肝炎病人的護理課件

傳染病的護理肝炎病人的護理臨床護理教研室主要內容疾病概述1護理評估2護理診斷與合作性問題3護理措施4學習重點是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑用藥護理、飲食護理及健康指導學習難點肝炎病人的實驗室檢查結果及臨床意義學習重點與難點病毒性肝炎〔簡稱肝炎〕是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。定義目前確定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。甲型和戊型肝炎為急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎為慢性肝炎。分型肝炎類型病原體病毒結構與特點病毒敏感性甲型肝炎甲型肝炎病毒（HAV）為小RNA病毒，感染后在肝細胞內復制，隨膽汁經腸道排出對外界抵抗力較強，耐酸堿、耐低溫，在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月，但對熱和紫外線敏感，煮沸5min、紫外線照射1小時可滅活。乙型肝炎乙型肝炎病毒（HBV）為嗜肝DNA病毒，在肝細胞內合成后釋放入血，還可存在于唾液、精液、陰道分泌物等各種體液中完整的HBV病毒分包膜和核心兩部分，包膜含乙肝表面抗原（HBsAg)，核心部分含核心抗原(HBcAg）和e抗原（HBeAg)，是病毒復制的主體，具有傳染性HBV抵抗力很強，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受，但煮沸10min、高壓蒸汽消毒、戊二醛、過氧乙酸等可使之滅活。丙型肝炎丙型肝炎病毒（HCV）屬黃病毒科，為RNA病毒，易發(fā)生變異，不易被機體清除

對有機溶劑敏感，煮沸5min、氯仿（10%~20%）、甲醛（1：1000）6h、高壓蒸汽和紫外線等可使之滅活。丁型肝炎丁型肝炎病毒（HDV）為一種缺陷的RNA病毒，位于細胞核內，以HBsAg作為病毒外殼，與HBV共存時才能繁殖生殖戊型肝炎戊型肝炎病毒（HEV）為無包膜RNA病毒，感染后在肝細胞內復制，經膽道隨糞便排出，發(fā)病早期可在感染者的糞便和血液中存在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定，對熱、氯仿敏感。肝炎類型病原體病毒結構與特點病毒敏感性病原體乙型肝炎病毒乙肝病毒一般不傳染給動物，在體外細胞中尚不能培養(yǎng)HBV。黑猩猩和長臂猿等高等靈長類動物是人類HBV的動物模型。但由于這些動物價昂量少，不是理想的動物模型。美洲旱獺、美洲黃鼠和鴨可感染與人類HBV類似的病毒，這些病毒均屬嗜肝DNA病毒科，此類動物常作為間接乙肝動物模型。另外，采用轉基因鼠作為慢性HBV攜帶者的動物模型，可以測定乙肝DNA疫苗的免疫效力。但由于轉基因鼠與HBV自然感染情況不同，故有一定的局限性。HBs抗原RNAd抗原丁型肝炎病毒()

缺陷病毒

復制需要HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，并協(xié)助其組裝、成熟分泌和釋放

流行特征

地區(qū)分布圖23－8流行病學甲型和戊型肝炎傳播途徑污染的水生貝類共用污染的玩具飲用污染的水1．經受污染的食品傳播

主要是水產品類，如蛤類、毛蚶、牡蠣、泥蚶、蟹等。貝殼類動物在大量過濾水的過程中可使污染水中的HAV濃縮5~15倍，病毒可在這些貝殼動物體內長期生存。食用時用開水沖燙不能殺死HAV，而生吃更易發(fā)生感染。上海兩起甲肝大流行:第一次在1983年，發(fā)病2萬多人；第二次是1988年，病例數(shù)高達31萬，死亡47人

