第五章以人為中心的健康照顧課件

S第五章以人為中心的健康照顧

杭州師范大學臨床醫(yī)學院

S第五章以人為中心的健康照顧1

學習目標：1、通過學習，掌握生物-心理-社會醫(yī)學模式是人類發(fā)展的必然趨勢。2、熟悉以病人為中心模式的基本點進入病人的世界的真正含義。3、了解“疾病”、“病患”、和“患病”的不同概念。

學習目標：1、通過學習，掌握生物-心理-社會2第一節(jié)疾病與病人：兩個不同的關注中心

一、醫(yī)師的關注中心病案一一位52歲男性患者，職業(yè)工人，因高血壓史十余年，服有2種降壓藥，血壓控制在150/90mmHg,吸煙20支/天。近一年出現(xiàn)數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適（詳見P57頁）第一節(jié)疾病與病人：兩個不同3

全科醫(yī)生通過詢問發(fā)現(xiàn)病人家中面臨的問題：

1、妻子已下崗多年

2、女兒還在上大學

3、患者本人單位資產(chǎn)重組，病人也有可能面臨下崗。

4

處理方法：

1、全科醫(yī)生給病人心理疏導（主要讓病人傾訴其內(nèi)心感受）

2、給與支持、鼓勵、勸其戒煙

3、給與適當抗焦慮藥物

4、

？

5

經(jīng)過以上處理，數(shù)周后病人血壓降至正常，睡眼改善，焦慮情緒緩解，胸部痛發(fā)作次數(shù)減少。

6

希波克拉底名言：

了解你的病人是個什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要的多。

7

我國傳統(tǒng)醫(yī)學注重人的整體觀：

1、認為人體是一個多層次的整體，構成人體的各個組成部分之間在結構上是不可分割的。

2、在功能上是相互協(xié)同、在病理上是相互影響的。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學注重人的整體觀8

東西方的醫(yī)生對病人都注意全面觀1、出身、

2、籍貫、經(jīng)歷、

3、體質狀況、

4、人格特征、生活方式、

5、家庭與社會環(huán)境、職業(yè)經(jīng)濟

9

16世紀文藝復興時代開始的科學革命（解剖學、生物學、化學）使人們對疾病的本質從系統(tǒng)、組織、細胞、分子不同層次加以認識。

10二、生物醫(yī)學模式——以疾病為中心

生物醫(yī)學模式的優(yōu)越性表現(xiàn)在：（1）以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性。（2）其理論和方法簡單、直觀，易于掌握。（3）其資料、（實驗室檢查活體及尸體檢查的結果可得到科學方法的確認）

二、生物醫(yī)學模式——以疾病為中心生物醫(yī)學模式的優(yōu)越性表11

（4）它使醫(yī)生能根除或治愈許多原來是致命的疾?。毎飳W和分子生物學基礎上）

12

生物醫(yī)學模式的重要缺陷：

（1）以疾病為中心，忽視病人的需要（2）醫(yī)患關系疏遠，病人的依從性降低，不利于遵醫(yī),忽視病人的主觀能動性、易機械化）（3）醫(yī)生的思維局限、封閉，在西方國家，人口調查反映人群發(fā)病率及死亡率得到改善.但有不少人反映有持續(xù)不舒服。生物醫(yī)學模式的重要缺陷：13

21世紀，人們需要一種人性的，能使人健康得到全面照顧的醫(yī)學模式

14三、生物心理社會醫(yī)學模式-----以人為中心

(一)生物-心理-社會醫(yī)學模式是人類發(fā)展的必然趨勢

1、20世紀中期前，影響人類健康主要傳染病和營養(yǎng)不良。

2、當今傳染病菌非傳染病菌,心理社會壓力及行為、生活方式成為人類健康突出問題。三、生物心理社會醫(yī)學模式-----以人為中心15

19世紀以來，隨著預防、流行病心理學、醫(yī)學哲學、和醫(yī)學社會學的發(fā)展，導致新模式-生物-心理-醫(yī)學模式的產(chǎn)生。

19世紀以來，隨著預防、流行病16

（二）病人的宏觀和微觀世界人存在于自然環(huán)境和社會環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。

（二）病人的宏觀和微觀世界17

宏觀世界——包括人與家庭、社區(qū)、文化、社會、國家和生態(tài)環(huán)境之間的關系。微觀世界——

包括人與其系統(tǒng)、器官、組織、細胞和生物大分子的關系，屬生命科學的范疇。

18

病人是既具有疾病的特征（微觀世界），又具有社會文化背景（宏觀世界）的個體，因此，醫(yī)生自然而然應當以病人為中心。

19

（三）以人為中心的健康照顧的基本點

——進入病人的世界，了解人的個性生物-心理-社會醫(yī)學模式是以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部.病人的需求和期望是與生理疾病同等重要。

