丙泊酚輸注綜合征學(xué)習(xí)課件

1、丙泊酚輸注綜合征Propofol Infusion Syndrome, PRIS讀書匯報1丙泊酚輸注綜合征Propofol Infusion Syn丙泊酚2,6-雙異丙基苯酚 Propofol其它名稱普魯泊福、異丙酚，乳白色液體，麻醉醫(yī)生稱其“牛奶”，丙泊酚2,6-雙異丙基苯酚 Propofol丙泊酚的藥理特性：1注藥后1Min起作用起效快2單次給藥維持作用5-10Min作用時間短3蘇醒完全，不引起噩夢、幻覺等精神癥狀4能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗氧化效應(yīng)，對缺血再灌損傷有預(yù)防和保護作用5有一定的循環(huán)抑制作用外周阻力，動脈壓6呼吸抑制潮氣量，嚴(yán)重者呼吸暫停30-60s7注射部位疼痛丙泊酚的藥理特

2、性：何謂丙泊酚輸注綜合征？何謂丙泊酚輸注綜合征？【丙泊酚輸注綜合征】(propofol infusion syndrome, PIS) 丙泊酚是一種較為理想的靜脈麻醉藥，但一些病例報告提示：在大劑量、長時間輸注后可能引起代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤和肌肉損傷、難治性的心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，即所謂的【丙泊酚輸注綜合征】(propofol infusion syndrome.PIS) 【丙泊酚輸注綜合征】(propofol infusion 發(fā)展史PIS問題的來源1990年丹麥報導(dǎo)一例偽膜性喉炎2歲女孩使用丙泊酚鎮(zhèn)靜（10mg/kg.h）長達(dá)4天，患兒發(fā)生了代謝性酸中毒、低血

3、壓、肝腫大和心力衰竭，導(dǎo)致死亡1992年，Parke和Stevens首先描述了5例ICU使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的小兒死于代謝性酸中毒和心力衰竭Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, Greenaway CL, Bray RJ, Smith PJ, et al. Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. BMJ 1992;305:613-6. 發(fā)展史PIS問題的來源1990年丹麥報導(dǎo)一例偽膜性喉炎2歲女發(fā)展史1998年

4、，Bray 總結(jié)18例小兒死于心動過緩、心跳停搏、代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟腫大和橫紋肌溶解基礎(chǔ)上提出了丙泊酚輸注綜合征Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998;8:491-9.從1996年開始，逐漸有PIS發(fā)生于成人的報道MarinellaMA . Lactic acidosis associated withpropofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292.Hanna JP, Ramundo ML. Neurology 1998; 50: 3013Cremer OL

5、, Moons KGM. Lancet 2001; 357: 1178發(fā)展史1998年，Bray 總結(jié)18例小兒死于心動過緩、心跳發(fā)展史1996年 Marinella報導(dǎo) 1例30歲女性，哮喘導(dǎo)致急性呼吸衰竭輸注丙泊酚后發(fā)生嚴(yán)重代謝性酸中毒，病人不存在低氧、低血壓、休克、膿毒血癥、糖尿病及應(yīng)用兒茶酚胺的情況，代謝性酸中毒進(jìn)行性惡化。停止輸注丙泊酚后12小時，乳酸中毒逐漸緩解，安全拔管MarinellaMA . Lactic acidosis associated withpropofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292.發(fā)展史1996年 Marinella報導(dǎo)發(fā)展史19

6、98年 Hanna報導(dǎo) 首次成人死亡病例 成年患者因難治性癲癇，接受丙泊酚輸注8.8-17.5mg/kg.h，超過44小時，出現(xiàn)代謝性酸中毒，低BP、高K+和橫紋肌溶解，隨之出現(xiàn)QRS波增寬的心動過緩，最終發(fā)展為心臟停搏，復(fù)蘇失敗Hanna JP, Ramundo ML. Rhabdomyolysis and hypoxia associated with prolongedpropofolinfusion in children. Neurology 1998; 50: 3013發(fā)展史1998年 Hanna報導(dǎo) 首次成人死亡病例發(fā)展史1992年至2004年間，有26篇文獻(xiàn)先后描述14例成人和

7、24例小兒患者出現(xiàn)丙泊酚輸注綜合征(Propofol Infusion Syndrome, PRIS)。多為病例報道，缺乏系統(tǒng)實驗室研究1. Stelow EB, Johari VP. Clin Chem 46:577582. Kelly DF (2001). Neurosurg 95:9259263. Friedman JA, Manno E. J Neurosurg 96:116111624. Perrier ND, Baerga-Varela Y. Crit Care Med 28:307130745. Cremer OL, Moons KGM, Bouman. Lancet 357:1

8、17118。發(fā)展史1992年至2004年間，有26篇文獻(xiàn)先后描述14例成一. 定義長時間(48h)、大劑量（4mg/kg.h）輸注丙泊酚引起的一系列綜合征，臨床表現(xiàn)為：高鉀血癥、高脂血癥、肝臟腫大或肝臟脂肪浸潤、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、不明原因的心律失常、難治性心力衰竭PIS是一種少見但非常致命的綜合征一. 定義長時間(48h)、大劑量（4mg/kg.h）輸定 義Bray提出了PIS的概念：在長時間大劑量輸注丙泊酚的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的用其他原因難以解釋的心力衰竭、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解等一系列癥狀體征，同時可能伴有高鉀血癥和腎衰。 定 義Bray提出了PIS的概念：在長時間大劑量輸注丙泊酚的二

