等 血管活性物質(zhì)的應用 由于微循環(huán)障

6、礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性抗生素應用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素?？股貞脤τ谳p癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素抗生素應用早期、合理、易透過血胰屏障、 G-原則一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：青霉素類抗生素應用抗生素應用要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾

7、酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時根據(jù)藥敏結果，療程為7 14 d，特殊情況下可延長應用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)?？股貞靡⒁庖韧馄鞴倮^發(fā)細菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸

8、一般而言，SAP患者需要的熱量為8 000 10 000 kJ/d，50% 60%來自糖，15% 20%來自蛋白，20% 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質(zhì)的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100 ml/h。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。一般而言，SAP患者需要的熱量為8 000 10 000預防和治療腸道衰竭 對

9、于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。 預防和治療腸道衰竭 對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便中醫(yī)中藥 單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。 中醫(yī)中藥 單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標，和/或有膽

10、管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術 EST。 急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位，對 手術治療 20 0 2年國際胰腺病學聯(lián)合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學指導建議。指導建議共11條,10條是B級,1條A級。(1)輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級) (2 )對CT證實的壞死性胰腺炎應用預防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A級) (3)對有感染表現(xiàn)的病人作細針穿刺加細菌學檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級) (4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術治療及放射介入

11、引流的指征(B級) 手術治療 (5 )無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)的病人應采用保守療法,僅對一些特殊病例行手術治療(B級) (6 )除非有特定指征,在發(fā)病后14天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術（7）手術和其他干預手段應盡量有利于臟器的保護，包括壞死組織的清除于術后持續(xù)腹膜后引流相結合，充分清除壞死組織和滲液（B級）（8）為預防膽源性胰腺炎復發(fā)應行膽囊切除術（B級）(5 )無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)的病人應采用保守療法,（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復就立即行膽囊切除術(B級)（10）重型胰腺炎應在炎癥控制良好、病人恢復后在行膽囊切除術(B級)（11）對不宜手術切除膽囊的膽源性胰腺炎

12、病人可以行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開預防復發(fā)，但理論上，這有導致壞死組織感染的危險（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復就立即行膽囊切除術(B級)并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時應使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部分

13、會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術引流。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時應使用肝素。急性胰腺炎臨床處理流程圖 急性胰腺炎臨床處理流程圖 南京軍區(qū)總院SAP治療探索南京軍區(qū)總院SAP治療探索1 液體復蘇補償丟失液體量每日生理需要量高熱，禁食，其他失血，術中補液量的代謝滲出，引流1 液體復蘇補償丟失液體量每日生理需要量失血，術中補液量的代2 持續(xù)大量血液濾過治療SAP 對控制炎癥反應，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)，預防MODS起重要作用3 胰周持續(xù)負壓沖洗引流方法4 胰周膿腫治療（CT引導，經(jīng)皮穿刺，手術治療 ）5 腸內(nèi)營養(yǎng)；強調(diào)早期，經(jīng)鼻胃腸管（空腸喂養(yǎng)管）減少胰液分泌，降低炎癥反應，降低胰周感染率，減少TPN時間。2 持續(xù)大量血液濾過治療SAP6 鼻膽管引流。早期放置，緩解病情。膽管梗阻病人避免了早期手術。7 適當?shù)氖中g時機。有感染癥狀及體征的感染性胰腺炎壞死及確定的感染性壞死和發(fā)生直接源于感染性壞死的并發(fā)癥是手術治療的指征。一般認為3-4周是壞死組織清除術的最佳時機。（切除范圍盡量?。? 鼻