2.由炊事員或食品制作者作為傳染源經食物傳播

經水傳播經水傳播是開展中國家或衛(wèi)生條件差的地區(qū)甲肝呈地方性流行的重要原因這種傳播多發(fā)于雨季或暴雨后，糞便沖刷造成飲用水污染，多為井水或水庫等水體，也有因自來水污染而引起甲肝流行的報道日常生活接觸傳播日常生活接觸傳播主要通過污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或間接經口傳入。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的集體單位，如工廠、學校、托兒機構和家庭中，日常生活接觸傳播是HAV感染的主要途徑，特別是在農村，當糞便管理不當時更易通過此種途徑傳播。經日常生活接觸傳播的特點是感染多為散發(fā)，如果防治不及時，也可引起局部流行。由于存在大量無病癥感染者，此類傳播往往不易查到傳染源。乙型、丙型和丁型肝炎傳播途徑母嬰傳播〔分娩〕我國HBsAg攜帶者中至少有40%來源于母嬰傳播。垂直傳播發(fā)生的過程(產前)垂直傳播發(fā)生的過程(產后)產前或宮內傳播，即HBV在孕期通過胎盤進入胎兒體內，約占整個母嬰傳播的5%；產程傳播，即在分娩過程中母血或陰道分泌物滲入胎兒體內，約占90%；產后傳播，即產后母親在護理嬰兒的過程中發(fā)生傳播。我國母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，經此傳播的嬰兒至少可攜帶HBV10年以上。項目內容傳染源甲型和戊型肝炎的傳染源為急性期病人和亞臨床感染者乙型、丙型和丁型肝炎的傳染源為急慢性病人、亞臨床感染者和病毒攜帶者傳播途徑甲型和戊型肝炎的傳播途徑為糞-口傳播乙型、丙型和丁型肝炎的傳播途徑為血液傳播、體液傳播和母嬰傳播易感人群人群普遍易感流行季節(jié)甲型肝炎以秋冬季為發(fā)病高峰，戊型肝炎多發(fā)生于雨季，其他型肝炎無明顯的季節(jié)性流行地區(qū)甲型肝炎無明顯地區(qū)分布；我國是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，一般人群無癥狀攜帶者占10%～15%；丁型肝炎以南美洲、中東為高發(fā)區(qū)，我國以西南地區(qū)感染率最高；戊型肝炎主要流行于亞洲和非洲流行病學甲型和戊型肝炎預后好，一般不會開展成慢性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可開展為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成為慢性病原攜帶者，預后較差。預后