9、. 發(fā)生機制PIS的發(fā)生機制尚未明確，目前有代謝產(chǎn)物假說 和呼吸鏈假說。 二. 發(fā)生機制PIS的發(fā)生機制尚未明確，二. 發(fā)生機制丙泊酚的心血管抑制作用抑制心肌及血管內(nèi)膜鈣通道 促血管內(nèi)皮釋放NO，PGI2抑制心肌受體抑制交感神經(jīng)和壓力傳感器心肌收縮力下降低血壓心動過緩心跳停博二. 發(fā)生機制丙泊酚的心血管抑制作用抑制心肌及血管內(nèi)膜鈣通道二. 發(fā)生機制2. 對線粒體呼吸鏈（respiratory chain)的抑制呼吸鏈?zhǔn)怯梢幌盗械倪f氫體和遞電子體按一定的順序排列所組成的連續(xù)反應(yīng)體系，它將代謝物脫下的成對氫原子傳遞給氧生成水，同時生成ATP呼吸鏈的作用代表著線粒體最基本的功能二. 發(fā)生機制2. 對

10、線粒體呼吸鏈（respiratory 二. 發(fā)生機制2. 對線粒體呼吸鏈（respiratory chain)的抑制丙泊酚具有解耦聯(lián)作用，降低線粒體氧化磷酸化功能，線粒體呼吸鏈酶活性的缺陷，能量供應(yīng)減少，導(dǎo)致心肌和周圍肌肉壞死、溶解，嚴(yán)重的代謝性酸中毒，血清乳酸濃度明顯升高二. 發(fā)生機制2. 對線粒體呼吸鏈（respiratory 二. 發(fā)生機制3. 對脂類代謝的影響丙泊酚的脂肪乳成分加重了脂肪負(fù)荷血中游離脂肪酸增加室性心律失常嚴(yán)重酸中毒二. 發(fā)生機制3. 對脂類代謝的影響丙泊酚的脂肪乳血中游離脂二. 發(fā)生機制4. 丙泊酚代謝產(chǎn)物的影響減弱肌肉組織中線粒體內(nèi)細(xì)胞色素氧化酶的活性，從而引起細(xì)胞凋

11、亡，乳酸酸中毒二. 發(fā)生機制4. 丙泊酚代謝產(chǎn)物的影響代謝產(chǎn)物假說丙泊酚代謝產(chǎn)物阻斷腺粒體呼吸鏈ATP生成 減少細(xì)胞缺氧代謝性酸中毒長時間丙泊酚輸注高丙二酰肉毒鹼抑制腺粒體轉(zhuǎn)運蛋白肉毒鹼棕櫚?；D(zhuǎn)移酶，阻止長鏈肉毒鹼脂進(jìn)入肌肉抑制線粒體呼吸鏈ATP生成脂肪酸代謝物積聚 丙泊酚內(nèi)的大豆成份 缺O(jiān)2 酸中毒加重室性心律失常代謝產(chǎn)物假說酸中毒加重三. 高危因素年齡：小兒多見頭部創(chuàng)傷 (traumatic brain injury, TBI)大劑量 長時間丙泊酚鎮(zhèn)靜丙泊酚濃度.速度？兒茶酚胺的使用三. 高危因素年齡：小兒多見四. 臨床表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng) 室性心律失常，心動過緩，低血壓，心肌收縮力降低，循環(huán)

12、衰竭 泌尿系統(tǒng) 少尿，肌紅蛋白尿，肉眼血尿，腎衰 實驗室檢查 高鉀血癥，高脂血癥，乳酸血癥，肝酶升高 四. 臨床表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)五. 診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG右胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，可能是PIS心臟不穩(wěn)定性的最早征象丙泊酚輸注期間出現(xiàn)無其他原因可以解釋的乳酸酸中毒，可能是PIS的早期表現(xiàn)竇性心動過緩伴以下一種或幾種高脂血癥嚴(yán)重脂肪肝代謝性酸中毒（BE10mmol/L）橫紋肌溶解肌紅蛋白尿五. 診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG右胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）出現(xiàn)ST段弓背向PIS的診斷 長時間大劑量輸注丙泊酚為先決條件 (1)突發(fā)的，或相對而言較為突然發(fā)生的、顯著的心動過緩，對阿托品、腎上腺素等藥物無效，且迅

13、速進(jìn)展為心臟停搏 (2)高脂血癥； (3)臨床上可見有肝臟腫大，或者尸檢發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤； (4)代謝性酸中毒，且動脈血中至少有一次堿剩余(BE)絕對值10； (5)存在累及肌肉的證據(jù)，如橫紋肌溶解或肌紅蛋白尿。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）加（2）（3）、（4）或（5)中的任一條。 PIS的診斷 長時間大劑量輸注丙泊酚為先決條件第#頁六. 預(yù)防措施避免長時間用于兒童（ 16歲）鎮(zhèn)靜成人： 4 mg/kg.h且48h監(jiān)測血液pH、血漿乳酸、肌酐、心率。聯(lián)合用藥以減少劑量替代丙泊酚：右美托咪定，吸入麻醉藥六. 預(yù)防措施避免長時間用于兒童（ 16歲）鎮(zhèn)靜七. 治療成功的治療依賴于早期征象的迅速認(rèn)知一旦發(fā)現(xiàn)立即停用丙泊酚，改用其他鎮(zhèn)靜藥心肺功能支撐+血液透析或血濾降低血內(nèi)代謝酚和脂質(zhì)水平液體容量治療、劑量逐步增加的正性肌力藥、心臟起搏等七. 治療成功的治療依賴于早期征象的迅速認(rèn)知現(xiàn)在基本達(dá)成的共識是：丙泊酚持續(xù)輸注應(yīng)避免長時間( 48 h)和 大劑量( 4mg kg-1 h-1 ),以減少PIS的發(fā)生，在取得理想藥效的同時，最大限度的降低藥物的不良反應(yīng). 關(guān)于PIS的發(fā)生機制，有待于進(jìn)一步探討。 現(xiàn)在基本達(dá)成的共