20

全科醫(yī)生不是作為旁觀者或指揮者，用病人的眼光看待其疾患，作為與病人平等相處的醫(yī)患互動的一部分發(fā)揮作用。

21

22（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1、對“疾病”、病患、和患病的審視Disease譯為疾病人體生物學的異常

Illness譯為病患，指一個的自我感覺和判斷，他有不適感覺，也有癥狀，此種情況可能同時存在疾病，也可能只是心理或社會方面的失調。（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1、對“疾病”23

sickness可譯為患病，指一種社會地位或狀態(tài)，即他人知道此人現(xiàn)處于有病狀態(tài)，以上三種情況可單獨存在，也可同時、交替存在?！凹膊橹行摹钡哪Ｊ匠浞謴娬{了disease的地位，卻不重視其它兩種情況。

sickness可譯為患病，指一種社會地位或狀24

“以病人為中心”（以人為本）的模式強調對三者同等對待。

25國外一些名醫(yī)認為：醫(yī)生應具備三種眼光

用顯微鏡檢查病人器官上可能病灶用肉眼審視面前的病人用望遠鏡觀察病人的身后國外一些名醫(yī)認為：醫(yī)生應具備三種眼光用26第五章以人為中心的健康照顧課件27

2、全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)（1）病人無疾病時——提供預防保健，預防咨詢、生活方式指導，（一級預防）。（2）疾病早期末分化——有早期癥狀時醫(yī)生應能識別問題，提供預防干預（二級預防）

2、全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)28

（3）疾病確診時——減少并發(fā)癥與后遺癥，避免殘障，提供康復和善終服務（三預防）。

（3）疾病確診時——減少并發(fā)癥與后遺癥，29

全科醫(yī)生面臨的是建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的和人格化衛(wèi)生服務模式，這種服務要求全科醫(yī)生既了解疾病，又要理解病人。

30

全科醫(yī)生的責任在于維護其服務人群的健康，這要求全科醫(yī)生有群體觀念，其實踐應著眼于人群，而不僅僅是病人個體。

全科醫(yī)生的責任在于維護其服務人群的健31

第二節(jié)以人為中心的病人照顧案例二一、全科醫(yī)生應診中的四項主要任務

32

一位68歲女性病人,有糖尿病史10年，有高血壓史近20年，口服藥物控制血糖和血壓，偶而測血糖空腹在9mmol/L左右，血壓在150/90mmHg,近一個月因口干、體重下降來就診。測空腹血糖16.8mmol/L.案例二

33

1、確認和處理現(xiàn)存問題是全科醫(yī)生應診時的主要核心任務。處理方案：

1）向病人了解病情.2）從全科醫(yī)生角度分析患者血糖升高背后潛藏著的其他原因。3）從生物-心理-社會多角度多層面解剖。

1、確認和處理現(xiàn)存問題是全科醫(yī)生處理方案：34

在弄清上述問題的基礎上制定一個處理方案（1）向病人解釋病情，表示同情、理解（2）向病人說明處理方案，了解病人的看法

（3）與病人達成共識，協(xié)商、調整處理方案。（4）爭取病人的自主性，承擔起自我管理的責任。

35

2、連續(xù)性問題的管理3、預防性照顧4、改善求醫(yī)遵醫(yī)行為全科醫(yī)生還應對連續(xù)性的問題如慢性病等進行管理（飲食、遺傳、及情緒）

36

現(xiàn)存問題就診原因解剖生物層面心理層面社會層面分析問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮，期望圖6-3以生物-心理-社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)患問題

現(xiàn)存就診解剖生物層面心理層面社會層面分析問題的特性產(chǎn)生37

3、向病人介紹高血壓慢性病平時的注意事項及其后果，利用每一次就診機會針對病人的具體情況給予適當?shù)念A防性照顧。

38

4、在病人就醫(yī)過程中注意兩種病人

1）求醫(yī)過多——反映病人緊張或有依賴心理

2）求醫(yī)過少——可能病人健康意識不夠或為經(jīng)濟條件所限。教育病人何時求醫(yī)尋求何種層次及類型的醫(yī)療機構如何加強自我管理也是全科醫(yī)生的重要任務