代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%25-30%

嬰幼兒期急性

HBV感染慢性乙肝12-25%5年肝硬化肝癌6-15%5年失代償期肝硬化

5年病死率70-80%乙型肝炎自然史護理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查治療要點詢問周圍環(huán)境和家中是否有類似的病人或病原攜帶者，有無密切接觸史，如有無共用牙刷、剃須刀等物品。近期有無進食過污染的水和食物〔如水生貝類〕、周圍環(huán)境的衛(wèi)生情況和居住條件等。近期有無輸注過血液和血制品、血液透析和有創(chuàng)性檢查治療、有無靜脈藥物依賴、意外針刺傷、不平安性接觸、文身、文眉等。是否使用過對肝臟有損害的藥物。有無嗜酒史。是否接種過疫苗。健康史臨床主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退、肝大、肝功能異常等，局部病例出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)類型癥狀體征急性肝炎急性黃疸型肝炎①黃疸前期：表現(xiàn)為病毒血癥和消化系統(tǒng)癥狀，本期末出現(xiàn)尿黃。②黃疸期：尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，部分病人伴有肝內阻塞性黃疸的表現(xiàn)。③恢復期：癥狀逐漸消失，黃疸逐漸減退，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復正常?？梢婞S疸、肝大、質地軟、輕度壓痛和叩擊痛，部分病人有輕度脾大急性無黃疸型肝炎較黃疸型肝炎多見，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為消化道癥狀慢性肝炎病程超過半年者反復出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、肝區(qū)不適等癥狀，晚期有代償期肝硬化和肝外器官損害的表現(xiàn)可見肝病面容、肝大、質地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張和進行性脾大重型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表現(xiàn)似急性黃疸型肝炎，10日內病情迅速進展，出現(xiàn)肝衰竭，主要表現(xiàn)為黃疸迅速加深、肝臟進行性縮小、肝臭、出血傾向、腹水、中毒性鼓腸、肝性腦病和肝腎綜合征可見肝臟縮小、肝臭、腹水等亞急性重型肝炎發(fā)病10日后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，易轉化為肝硬化，出現(xiàn)肝腎綜合征提示預后不良慢性重型肝炎同時具有慢性肝病和重型肝炎的表現(xiàn)淤膽型肝炎臨床表現(xiàn)類似急性黃疸型肝炎，其黃疸具有“三分離”特征（黃疸深、消化道癥狀輕、ALT升高和PTA下降不明顯）和“梗阻性”特征（黃疸加深的同時，伴全身皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、ALP和γ-GT及膽固醇升高、尿膽紅素增加、尿膽原明顯減少或消失）──肝炎后肝硬化表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓征──類型癥狀體征尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸尿黃腹水評估病人及家屬對疾病和隔離治療的認識程度。有無因住院治療擔憂影響工作和學業(yè)而出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。有無因疾病反復和久治不愈而產生悲觀、消極、怨恨憤怒情緒。有無因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情緒低落、悲觀。病情嚴重者有無因疾病進展、癌變、面臨死亡而出現(xiàn)恐懼和絕望。了解病人家庭經濟狀況和社會支持情況如何，病人所能得到的社區(qū)保健資源和效勞如何。心理-社會狀況血清酶檢測谷丙轉氨酶〔ALT〕是判定肝細胞損害的重要標志。急性黃疸型肝炎常明顯升高；慢性肝炎可持續(xù)或反復升高；重型肝炎時因大量肝細胞壞死ALT隨黃疸加深反而迅速下降，呈膽-酶別離。肝炎時天門冬氨酸氨基轉移酶〔AST〕、堿性磷酸酶〔ALP〕、谷氨酰轉肽酶〔γ-GT〕也升高。血清蛋白檢測慢性肝病可出現(xiàn)清蛋白〔A〕下降，球蛋白〔G〕升高和A/G比值下降。輔助檢查肝功能檢查ALT胞漿內；AST線粒體內●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲藏功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標血清和尿膽紅素檢測黃疸型肝炎時，結合和非結合膽紅素均升高，尿膽原和膽紅素明顯增加；淤膽型肝炎時，血清結合膽紅素升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或陰性。凝血酶原活動度〔PTA〕檢查PTA與肝損程度成反比，重型肝炎PTA常<40%，PTA愈低，預后愈差。肝功能檢查輔助檢查★PT和PTA可以敏感地反響肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ〔淤膽〕主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性甲型肝炎血清抗-HAVIgM陽性提示近期有HAV感染，是確診甲型肝炎最主要的標記物血清抗-HAVIgG是保護性抗體，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人。乙型肝炎血清病毒標記物的臨床意義〔見表〕HBV-DNA和DNA聚合酶檢測：陽性提示體內有HBV復制，傳染性強。丙型肝炎HCV-RNA陽性提示有HCV病毒感染抗-HCV為非保護性抗體，其陽性是HCV感染的標志，抗-HCVIgM陽性提示丙型肝炎急性期，高效價的抗-HCVIgG常提示病毒復制活潑，而低效價的抗-HCVIgG提示病毒處于靜止狀態(tài)。丁型肝炎血清或肝組織中的HDAg和HDVRNA陽性有確診意義抗-HDVIgG是現(xiàn)癥感染的標志，效價增高提示丁型肝炎慢性化。戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG陽性可作為近期HEV感染的標志。肝炎病毒病原學〔標記物〕檢測★血清病毒標記物臨床意義乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性提示為HBV感染者，急性感染可自限，慢性感染者HBsAg陽性可持續(xù)多年，若無臨床表現(xiàn)而HBsAg陽性持續(xù)6個月以上為慢性乙肝病毒攜帶者；本身不具有傳染性，但因其常與HBV同時存在，常作為傳染性標志之一乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎恢復期、乙肝疫苗接種后或既往感染者乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性提示HBV復制活躍，表明乙型肝炎處于活動期，傳染性強，持續(xù)陽性則易轉為慢性，如轉為陰性表示病毒停止復制乙型肝炎e抗體（抗-HBe）陽性提示HBV大部分被消除，復制減少，傳染性減低，如急性期即出現(xiàn)陽性則易進展為慢性肝炎，慢性活動性肝炎出現(xiàn)陽性者則可進展為肝硬化乙型肝炎核心抗原（HBcAg）一般方法不易檢出，陽性表示病毒呈復制狀態(tài)，有傳染性乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）抗-HBcIgG陽性提示過去感染或近期低水平感染，抗-HBcIgM陽性提示目前有活動性復制乙型肝炎血清病毒標記物的臨床意義★肝炎目前尚無特效治療方法，治療原那么為綜合治療，以休息、營養(yǎng)為主，輔以適當?shù)乃幬镏委?，防止使用肝臟損害的藥物，不同類型肝炎的治療側重點不同。急性肝炎以一般治療和對癥、支持治療為主，強調早期臥床休息，急性期應隔離，輔以適當?shù)淖o肝藥物，一般不主張抗病毒治療(自限性)丙肝可抗病毒，阻止其慢性化。干擾素加利巴韋林。慢性肝炎除了適當休息和營養(yǎng)外，還需要保肝、抗病毒、對癥及防止肝纖維化和癌變等綜合治療。重型肝炎以支持、對癥治療為根底，促進肝細胞再生，預防和治療并發(fā)癥，有條件者可采用人工肝支持系統(tǒng)，爭取肝移植。治療要點活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關。營養(yǎng)失調低于機體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關。焦慮與隔離治療、病情反復、久治不愈、擔憂預后等有關。知識缺乏缺乏肝炎預防和護理知識。潛在并發(fā)癥肝硬化、肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征。護理診斷與合作性問題3出血肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食道或胃底曲張靜脈破裂肝性腦病發(fā)病機理尚未完全說明，目前認為是多種因素綜合作用的結果。血氨及其它毒性物質的潴積氨基酸比例失調假性神經遞質假說γ-氨基丁酸〔GABA〕常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。肝腎綜合征功能性腎衰腎血管痙攣腎內血液分流誘因消化道出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、DIC、休克及應用損害腎臟的藥物等腹水醛固酮分泌過多導致鈉潴留利鈉激素的減少導致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多腹水和腹壁靜脈曲張繼發(fā)感染機體免疫力減退中性粒細胞功能異常血清補體、纖維連接蛋白、調理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調護理措施4一般護理用藥護理病情觀察并發(fā)癥護理心理護理健康指導

