患者凝血功能的監(jiān)測與處理

1、關(guān)于患者凝血功能的監(jiān)測與處理第1頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三大出血的患者需要大量輸注晶體液膠體液以及各種血液制品以維持血容量和血液的功能 常見于嚴(yán)重外傷,產(chǎn)后大出血,腦外科手術(shù)第2頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三一般定義為 1. 24小時(shí)內(nèi)置換患者的全部h血容量 2. 3小時(shí)輸入液量相當(dāng)于50%的血容量 3. 輸入超過20單位紅細(xì)胞懸浮液 4. 出血速度超過150ml/min 5. 需要輸入血小板或血漿 大 量 輸 血第3頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三 大出血的患者常會存在血液稀釋,低血容量,低體溫,甚至代謝性

2、酸中毒等干擾凝血功能的因素,這些因素的綜合作用可能嚴(yán)重影響機(jī)體的正常凝血機(jī)能,并最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有報(bào)道,MT患者的死亡率約為40%,且與輸入懸浮紅細(xì)胞的量有關(guān),而發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙的死亡率則超過75%。第4頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三影響大失血患者凝血功能的因素第5頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三血液稀釋在較短的時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到全身學(xué)容量約50%以上時(shí),由于新輸入的液體不完全有血小板及凝血因子等參與凝血的成分,隨著輸液量增加會逐漸發(fā)生稀釋性的凝血功能下降,患者此時(shí)處于低凝狀態(tài)。過去主要輸入全血或含血漿的紅細(xì)胞

3、,一般易發(fā)生血小板缺乏為主的凝血功能障礙,很少發(fā)生凝血因子的缺乏,建議以補(bǔ)充血小板為主,近幾年來以成份輸血原則為主,使用的大多數(shù)為含血漿的紅細(xì)胞懸浮液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀釋性下降的主要原因。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三用不含凝血成分的液體置換全部血容量后,體內(nèi)仍會保留原來三分之一的凝血因子水平,查纖維蛋白原的濃度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%-30%時(shí),血液仍可正常凝固。大出血的患者繼發(fā)低體溫,酸中毒甚至DIC等嚴(yán)重病理生理改變,稀釋性凝血成分可能只是導(dǎo)致凝血功能異常的一個次要因素。第7頁，共31頁，2022年，5月20日，1

4、6點(diǎn)48分，星期三低體溫大出血患者大量快速輸注未加溫的血制品或液體以及較大的手術(shù)切口等,易發(fā)生低體溫。(1)體溫每低1 ,凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾臟血管,并且功能降低。(3)低體溫患者對血制品及rFVII的需求量明顯增加。(4)核心溫度低于34是大出血的創(chuàng)傷患者凝血異常的預(yù)測因素之一。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三低體溫導(dǎo)致凝血功能異常的機(jī)制是多因素的,包括凝血級聯(lián)反應(yīng)的抑制,血小板功能,血管內(nèi)皮及纖溶異常等。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三酸中毒血液PH值低于7.4時(shí)對凝血酶及血小板的激活有不良影響。低學(xué)容量導(dǎo)

5、致的組織灌注不足以及大量輸注氧離曲線明顯左移對于機(jī)體代償機(jī)制明顯受損的患者回導(dǎo)致氧供不足。細(xì)胞無氧代謝生成的酸性代謝產(chǎn)物增加,通氣不足以及過量的輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損脫落,并激活FVII，結(jié)果激活促凝物質(zhì),啟動DIC,而且酸中毒可進(jìn)一步減少受損肝臟的血供,使得凝血因子產(chǎn)生減少。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三PH7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預(yù)測因素,其干擾凝血功能的詳細(xì)機(jī)制尚不明確,可能與抑制血小板的功能及級聯(lián)反應(yīng)過程中酶的活性有關(guān)。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三DIC大出血

6、的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的,包括嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重組織損傷,輸入血制品過程中發(fā)生的血管內(nèi)溶血等。嚴(yán)重的輸血反應(yīng),以及嚴(yán)重的組織灌注不良導(dǎo)致的持續(xù)缺血,缺氧,酸中毒引起的血管內(nèi)皮及主要器官的嚴(yán)重?fù)p害。發(fā)生DIC時(shí)凝血因子因大量消耗而急劇減少,纖溶系統(tǒng)也被異常激活,纖溶酶大量生成,血液中形成大量的具有強(qiáng)烈抗凝作用的纖維蛋白裂解產(chǎn)物,嚴(yán)重?fù)p害患者的凝血功能。第12頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三凝血功能的監(jiān)測第13頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白原濃度凝血酶原時(shí)間(PT)激活部分凝血酶原時(shí)間(APTT)凝血

7、時(shí)間(TT)第14頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三血小板計(jì)數(shù)科學(xué)的做法的隨著出血量的增多多次檢測血小板計(jì)數(shù),以指導(dǎo)血小板的輸注。大量輸血的血小板計(jì)數(shù)應(yīng)維持在5萬以上,否則應(yīng)考慮輸血小板。第15頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三纖維擔(dān)保濃度測定大失血后輸血過程中隨著血流的不斷稀釋,纖維蛋白常是最先缺乏的凝血成分,因此纖維蛋白原濃度的測定有助于及時(shí)了解患者的凝血功能變化。正常情況下纖維蛋白緣的濃度在0.5_1g/L的范圍內(nèi)即可保持正常凝血,但有學(xué)者建議將圍手術(shù)期纖維蛋白濃度保持在1g/L以上。纖維蛋白原濃度的變化與失血量有很好的線性相關(guān)性。第16頁