4、在病人就醫(yī)過程中注意兩種病人391979年Stott和Davis將上述內(nèi)容歸納為四點：

1、確認并處理現(xiàn)患問題

2、管理連續(xù)性問題

3、適時提供預防性照顧

4、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為1979年Stott和Davis將上述內(nèi)容歸納為四點：40

應診確認現(xiàn)患問題預防性照顧管理連續(xù)性問題改善求醫(yī)遵醫(yī)行為圖6-4全科醫(yī)師應診中的主要任務

應診確認現(xiàn)患預防性照顧管理連續(xù)性問題改善求醫(yī)遵醫(yī)行為圖41二、全科醫(yī)療的問診方式全科醫(yī)生的主要工作是“六位一體”，簡明的問診非常重要。以下是醫(yī)生與病人問診過程中的一段對話：

詳見P65頁二、全科醫(yī)療的問診方式42

StuartLieberman(1986)年首次介紹了以BATHE作為廣泛采用的醫(yī)療記錄格式，

B(background)——代表背景（最近你過得怎么樣？）

A(affect)——代表“情感”（你對哪件事的感受？）

T(trouble)——代表“煩惱”什么事最今你感到煩惱？

H(handling)——代表“處理”（你是如何處理哪事的）

E(empathy)----移情，對病人的不幸表示理解

43第三節(jié)健康信念與醫(yī)患交流（一）健康信念模型與就醫(yī)遵醫(yī)行為案例三、一位38歲的農(nóng)村進城務工人員，在酒店做廚師工作12年，吸煙史20年，每天一包，因反復頭暈2個月就診。第三節(jié)健康信念與醫(yī)患交流44

檢查結果：血壓160/100mmHg,體重指數(shù)29kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6mmol/L（詳見P66頁醫(yī)患對話）

45從本例引申出以下幾個問題：

1、醫(yī)生負責為病人看病

2、了解病人的健康信念

3、就醫(yī)行為

4、遵醫(yī)囑性從本例引申出以下幾個問題：46

健康的定義：

WHO1947年提出，健康是人的身體、精神和社會的完好狀態(tài)，即有良好的體能、充沛的精力，較好的人際交往和社會適應能力，此外，近年重視道德健康。健康的定義：47健康信念模型的重要意義：

1、結核病嚴重程度的認識

2、針對上述疾病采取相應的預防措施的利弊得失。

3、病人采取行動的可能性。

4、將思想轉化為實際行動的觸發(fā)因素健康信念模型的重要意義：48全科醫(yī)生在進行健康照顧時需要能回答病人以下幾個問題：

1、人們是否知道自己有罹患某種疾病的風險？

2、人們是否感到采取某一健康保健行動有困難，或者要付出的代價太大了？

3、人們是否缺乏興趣？

4、是否缺乏觸發(fā)因素促使人們采取行動？全科醫(yī)生在進行健康照顧時需要能回答病人以下幾個問題：49

在以人為本，以病人為中心的照顧中注意:1、根據(jù)病人的具體情況，理解他們客觀的需要和主觀愿望

2、尊重病人的意見，通過協(xié)商的過程，制定醫(yī)患雙方共同能接受的健康目標非常重要。在以人為本，50

二、體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流

案例四（詳見P69頁）

1、要明確交流目的

2、其次做好醫(yī)患交流前的準備工作

3、解釋和討論

4、非語言交流

51在交流中應注意：1、傾聽

2、開放式的敘述

3、坐姿與形體

4、注意感情的交流。在交流中應注意：52作業(yè)題

1、試述疾病、病患、患病的不同概念。

2、全科醫(yī)生應診中的四項主要任務是什么？

3、醫(yī)患交流時因注意什么？作業(yè)題53謝謝！謝謝！54

S第五章以人為中心的健康照顧

杭州師范大學臨床醫(yī)學院

S第五章以人為中心的健康照顧55

學習目標：1、通過學習，掌握生物-心理-社會醫(yī)學模式是人類發(fā)展的必然趨勢。2、熟悉以病人為中心模式的基本點進入病人的世界的真正含義。3、了解“疾病”、“病患”、和“患病”的不同概念。

學習目標：1、通過學習，掌握生物-心理-社會56第一節(jié)疾病與病人：兩個不同的關注中心

一、醫(yī)師的關注中心病案一一位52歲男性患者，職業(yè)工人，因高血壓史十余年，服有2種降壓藥，血壓控制在150/90mmHg,吸煙20支/天。近一年出現(xiàn)數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適（詳見P57頁）第一節(jié)疾病與病人：兩個不同57

