2022年醫(yī)學(xué)專題-女性壓力性尿失禁

女性(nǚxìng)壓力性尿失禁華西(Huáxī)醫(yī)院泌尿外科第一頁，共四十五頁。常見婦科(fùkē)泌尿疾患膀胱活動(dòng)過度癥（OAB）壓力性尿失禁（SUI）女性盆腔臟器脫垂（POP）女性間質(zhì)性膀胱炎（IC）女性排尿障礙（FBOO）膀胱、尿道陰道瘺（VVF）排便異常(yìcháng)、直腸陰道瘺女性尿道疾患盆底功能(gōngnéng)障礙性疾病第二頁，共四十五頁。一組

27,936名女性患SUI的調(diào)查(diàochá)資料

——“收病人”與“搜病人”Age(years)%[Hannestad,2000]

第三頁，共四十五頁。主韌帶(rèndài)宮骶韌帶(rèndài)盆筋膜(jīnmó)腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韌帶Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及陰道直腸旁筋膜Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜第四頁，共四十五頁。尿道支撐(zhīchēng)肌肉圖第五頁，共四十五頁。發(fā)病(fābìng)原理

HammockTheory(Delancey1994) -尿道閉合壓依賴于腹壓傳遞到恥骨宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)韌帶上尿道的壓力——腹壓傳導(dǎo)率

-壓力性尿失禁可通過恢復(fù)正常尿道支撐得到治療。第六頁，共四十五頁。SUI的診斷(zhěnduàn)病史詢問？體格檢查？尿液是否從尿道流出？能否排除充盈性或急迫性尿失禁？是否需要行尿動(dòng)力檢查？檢查盆底膨出程度——POP-Q棉簽試驗(yàn)判斷(pànduàn)尿道活動(dòng)程度，分型？陰道抬舉試驗(yàn)對(duì)診斷(zhěnduàn)SUI無幫助??！第七頁，共四十五頁。病史(bìnɡshǐ)詢問尿失禁類型病程、程度有無其他LUTS癥狀生育(shēngyù)及婦科手術(shù)史合并疾病用藥史特別注意：漏尿規(guī)律、夜間漏尿及婦科(fùkē)手術(shù)后患者的鑒別診斷第八頁，共四十五頁。下述情況謹(jǐn)慎(jǐnshèn)診治伴下腹疼痛的UI血尿復(fù)發(fā)尿路感染此前有盆底外科或放療史懷疑瘺形成(xíngchéng)排尿困難懷疑神經(jīng)源膀胱第九頁，共四十五頁。體格檢查腹部檢查：尿潴留、腹部包塊會(huì)陰檢查陰道直腸指檢女性患者評(píng)估雌激素狀況(zhuàngkuàng)評(píng)估盆底肌收縮力需要婦科檢查床、掌握(zhǎngwò)POP-Q評(píng)分第十頁，共四十五頁。尿道(niàodào)憩室與SUI鑒別排尿后尿失禁，失禁尿量相似(xiānɡsì)。腹壓增加不見尿失禁。擠壓陰道前壁見尿失禁。常有尿路感染。憩室摘除術(shù)。第十一頁，共四十五頁。輸尿管移位(yíwèi)開口與SUI鑒別自幼出現(xiàn)(chūxiàn)持續(xù)尿失禁。有正常排尿。尿失禁與腹壓增加無關(guān)。夜晚同樣出現(xiàn)尿失禁。檢查可見輸尿管畸形。第十二頁，共四十五頁。膀胱(pángguāng)尿道陰道瘺與SUI鑒別重視(zhòngshì)、重視(zhòngshì)、重視(zhòngshì)…相關(guān)手術(shù)史與腹壓增加無關(guān)漏尿時(shí)間、多少不定與體位有關(guān)第十三頁，共四十五頁。充盈(chōngyíng)性、急迫性尿失禁充盈(chōngyíng)性尿失禁長(zhǎng)期排尿困難、膀胱潴留神經(jīng)源、膀胱出口梗阻因素急迫性尿失禁伴尿頻、尿急神經(jīng)性、特發(fā)性因素可與SUI合并出現(xiàn)——混合型尿失禁第十四頁，共四十五頁。尿動(dòng)力(dònglì)檢查的必要性評(píng)價(jià)(píngjià)尿道功能，對(duì)SUI進(jìn)行分型排除合并低順應(yīng)膀胱，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)膀胱功能，分析排尿困難原因第十五頁，共四十五頁。尿動(dòng)力檢查(jiǎnchá)內(nèi)容--ICS標(biāo)準(zhǔn)化縮寫PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabdAbdominalPressurePves VesicalPressurePdet DetrusorPressurePura UrethralPressureQura UrinaryFlowEMG ElectromyographyPves=Pdet+PabdMUCP=Pura+Pabd第十六頁，共四十五頁。逼尿肌順應(yīng)性容量變化大，壓力變化小。一定容量變化范圍內(nèi)，壓力保持穩(wěn)定。容量少許變化，壓力明顯上升。

