2022年醫(yī)學專題-病例分享

ICU中重癥感染(gǎnrǎn)的病例分享

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院

重癥醫(yī)學科饒珊珊第一頁，共三十八頁。病歷簡介患者，洪××，女，71歲既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病2013.01.07因“腸穿孔、急性腹膜炎”入住我院急診外科，入院后當晚急診行“乙狀結腸修補+橫結腸造瘺+腹腔沖洗術”手術后轉入我科，予以(yǔyǐ)機械通氣、行鎖骨下靜脈置管、腹腔雙套管沖洗引流，并予舒普深（3.0ivgttq8h）+拜復樂（0.4ivgttqd）抗感染等治療第二頁，共三十八頁。病歷簡介2013.01.10(術后第3天)順利拔除氣管插管2013.01.11(術后第4天)腹腔引流液培養(yǎng)回報：銅綠假單胞菌，對喹諾酮類藥物敏感，未換抗生素2013.01.12(術后第5天)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T39.9℃，心率110-120次/分，血壓75-85/35-45mmHg，考慮感染性休克，立即查血培養(yǎng)，拔除深靜脈導管(dǎoguǎn)，送培養(yǎng)，更改抗生素為美平（1.0ivgttq8h）+穩(wěn)可信（1.0ivgttq12h）

，并予補液、升壓等處理第三頁，共三十八頁。病歷簡介2013.01.15（換藥后第3天）體溫恢復正常，血培養(yǎng)(péiyǎng)口頭回報“G-桿菌”，未更換抗生素2013.01.16血培養(yǎng)回報：ESBL(+)大腸埃希菌，藥敏試驗：對丁胺卡那、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感2013.01.16靜脈導管頭回報：陰性第四頁，共三十八頁。病歷簡介血培養(yǎng)(péiyǎng)（01.12）

：大腸埃希菌（ESBL+）i第五頁，共三十八頁。體溫(tǐwēn)趨勢℃舒普深+拜復樂美平+穩(wěn)可信日期(rìqī)血培養(yǎng)(péiyǎng)：大腸埃希菌ESBL(+)1.71.081.21腹腔引流液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌第六頁，共三十八頁。血象(xuèxiàng)情況日期WBC×109/LN%Hbg/Lplt×109/L01.0718.794.910123401.1012.585.411025601.1221.392.89819801.1513.888.110624101.1811.981.79623601.2110.679.3109213第七頁，共三十八頁。病歷簡介2013.01.22（血培養(yǎng)陽性10天后(tiānhòu)）復查血培養(yǎng):陰性i第八頁，共三十八頁。病歷簡介使用美平+穩(wěn)可信期間(qījiān)，監(jiān)測肝腎功能均良好一周后停用穩(wěn)可信，單用美平轉歸：該患者術后2周開始進食，因腸瘺、腹腔感染加重，最終因經(jīng)濟原因自動出院。第九頁，共三十八頁。病例特點老年患者基礎疾病多起病(qǐbìnɡ)急，病情重多部位感染(腹腔、血液)耐藥菌感染（ESBL(+)G-桿菌敗血癥）第十頁，共三十八頁。討論：ICU患者(huànzhě)抗感染的治療思路When？我們應該在何時開始(kāishǐ)治療?

What？菌種？藥物？第十一頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：抗感染的治療思路34降階梯的概念第十二頁，共三十八頁。高危(ɡāowēi)因素侵入性監(jiān)測(jiāncè)和治療手段的廣泛應用ICU患者病情危重(wēizhòng)且復雜皮質激素和免疫抑制劑的廣泛應用ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長應用廣譜抗菌藥物患者免疫功能低下ICU患者合并感染的特點

第十三頁，共三十八頁。ICU患者合并(hébìng)感染的特點

感染(gǎnrǎn)發(fā)生率高，以院內感染(gǎnrǎn)為主多為重癥感染二重或多重感染多重耐藥菌感染第十四頁，共三十八頁。ICU患者合并感染的初始(chūshǐ)治療思路及時(jíshí)有效以經(jīng)驗性治療為主第十五頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：3抗感染的治療思路4降階梯的概念第十六頁，共三十八頁。CMSS2010菌株分布(fēnbù)菌株：13所醫(yī)院收集到革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌1259株，其中：銅綠假單胞菌185株產(chǎn)氣腸桿菌56株鮑曼不動桿菌180株洋蔥伯克霍爾德菌48株大腸埃希菌173株摩根摩根菌43株陰溝腸桿菌173株普通變形桿菌17株肺炎克雷伯菌170株瓊氏不動桿菌1株弗勞地檸檬酸桿菌81株布氏檸檬酸桿菌1株奇異變形桿菌65株楊氏檸檬酸桿菌1株粘質沙雷菌65株