全科醫(yī)生通過詢問發(fā)現(xiàn)病人家中面臨的問題：

1、妻子已下崗多年

2、女兒還在上大學

3、患者本人單位資產(chǎn)重組，病人也有可能面臨下崗。

58

處理方法：

1、全科醫(yī)生給病人心理疏導（主要讓病人傾訴其內(nèi)心感受）

2、給與支持、鼓勵、勸其戒煙

3、給與適當抗焦慮藥物

4、

？

59

經(jīng)過以上處理，數(shù)周后病人血壓降至正常，睡眼改善，焦慮情緒緩解，胸部痛發(fā)作次數(shù)減少。

60

希波克拉底名言：

了解你的病人是個什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要的多。

61

我國傳統(tǒng)醫(yī)學注重人的整體觀：

1、認為人體是一個多層次的整體，構成人體的各個組成部分之間在結構上是不可分割的。

2、在功能上是相互協(xié)同、在病理上是相互影響的。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學注重人的整體觀62

東西方的醫(yī)生對病人都注意全面觀1、出身、

2、籍貫、經(jīng)歷、

3、體質狀況、

4、人格特征、生活方式、

5、家庭與社會環(huán)境、職業(yè)經(jīng)濟

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16世紀文藝復興時代開始的科學革命（解剖學、生物學、化學）使人們對疾病的本質從系統(tǒng)、組織、細胞、分子不同層次加以認識。

64二、生物醫(yī)學模式——以疾病為中心

生物醫(yī)學模式的優(yōu)越性表現(xiàn)在：（1）以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性。（2）其理論和方法簡單、直觀，易于掌握。（3）其資料、（實驗室檢查活體及尸體檢查的結果可得到科學方法的確認）

二、生物醫(yī)學模式——以疾病為中心生物醫(yī)學模式的優(yōu)越性表65

（4）它使醫(yī)生能根除或治愈許多原來是致命的疾?。毎飳W和分子生物學基礎上）

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生物醫(yī)學模式的重要缺陷：

（1）以疾病為中心，忽視病人的需要（2）醫(yī)患關系疏遠，病人的依從性降低，不利于遵醫(yī),忽視病人的主觀能動性、易機械化）（3）醫(yī)生的思維局限、封閉，在西方國家，人口調查反映人群發(fā)病率及死亡率得到改善.但有不少人反映有持續(xù)不舒服。生物醫(yī)學模式的重要缺陷：67

21世紀，人們需要一種人性的，能使人健康得到全面照顧的醫(yī)學模式

68三、生物心理社會醫(yī)學模式-----以人為中心

(一)生物-心理-社會醫(yī)學模式是人類發(fā)展的必然趨勢

1、20世紀中期前，影響人類健康主要傳染病和營養(yǎng)不良。

2、當今傳染病菌非傳染病菌,心理社會壓力及行為、生活方式成為人類健康突出問題。三、生物心理社會醫(yī)學模式-----以人為中心69

19世紀以來，隨著預防、流行病心理學、醫(yī)學哲學、和醫(yī)學社會學的發(fā)展，導致新模式-生物-心理-醫(yī)學模式的產(chǎn)生。

19世紀以來，隨著預防、流行病70

（二）病人的宏觀和微觀世界人存在于自然環(huán)境和社會環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。

（二）病人的宏觀和微觀世界71

宏觀世界——包括人與家庭、社區(qū)、文化、社會、國家和生態(tài)環(huán)境之間的關系。微觀世界——

包括人與其系統(tǒng)、器官、組織、細胞和生物大分子的關系，屬生命科學的范疇。

72

病人是既具有疾病的特征（微觀世界），又具有社會文化背景（宏觀世界）的個體，因此，醫(yī)生自然而然應當以病人為中心。

73

（三）以人為中心的健康照顧的基本點

——進入病人的世界，了解人的個性生物-心理-社會醫(yī)學模式是以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部.病人的需求和期望是與生理疾病同等重要。

74

全科醫(yī)生不是作為旁觀者或指揮者，用病人的眼光看待其疾患，作為與病人平等相處的醫(yī)患互動的一部分發(fā)揮作用。

75

76（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1、對“疾病”、病患、和患病的審視Disease譯為疾病人體生物學的異常

Illness譯為病患，指一個的自我感覺和判斷，他有不適感覺，也有癥狀，此種情況可能同時存在疾病，也可能只是心理或社會方面的失調。（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1、對“疾病”77

sickness可譯為患病，指一種社會地位或狀態(tài)，即他人知道此人現(xiàn)處于有病狀態(tài)，以上三種情況可單獨存在，也可同時、交替存在?！凹膊橹行摹钡哪Ｊ匠浞謴娬{了disease的地位，卻不重視其它兩種情況。

sickness可譯為患病，指一種社會地位或狀78

“以病人為中心”（以人為本）的模式強調對三者同等對待。

79國外一些名醫(yī)認為：醫(yī)生應具備三種眼光

用顯微鏡檢查病人器官上可能病灶用肉眼審視面前的病人用望遠鏡觀察病人的身后國外一些名醫(yī)認為：醫(yī)生應具備三種眼光用80第五章以人為中心的健康照顧課件81