逼尿肌順應(yīng)性ml/cmH2O=容量(ml)壓力(cmH2O)提示：高順應(yīng)性膀胱提示：膀胱順應(yīng)性正常提示：低順應(yīng)性膀胱第十七頁，共四十五頁。EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0100200300400500600ml20mlTime1min/Div說話FD咳嗽ND無抑制收縮直腸波咳嗽尿道不穩(wěn)定SD咳嗽漏尿URMCP1P2

順應(yīng)性=V2-V1P2-P1V1V2膀胱(pángguāng)壓力測(cè)定---逼尿肌順應(yīng)性第十八頁，共四十五頁。尿失禁的方程式1、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）≥膀胱(pángguāng)壓（逼尿肌壓+腹壓）………….正?？啬?、尿道壓↓（固有括約肌壓↓↓+腹壓）<膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）…………

III型SUI3、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓↑）<膀胱壓↑（逼尿肌壓+腹壓↑↑）….I、II型SUI4、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）<膀胱壓↑（逼尿肌壓↑+腹壓）….UUI（神經(jīng)源膀胱）第十九頁，共四十五頁。尿動(dòng)力(dònglì)檢查-1一般認(rèn)識(shí) 1、確認(rèn)檢查與癥狀表現(xiàn)一致(yīzhì) 2、對(duì)臨床問題給予解釋 3、用于質(zhì)控 4、存在生理性波動(dòng)不能用來診斷(zhěnduàn)SUI，用于排除復(fù)雜狀況第二十頁，共四十五頁。尿動(dòng)力(dònglì)檢查-2有助治療選擇，但影響治療效果有限提供保守治療時(shí)，不常規(guī)做此檢查(jiǎnchá)改為手術(shù)治療方式時(shí)行檢查---C伴OAB、既往手術(shù)史或排尿困難時(shí)沒必要常規(guī)行尿道壓檢查尿動(dòng)力檢查對(duì)治療效果沒有影響，典型病例(bìnglì)無需此檢查第二十一頁，共四十五頁。ICS2013,BarcelonaUrodynamicsbeforestressincontinencesurgery-Asystematicreviewandmeta-analysisDoweneedtoperformurodynamicsstudiesbeforesurgeryforurinaryincontinenceinwomen?Cochranesystematicreviewandmeta-analysis有創(chuàng)UDS對(duì)手術(shù)結(jié)果沒有(méiyǒu)影響。評(píng)論：對(duì)單純、無合并癥SUI術(shù)前幫助不大，但對(duì)術(shù)后排尿障礙判斷有幫助。

第二十二頁，共四十五頁。盆腔器官(qìguān)脫垂I.陰道(yīndào)前壁(前腔室)A. 膀胱膨出:中央(后部)、側(cè)面(前部)、聯(lián)合B. 尿道膨出—罕見Ⅱ陰道頂壁(中腔室)A. 腸疝：前部、后部B. 子宮脫垂C. 子宮陰道脫垂，伴膀胱膨出、腸疝和直腸脫垂D. 陰道穹窿外翻(子宮切除術(shù)后)伴膀胱膨出、腸疝和直腸脫垂III. 陰道后壁(后腔室)

A.直腸脫垂：低、中陰道、高IV. 會(huì)陰體缺陷第二十三頁，共四十五頁。壓力(yālì)性尿失禁的分類尿道下移活動(dòng)過度(guòdù)（解剖型）

I、II型壓力性尿失禁內(nèi)括約肌功能障礙（功能型）

III型壓力性尿失禁（ISD）第二十四頁，共四十五頁。壓力(yālì)性尿失禁的分類解剖(jiěpōu)型尿失禁功能型尿失禁解剖(jiěpōu)型尿失禁功能型第二十五頁，共四十五頁。III型SUI的診斷(zhěnduàn)病史特點(diǎn)：尿失禁嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，高齡，有子宮(zǐgōng)切除病史等。先天性因素。查體發(fā)現(xiàn)：腹壓增加時(shí)尿道下移不明顯。尿動(dòng)力檢查：MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。影像檢查：膀胱造影發(fā)現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)膀胱頸口呈開放狀態(tài)。第二十六頁，共四十五頁。SUI

的治療(zhìliáo)

：外科治療現(xiàn)代手術(shù)(shǒushù)方式:Sling增加中段尿道支撐傳統(tǒng)手術(shù)方式：Suspension升高膀胱(pángguāng)頸及近段尿道第二十七頁，共四十五頁。外科(wàikē)治療選擇尿道(niàodào)周圍注射經(jīng)陰道穿刺懸吊術(shù)(早期sling)恥骨后懸吊術(shù)

-Marshall-Marchetti-Krantz手術(shù)（MMK）

-Burch手術(shù)Sling手術(shù)