8、，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三凝血級聯(lián)反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測PT,APTT,和TT都是通過檢驗(yàn)分離血漿在凝血激活物的作用下,在體外形成纖維蛋白束的時(shí)間來評價(jià)凝血因子狀況的凝血功能測試。其中PT或APTT是目前常用來評價(jià)圍手術(shù)期凝血功能測試的指標(biāo)。PT或APTT延長超過正常參考值的1.5倍的患者發(fā)生的凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較大。APTT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中的凝血因子的激活降低，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)功能，受,因子，凝血酶和纖維蛋白的影響。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三第三，不同試劑，不同實(shí)驗(yàn)室的測試結(jié)果差與異較大。第四，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)雖較

9、易實(shí)施，但得出結(jié)果一般需要45到60分鐘。 第18頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三其他血?dú)夥治觯和ㄟ^血?dú)夥治鰴z測，反映患者內(nèi)環(huán)境酸堿狀態(tài)，氧合狀態(tài)，電解質(zhì)，以及HbHCT值。第19頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三常用的血液制品 （1）全血：全血由于保存不便又無顯著優(yōu)越性，在很大程度上被成分輸血取代，成分輸血比輸全血更有效，更實(shí)用。 （2）紅細(xì)胞（RBC）:對血容量正常的成年人，輸一單位濃縮紅細(xì)胞（HCT-0.70,容積250ml），在達(dá)到平衡后，可提高HCT0.02-0.03，健康人或慢性貧血病人，在血管內(nèi)容量正常的前提下，可耐受到0.20-

10、0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。第20頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三（3）血小板：一單位隨機(jī)供者，可將血小板計(jì)數(shù)提高5000-10000/L,如臨床有出血征象時(shí)，應(yīng)輸血小板，成人劑量1U/10Kg。 （4）新鮮冰凍血漿：有效成分蛋白濃度應(yīng)不小于5%，一般為6%-8%，含有血漿中全部凝血因子，主要指標(biāo)不大于0.7U/ml,纖維蛋白原為0。2%-0。4%，輸入10-15ml/Kg,FFP通常可使血漿凝血因子增加30%，每輸入1ml血漿使纖維蛋白原增加1mg。第21頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三注意：1.需要輸入ABO血型相容的FF

11、P，RH(-)病人可接受RH(+)FFP。2.單純擴(kuò)容不是FFP輸注的指標(biāo)。第22頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三作用是,針對低纖維蛋白血癥,血管性血友病因子缺乏,血友病A 用法:冷沉淀用量為1U/7_10Kg,對對于大量失血的病人,可使用纖維蛋白原增加約0.50g/。注意:輸冷沉淀不需要按ABO相容性,但由于每單位冷沉淀物中存在10_20ml血漿,最好用ABO相容的。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三糾正貧血，通過測定患者Hb,Hct以及估計(jì)失血量，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。因嚴(yán)重貧血有減少血管內(nèi)附壁血小板數(shù)量的作用。第24頁，共31頁，2022

12、年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三凝血成分適當(dāng)補(bǔ)充大出血病人，常規(guī)的首先以晶體液或膠體液復(fù)蘇，繼之以濃縮紅細(xì)胞，而輸注足量新鮮冰凍血漿過遲，且FFP需要一定的時(shí)間解凍?；蜻^分依賴實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查結(jié)果，但該結(jié)果異常一般較病情延遲，這些因素往往導(dǎo)致凝血物質(zhì)的嚴(yán)重稀釋，有作者強(qiáng)調(diào)預(yù)先申請F(tuán)FP的重要性。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三 輸入FFP的指征（1）PT或APTT延長超過正常值的1.5倍，或纖維蛋白濃度不足1g/L 。（2）為補(bǔ)充失血，輸入至少4U紅細(xì)胞懸浮液后仍存在快速持續(xù)性出血，出血速度超過100ml/min。（3）出血量達(dá)到一倍血容量，但PT及APT

13、T的結(jié)果無法及時(shí)得到時(shí)，應(yīng)以10-15ml/kg的劑量快速輸入FFP，以得到補(bǔ)充凝血因子的效果，相當(dāng)于體重70kg的成年人至少30ml/min的速度輸入1000ml的FFP。 第26頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三有條件的醫(yī)院根據(jù)TEG檢測結(jié)果，當(dāng)R值30時(shí)，可補(bǔ)充FFP1200-1500ml，輸入后檢測TEG。第27頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三冷沉淀可補(bǔ)充纖維蛋白原及稀有凝血因子。通過以上處理，若凝血功能改善不明顯，可結(jié)合失血量及血小板計(jì)數(shù)，考慮補(bǔ)充血小板。鈣離子在凝血過程中起重要作用，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測血鈣濃度，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。第28頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三DIC治療：消除病因，恢復(fù)足夠的組織灌注，糾正酸中毒，以FFP和冷沉淀物補(bǔ)充丟失的凝血因子，血小板，慎用肝素?？鼓嚎鼓福估w溶。重組活化因子（Rfa）當(dāng)傳統(tǒng)治療無效危及生命的大出血時(shí)應(yīng)考慮使用。第29頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)48分，星期三 護(hù) 理 1 病人應(yīng)絕對臥床休息。2 密切監(jiān)測血壓及生命體征.觀察意識狀態(tài)的變化.記錄出入量.觀察皮膚顏色、溫度和末梢感覺，