2、全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)（1）病人無疾病時——提供預防保健，預防咨詢、生活方式指導，（一級預防）。（2）疾病早期末分化——有早期癥狀時醫(yī)生應能識別問題，提供預防干預（二級預防）

2、全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)82

（3）疾病確診時——減少并發(fā)癥與后遺癥，避免殘障，提供康復和善終服務（三預防）。

（3）疾病確診時——減少并發(fā)癥與后遺癥，83

全科醫(yī)生面臨的是建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的和人格化衛(wèi)生服務模式，這種服務要求全科醫(yī)生既了解疾病，又要理解病人。

84

全科醫(yī)生的責任在于維護其服務人群的健康，這要求全科醫(yī)生有群體觀念，其實踐應著眼于人群，而不僅僅是病人個體。

全科醫(yī)生的責任在于維護其服務人群的健85

第二節(jié)以人為中心的病人照顧案例二一、全科醫(yī)生應診中的四項主要任務

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一位68歲女性病人,有糖尿病史10年，有高血壓史近20年，口服藥物控制血糖和血壓，偶而測血糖空腹在9mmol/L左右，血壓在150/90mmHg,近一個月因口干、體重下降來就診。測空腹血糖16.8mmol/L.案例二

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1、確認和處理現(xiàn)存問題是全科醫(yī)生應診時的主要核心任務。處理方案：

1）向病人了解病情.2）從全科醫(yī)生角度分析患者血糖升高背后潛藏著的其他原因。3）從生物-心理-社會多角度多層面解剖。

1、確認和處理現(xiàn)存問題是全科醫(yī)生處理方案：88

在弄清上述問題的基礎上制定一個處理方案（1）向病人解釋病情，表示同情、理解（2）向病人說明處理方案，了解病人的看法

（3）與病人達成共識，協(xié)商、調整處理方案。（4）爭取病人的自主性，承擔起自我管理的責任。

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2、連續(xù)性問題的管理3、預防性照顧4、改善求醫(yī)遵醫(yī)行為全科醫(yī)生還應對連續(xù)性的問題如慢性病等進行管理（飲食、遺傳、及情緒）

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現(xiàn)存問題就診原因解剖生物層面心理層面社會層面分析問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮，期望圖6-3以生物-心理-社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)患問題

現(xiàn)存就診解剖生物層面心理層面社會層面分析問題的特性產(chǎn)生91

3、向病人介紹高血壓慢性病平時的注意事項及其后果，利用每一次就診機會針對病人的具體情況給予適當?shù)念A防性照顧。

92

4、在病人就醫(yī)過程中注意兩種病人

1）求醫(yī)過多——反映病人緊張或有依賴心理

2）求醫(yī)過少——可能病人健康意識不夠或為經(jīng)濟條件所限。教育病人何時求醫(yī)尋求何種層次及類型的醫(yī)療機構如何加強自我管理也是全科醫(yī)生的重要任務

4、在病人就醫(yī)過程中注意兩種病人931979年Stott和Davis將上述內(nèi)容歸納為四點：

1、確認并處理現(xiàn)患問題

2、管理連續(xù)性問題

3、適時提供預防性照顧

4、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為1979年Stott和Davis將上述內(nèi)容歸納為四點：94

應診確認現(xiàn)患問題預防性照顧管理連續(xù)性問題改善求醫(yī)遵醫(yī)行為圖6-4全科醫(yī)師應診中的主要任務

應診確認現(xiàn)患預防性照顧管理連續(xù)性問題改善求醫(yī)遵醫(yī)行為圖95二、全科醫(yī)療的問診方式全科醫(yī)生的主要工作是“六位一體”，簡明的問診非常重要。以下是醫(yī)生與病人問診過程中的一段對話：

詳見P65頁二、全科醫(yī)療的問診方式96

StuartLieberman(1986)年首次介紹了以BATHE作為廣泛采用的醫(yī)療記錄格式，

B(background)——代表背景（最近你過得怎么樣？）

A(affect)——代表“情感”（你對哪件事的感受？）

T(trouble)——代表“煩惱”什么事最今你感到煩惱