2022年醫(yī)學(xué)專題-病例分享

ICU中重癥感染(gǎnrǎn)的病例分享

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科饒珊珊第一頁，共三十八頁。病歷簡介患者，洪××，女，71歲既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病2013.01.07因“腸穿孔、急性腹膜炎”入住我院急診外科，入院后當(dāng)晚急診行“乙狀結(jié)腸修補(bǔ)+橫結(jié)腸造瘺+腹腔沖洗術(shù)”手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，予以(yǔyǐ)機(jī)械通氣、行鎖骨下靜脈置管、腹腔雙套管沖洗引流，并予舒普深（3.0ivgttq8h）+拜復(fù)樂（0.4ivgttqd）抗感染等治療第二頁，共三十八頁。病歷簡介2013.01.10(術(shù)后第3天)順利拔除氣管插管2013.01.11(術(shù)后第4天)腹腔引流液培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌，對(duì)喹諾酮類藥物敏感，未換抗生素2013.01.12(術(shù)后第5天)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T39.9℃，心率110-120次/分，血壓75-85/35-45mmHg，考慮感染性休克，立即查血培養(yǎng)，拔除深靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)，送培養(yǎng)，更改抗生素為美平（1.0ivgttq8h）+穩(wěn)可信（1.0ivgttq12h）

，并予補(bǔ)液、升壓等處理第三頁，共三十八頁。病歷簡介2013.01.15（換藥后第3天）體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)(péiyǎng)口頭回報(bào)“G-桿菌”，未更換抗生素2013.01.16血培養(yǎng)回報(bào)：ESBL(+)大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)：對(duì)丁胺卡那、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感2013.01.16靜脈導(dǎo)管頭回報(bào)：陰性第四頁，共三十八頁。病歷簡介血培養(yǎng)(péiyǎng)（01.12）

：大腸埃希菌（ESBL+）i第五頁，共三十八頁。體溫(tǐwēn)趨勢℃舒普深+拜復(fù)樂美平+穩(wěn)可信日期(rìqī)血培養(yǎng)(péiyǎng)：大腸埃希菌ESBL(+)1.71.081.21腹腔引流液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌第六頁，共三十八頁。血象(xuèxiàng)情況日期WBC×109/LN%Hbg/Lplt×109/L01.0718.794.910123401.1012.585.411025601.1221.392.89819801.1513.888.110624101.1811.981.79623601.2110.679.3109213第七頁，共三十八頁。病歷簡介2013.01.22（血培養(yǎng)陽性10天后(tiānhòu)）復(fù)查血培養(yǎng):陰性i第八頁，共三十八頁。病歷簡介使用美平+穩(wěn)可信期間(qījiān)，監(jiān)測肝腎功能均良好一周后停用穩(wěn)可信，單用美平轉(zhuǎn)歸：該患者術(shù)后2周開始進(jìn)食，因腸瘺、腹腔感染加重，最終因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。第九頁，共三十八頁。病例特點(diǎn)老年患者基礎(chǔ)疾病多起病(qǐbìnɡ)急，病情重多部位感染(腹腔、血液)耐藥菌感染（ESBL(+)G-桿菌敗血癥）第十頁，共三十八頁。討論：ICU患者(huànzhě)抗感染的治療思路When？我們應(yīng)該在何時(shí)開始(kāishǐ)治療?

What？菌種？藥物？第十一頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點(diǎn)2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：抗感染的治療思路34降階梯的概念第十二頁，共三十八頁。高危(ɡāowēi)因素侵入性監(jiān)測(jiāncè)和治療手段的廣泛應(yīng)用ICU患者病情危重(wēizhòng)且復(fù)雜皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長應(yīng)用廣譜抗菌藥物患者免疫功能低下ICU患者合并感染的特點(diǎn)

第十三頁，共三十八頁。ICU患者合并(hébìng)感染的特點(diǎn)

感染(gǎnrǎn)發(fā)生率高，以院內(nèi)感染(gǎnrǎn)為主多為重癥感染二重或多重感染多重耐藥菌感染第十四頁，共三十八頁。ICU患者合并感染的初始(chūshǐ)治療思路及時(shí)(jíshí)有效以經(jīng)驗(yàn)性治療為主第十五頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點(diǎn)2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：3抗感染的治療思路4降階梯的概念第十六頁，共三十八頁。CMSS2010菌株分布(fēnbù)菌株：13所醫(yī)院收集到革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌1259株，其中：銅綠假單胞菌185株產(chǎn)氣腸桿菌56株鮑曼不動(dòng)桿菌180株洋蔥伯克霍爾德菌48株大腸埃希菌173株摩根摩根菌43株陰溝腸桿菌173株普通變形桿菌17株肺炎克雷伯菌170株瓊氏不動(dòng)桿菌1株弗勞地檸檬酸桿菌81株布氏檸檬酸桿菌1株奇異變形桿菌65株楊氏檸檬酸桿菌1株粘質(zhì)沙雷菌65株