項目內容隔離休息與活動急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應臥床休息，待癥狀好轉、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動量，以不感到疲勞為度。甲、戊型肝炎自發(fā)病之日起實行消化道隔離3周，急性乙型肝炎實行血液（體液）隔離至HBsAg轉陰，慢性乙型和丙型肝炎按病毒攜帶者管理。飲食護理急性肝炎宜進食清淡、易消化、富含維生素的流質飲食，多食蔬菜和水果，保證足夠熱量，碳水化合物250~400g/d，適量蛋白質（動物蛋白為主）1.0~1.5g/(Kg.d)，適當限制脂肪的攝入，腹脹時應減少牛奶、豆制品等產氣食品的攝入，食欲差時可遵醫(yī)囑靜脈補充葡萄糖、脂肪乳和維生素，食欲好轉后應少食多餐，避免暴飲暴食慢性肝炎宜進食適當高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，蛋白質（優(yōu)質蛋白為主）1.5~2.0g/(Kg.d)，但避免長期攝入高糖高熱量飲食和飲酒重型肝炎宜進食低鹽、低脂、高熱量、高維生素易消化的飲食，有肝性腦病傾向者應限制或禁止蛋白質攝入一般護理觀察病人的病癥、體征如消化道病癥、黃疸、腹水等的變化和程度。觀察病人的生命體征和神志變化，有無并發(fā)癥的早期表現(xiàn)和危險因素。觀察病人的心理和情緒反響。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，積極配合處理。病情觀察遵醫(yī)囑對病人進行護肝藥物、抗病毒藥物、促肝細胞再生藥物等治療。注意觀察藥物療效和不良反響干擾素的不良反響較多，使用前應向病人及家屬解釋使用干擾素治療的目的和不良反響，囑病人一定要按醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或加量。常見的不良反響有：發(fā)熱反響：發(fā)熱時應囑病人多飲水，臥床休息，必要時對癥處理。脫發(fā)：停藥后可恢復。骨髓抑制：假設白細胞＞3×109/L應堅持治療，可遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物；假設白細胞＜3×109/L或中性粒細胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L可減少干擾素的劑量甚至停藥。局部病人會出現(xiàn)胃腸道病癥、肝功能損害和神經精神病癥，一般對癥處理，嚴重者應停藥。用藥護理肝炎病人可出現(xiàn)肝硬化、肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥并發(fā)癥護理護士應向病人和家屬解釋疾病的特點、隔離的意義和預后，鼓勵病人多與醫(yī)務人員、家屬、病友等交談，說出自己心中的感受，給予病人精神上的撫慰和支持，對病人所關心的問題耐心解答。與其家屬取得聯(lián)系，使其消除對肝炎病人和傳染性的恐懼，安排探視時間，給病人家庭的溫暖和支持，同時積極協(xié)助病人取得社會支持。

心理護理管理傳染源乙肝病人管理：報告、隔離；病情穩(wěn)定后即可出院；對從事飲食或保育工作的患者，應調離崗位，痊愈后應觀察半年，無明顯病癥且肝功能正常，無乙肝傳染性標志者方可恢復工作HBsAg攜帶者管理：除不能作為獻血員、直接接觸入口食品的人員和保育員外，可照常工作和學習獻血人員管理對義務獻血者應嚴格做到每次獻血前體檢健康指導

切斷傳播途徑防止醫(yī)源性傳播：加強消毒、血液制品管理阻斷母嬰傳播：HBsAg和HBeAg雙陽性的母親所生嬰兒應進行乙肝特異性高效價免疫球蛋白〔HBIG〕和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，對其他所有新生兒于出生后24小時內接種乙肝疫苗堅決遏止賣淫嫖娼，吸毒販毒等活動保護易感人群自動免疫：重組乙肝疫苗；3針接種后抗-HBs的陽轉率可到達90%～95%，母嬰傳播阻斷的保護率為79.8%~92.1%，免疫持久性在15年以上被動免疫：注射HBIG，可預防急性HBV感染、意外暴露或阻斷母嬰傳播聯(lián)合免疫HBsAg陽性〔特別是同時HBeAg陽性〕母親的新生兒出生后24小時內接種HBIG，2~4周時按0、1、6個月程序接種乙肝疫苗，可提高5%～10%的保護率項目內容對病人和家屬的指導