-傳統(tǒng)手術(shù)：PubovaginalSling -恥骨后途經(jīng)：TVT、TVTEXACT、RetroArc -經(jīng)閉孔途經(jīng)：TVT-O、TVTABBREVO、TOT

-單切口手術(shù)：MiniArcPrecise、Adjust、(TVTSecur/MinArc)

尿路轉(zhuǎn)流第二十八頁，共四十五頁。膀胱(pángguāng)頸中段(zhōnɡduàn)尿道尿道口解剖示意中段尿道(niàodào)的吊帶作用經(jīng)恥骨后途經(jīng)-TVT

第二十九頁，共四十五頁。經(jīng)恥骨(chǐgǔ)后途經(jīng)-TVT

EXACT

1、陰道分離面減少2、僅需一次膀胱(pángguāng)鏡檢3、無需穿刺推桿4、適于日間、局麻手術(shù)第三十頁，共四十五頁。經(jīng)閉(jīngbì)孔途經(jīng)：TVT-O經(jīng)閉(jīngbì)孔安放吊帶第三十一頁，共四十五頁。經(jīng)閉(jīngbì)孔途經(jīng)：TVTABBREVO1、吊帶不經(jīng)過大收肌，術(shù)后腹股溝疼痛減少。2、引導(dǎo)翼標(biāo)記，穿刺準(zhǔn)確。3、標(biāo)記環(huán)保證12厘米(límǐ)網(wǎng)帶放置準(zhǔn)確。4、適于日間、局麻手術(shù)。第三十二頁，共四十五頁。pubovaginalsling1910年Goebell用錐狀肌置于尿道下方(xiàfānɡ)固定尿道，此為第一例sling手術(shù)。適用于ISD及解剖型尿失禁的患者。為尿道提供支撐、壓迫作用對(duì)不同的患者起到支撐或壓迫的作用。第三十三頁，共四十五頁。pubovaginalsling壓迫(yāpò)支撐(zhīchēng)適用于ISD及尿道(niàodào)活動(dòng)過度的患者第三十四頁，共四十五頁。III型SUI患者(huànzhě)的處理診斷建議：對(duì)高危人群進(jìn)行全面檢查。治療建議：病情告知（效果差、復(fù)發(fā)早）、TVT好于TVT-OPVSling可以(kěyǐ)達(dá)到最佳療效第三十五頁，共四十五頁。手術(shù)(shǒushù)途徑的選擇三種途徑(tújìng)都有各自優(yōu)勢(shì)恥骨后途經(jīng)更符合恥骨尿道韌帶生理07年TVT代替Burch手術(shù)成為金標(biāo)準(zhǔn)非Ⅲ型尿失禁，RP與TO療效一致失敗患者TVT優(yōu)于TVTO（IUJ2012，23:831–841）單切口手術(shù)有更好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，SIS近期效果不佳，長(zhǎng)期無數(shù)據(jù)---C（AUA尿失禁指南）TVTS已經(jīng)退出市場(chǎng)(Single-incisionsslingsarelesseffectivethanothermid-urethralslingsatmedium-termfollow-up*).*=TVTS第三十六頁，共四十五頁?；旌闲蚐UI的處理(chǔlǐ)臨床表現(xiàn)：病史中有尿頻、尿急、急迫性尿失禁癥狀，膀胱容量偏小。治療建議：如以SUI為主，術(shù)后50-70%的患者所有癥狀消失；如以急迫性尿失禁為主，應(yīng)以藥物治療為主；如存在低順應(yīng)膀胱，謹(jǐn)慎(jǐnshèn)施行抗尿失禁手術(shù)。治療方法：抗膽堿藥物、定時(shí)排尿第三十七頁，共四十五頁。SUI伴中度以上(yǐshàng)POP的處理單獨(dú)行尿失禁手術(shù)有潛在術(shù)后排尿困難的危險(xiǎn)。單獨(dú)行盆底修補(bǔ)手術(shù)有術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)。治療建議：病情告知，盡量(jǐnliàng)同期施行修補(bǔ)及抗尿失禁手術(shù)。第三十八頁，共四十五頁。sling術(shù)中常見(chánɡjiàn)失誤陰道壁分離、穿刺：出血、尿道損傷TVT術(shù)中穿刺進(jìn)入膀胱

----排空膀胱、嚴(yán)格膀胱鏡檢、正確穿刺技術(shù)(jìshù)TVT-O穿刺未經(jīng)閉孔 ----正確引導(dǎo)、確認(rèn)出點(diǎn)靠近閉孔膜管：神經(jīng)損傷 ----掌握旋轉(zhuǎn)技術(shù)第三十九頁，共四十五頁。sling術(shù)后常見(chánɡjiàn)煩惱術(shù)后無效排尿(páiniào)困難、尿潴留新發(fā)OAB尿流曲線異常有陰道壁感染嗎？sling手術(shù)