CMSS2010,王輝等,中華(Zhōnghuá)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－904第十七頁，共三十八頁。中國(zhōnɡɡuó)ESBL的發(fā)生率

%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王輝等,中華(Zhōnghuá)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－904第十八頁，共三十八頁。第十九頁，共三十八頁。第二十頁，共三十八頁。第二十一頁，共三十八頁。我科細(xì)菌(xìjūn)感染情況第二十二頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點(diǎn)2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：3抗感染的治療思路4降階梯的概念第二十三頁，共三十八頁。感染性疾病傳統(tǒng)治療(zhìliáo)策略第二十四頁，共三十八頁。傳統(tǒng)(chuántǒng)治療策略的后果抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤?bǐlì)

(%)0305010社區(qū)(shèqū)感染2040院內(nèi)感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％Kollefetal.Chest1999;115:462–474第二十五頁，共三十八頁?？股刂委煵划?dāng)(bùdānɡ)對(duì)病死率的影響菌血癥治療得當(dāng)治療不當(dāng)IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766存活率％第二十六頁，共三十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)(xiāngguān)性肺炎治療得當(dāng)治療不當(dāng)LunaC,etal.Chest1997;111:676-685álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治療(zhìliáo)不當(dāng)對(duì)病死率的影響第二十七頁，共三十八頁。

感染性疾病(jíbìng)新治療策略第二十八頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點(diǎn)2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：3抗感染的治療思路4降階梯的概念第二十九頁，共三十八頁。討論(tǎolùn)：降階梯的概念

與初始廣譜強(qiáng)化抗感染治療策略(cèlüè)相對(duì)應(yīng)的是降階梯治療。

事實(shí)上每個(gè)病例的初始用藥方案都是經(jīng)驗(yàn)性的，主要依據(jù)的人和病原體之間的易感性差異、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

而降階梯治療可以更準(zhǔn)確地被定義為目標(biāo)治療，因?yàn)檫x藥依據(jù)為細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

必須強(qiáng)調(diào)的是對(duì)那些沒有病原學(xué)資料與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的病例是不能降階梯的。PeaF,etal.AnnPharmacother.2011;45(7-8):e37.第三十頁，共三十八頁。降階梯(jiētī)意味著……….起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不大，停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素盡量(jǐnliàng)單藥治療盡可能縮短抗生素的療程PeaF,etal.AnnPharmacother.2011;45(7-8):e37.第三十一頁，共三十八頁。降階梯的最終(zuìzhōnɡ)目的

盡量減少初始廣譜強(qiáng)化抗菌治療所帶來的繼發(fā)菌群失調(diào)，避免篩選出新的致病菌尤其是真菌(zhēnjūn)，避免誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的耐藥菌。第三十二頁，共三十八頁。降階梯(jiētī)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用降階梯(n=88)升階梯(n=61)不變(n=245)0601003050102040病死率%204080喹諾酮%調(diào)整(tiáozhěng)抗生素的比例頭孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑KollefMH.Chest2006;129:1210-1218第三十三頁，共三十八頁。早期(zǎoqī)經(jīng)驗(yàn)性治療ICU嚴(yán)重感染抗菌藥物(yàowù)的原則碳青霉烯類/酶抑制劑復(fù)合(fùhé)制劑、四代頭孢或加Van(Teico)、或加抗真菌藥目標(biāo)性治療根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果+臨床療效,選用一個(gè)廣譜抗菌素或幾個(gè)抗菌素聯(lián)用第三十四頁，共三十八頁。總結(jié)ICU患者大多數(shù)免疫力低下，感染發(fā)生率高多為重癥感染，病情危重初始抗感染治療方案是否適當(dāng)直接影響患者的預(yù)后如可能盡量(jǐnliàng)降階梯需結(jié)合細(xì)菌學(xué)及其藥敏第三十五頁，共三十八頁。

That’sall.

Thanks!大腸(dàcháng)埃希菌第三十六頁，共三十八頁。銅綠(tónglǜ)假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌(gǎnjūn)第