CMSS2010,王輝等,中華(Zhōnghuá)檢驗醫(yī)學雜志,2011,Vol34.No10,897－904第十七頁，共三十八頁。中國(zhōnɡɡuó)ESBL的發(fā)生率

%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王輝等,中華(Zhōnghuá)檢驗醫(yī)學雜志,2011,Vol34.No10,897－904第十八頁，共三十八頁。第十九頁，共三十八頁。第二十頁，共三十八頁。第二十一頁，共三十八頁。我科細菌(xìjūn)感染情況第二十二頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：3抗感染的治療思路4降階梯的概念第二十三頁，共三十八頁。感染性疾病傳統(tǒng)治療(zhìliáo)策略第二十四頁，共三十八頁。傳統(tǒng)(chuántǒng)治療策略的后果抗生素使用不當?shù)谋壤?bǐlì)

(%)0305010社區(qū)(shèqū)感染2040院內感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％Kollefetal.Chest1999;115:462–474第二十五頁，共三十八頁。抗生素治療不當(bùdānɡ)對病死率的影響菌血癥治療得當治療不當IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766存活率％第二十六頁，共三十八頁。呼吸機相關(xiāngguān)性肺炎治療得當治療不當LunaC,etal.Chest1997;111:676-685álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治療(zhìliáo)不當對病死率的影響第二十七頁，共三十八頁。

感染性疾病(jíbìng)新治療策略第二十八頁，共三十八頁。1ICU患者合并感染的特點2致病菌的分布

討論(tǎolùn)：3抗感染的治療思路4降階梯的概念第二十九頁，共三十八頁。討論(tǎolùn)：降階梯的概念

與初始廣譜強化抗感染治療策略(cèlüè)相對應的是降階梯治療。

事實上每個病例的初始用藥方案都是經(jīng)驗性的，主要依據(jù)的人和病原體之間的易感性差異、當?shù)氐牧餍胁W資料和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗。

而降階梯治療可以更準確地被定義為目標治療，因為選藥依據(jù)為細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果。

必須強調的是對那些沒有病原學資料與藥敏試驗結果的病例是不能降階梯的。PeaF,etal.AnnPharmacother.2011;45(7-8):e37.第三十頁，共三十八頁。降階梯(jiētī)意味著……….起始恰當?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不大，停用抗生素換成窄譜抗生素盡量(jǐnliàng)單藥治療盡可能縮短抗生素的療程PeaF,etal.AnnPharmacother.2011;45(7-8):e37.第三十一頁，共三十八頁。降階梯的最終(zuìzhōnɡ)目的

盡量減少初始廣譜強化抗菌治療所帶來的繼發(fā)菌群失調，避免篩選出新的致病菌尤其是真菌(zhēnjūn)，避免誘導產(chǎn)生更多的耐藥菌。第三十二頁，共三十八頁。降階梯(jiētī)在臨床實踐中的應用降階梯(n=88)升階梯(n=61)不變(n=245)0601003050102040病死率%204080喹諾酮%調整(tiáozhěng)抗生素的比例頭孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑KollefMH.Chest2006;129:1210-1218第三十三頁，共三十八頁。早期(zǎoqī)經(jīng)驗性治療ICU嚴重感染抗菌藥物(yàowù)的原則碳青霉烯類/酶抑制劑復合(fùhé)制劑、四代頭孢或加Van(Teico)、或加抗真菌藥目標性治療根據(jù)細菌學結果+臨床療效,選用一個廣譜抗菌素或幾個抗菌素聯(lián)用第三十四頁，共三十八頁。總結ICU患者大多數(shù)免疫力低下，感染發(fā)生率高多為重癥感染，病情危重初始抗感染治療方案是否適當直接影響患者的預后如可能盡量(jǐnliàng)降階梯需結合細菌學及其藥敏第三十五頁，共三十八頁。

That’sall.

Thanks!大腸(dàcháng)埃希菌第三十六頁，共三十八頁。銅綠(tónglǜ)假單胞菌鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)第