彌漫性血管內(nèi)凝血-課件8

彌漫性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC彌漫性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravasc定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重要過程中的中間過程。特征為:血管內(nèi)凝血被激活,微循環(huán)血栓形成,大量消耗凝血因子和血小板,導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶酶大量生成,臨床出現(xiàn)出血﹑臟器功能障礙﹑微血管病性溶血及休克。定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病感染性疾患感染中毒性休克;病毒性肝炎(重癥);流行性出血熱等.腫瘤性疾患白血病(APL﹑ALL)﹑實體瘤﹑胰腺癌﹑淋巴瘤.產(chǎn)科合并癥羊水拴塞﹑前置胎盤﹑子宮破裂﹑死胎﹑妊高癥﹑產(chǎn)后敗血癥﹑感染性流產(chǎn)等.血管性疾患主動脈瘤﹑急性心肌梗死﹑血管炎﹑巨大毛細(xì)血管瘤.外科手術(shù)廣泛性手術(shù)(肺﹑胰腺﹑前列腺﹑胃)﹑肝移植﹑血管外科﹑體外循環(huán)﹑心臟搭橋術(shù)﹑燒傷﹑骨折﹑擠壓綜合征﹑腦外傷﹑脂肪拴賽等.蛋白水解酶引起毒蛇咬傷﹑急性出血性胰腺炎病因常見易于并發(fā)DIC的疾病病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病血管內(nèi)溶血急性血管內(nèi)溶血(PNH,AIHA),血型不合的血液輸入致重度溶血,大量庫存陳舊血或污染的輸入.其他各種原因的休克,酸中毒,成人呼吸窘迫綜合癥,免疫性藥物反應(yīng),炎癥性腸病等.

單核巨噬細(xì)胞受損如脾切除可誘發(fā)加重DIC.病因常見易于并發(fā)DIC的疾病發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素﹑熱休克內(nèi)皮細(xì)胞損傷活化內(nèi)源性凝血活化XII因子激肽血管瘤﹑動脈瘤酶原激肽酶

IL-1,TNF革蘭氏陽性菌感染細(xì)胞表達(dá)活化外源性抗原-抗體反應(yīng)單核組織因子凝血途徑細(xì)胞外傷、低血壓腫瘤、酸中毒tPA釋放凝血酶生成

消耗降解血流障礙纖維蛋白（血栓）形成凝血因子減少纖溶激活

纖維蛋白降解

FDP生成微血管病性微循環(huán)臟器功出血小板功能障礙溶血性貧血衰竭能不全血發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素﹑熱休克內(nèi)皮細(xì)胞損傷臨床分型急性型

發(fā)病快，數(shù)小時或1-2天，出血癥狀重，病情兇險。慢性型

病程長，可達(dá)數(shù)月，很少有臨床癥狀，多表現(xiàn)為實驗室檢查異常，如血小板計數(shù)減少，F(xiàn)DP增高等。

臨床分型急性型臨床表現(xiàn)（一）高凝期

常不易發(fā)現(xiàn)，慢性期較明顯。

（二）消耗性低凝期

1.出血

血漿凝血因子和血小板大量消耗。出血廣泛程度和嚴(yán)重程度不能用原發(fā)病解釋。常見部位：皮膚、腎、胃腸道、穿刺、手術(shù)部位和術(shù)后廣泛滲血等。早期：出血點(diǎn)、瘀斑；晚期：可見大量瘀斑。

臨床表現(xiàn)（一）高凝期臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期

2.微血管栓塞

皮膚：出血壞死，手指足趾壞疽；腎：血尿、少尿、尿閉、腎小管壞死、急性腎衰竭；肺：呼吸功能不全；腦：腦缺氧水腫，表現(xiàn)為嗜睡、驚厥、昏迷。臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期

3.休克出現(xiàn)早，用原發(fā)病不易解釋，抗休克治療效果差。

機(jī)制：（1）微血栓形成使回心血量減少，心排血量下降；（2）XII因子被活化，生成激肽釋放酶，緩激肽使小動脈擴(kuò)張，血漿滲出，循環(huán)血量下降；（3）低凝狀態(tài)引起出血，血容量進(jìn)一步下降；（4）血液濃縮，血漿粘稠度增加；（5）纖溶時裂解出的纖維蛋白肽A（FPA）和（FPB）可使小血管痙攣，加重休克。

臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期臨床表現(xiàn)（三）繼發(fā)纖溶期

臨床出血廣泛且嚴(yán)重。休克、酸中毒更促疾病惡化。臨床表現(xiàn)（三）繼發(fā)纖溶期診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)：

(1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。

(2)有下列兩項以上臨床表現(xiàn)

a.多發(fā)性出血傾向；

b.不宜用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；

c.多發(fā)性微循環(huán)栓塞的癥狀和體征，如：皮膚、皮下、黏膜栓塞、壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)：2.實驗室檢查

(1)下列3項以上異常

a.血小板計數(shù)<100х109/L或進(jìn)行性下降；或下述兩項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高：β血小板球蛋白﹙β-TG﹚血小板第4因子﹙PF4﹚、血栓素B2﹙TXB2﹚或顆粒膜蛋白-140﹙GMP140﹚；

b.血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降或超過4g/L；

c.3p試驗陽性或血漿FDP>20mg/L或D-二聚體水平升高；

d.凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；

e.纖溶酶原含量及活性降低；

f.抗凝血酶III含量及活性降低；

g.血漿VIII:C活性小于50%。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)：2.實驗室檢查

(2)疑難病例應(yīng)有以下一項以上異常

a.VIII:C活性降低，vWF:Ag升高，VIII:C與vWF:Ag比值降低；

b.血漿凝血-抗凝血酶復(fù)合物﹙TAT﹚濃度升高或凝血酶原碎片1+2水平升高；

c.血漿纖溶酶與纖溶酶抑制抑制復(fù)合物﹙PIC﹚濃度升高；

d.血(尿)纖維蛋白肽A﹙FPA﹚水平升高。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型肝病相鑒別：

急性DICTTP原發(fā)纖溶重癥肝病微循環(huán)衰竭多見少見無無黃疸輕，少見較重，常見無很重，極常見I因子減少正常減少嚴(yán)重時減少II因子減少正常不穩(wěn)定減少V因子減少正常不穩(wěn)定正?；驕p少VIII:C降低正常不穩(wěn)定正常3P試驗陽性陰性陰性陰性D-二聚體陽性正常正常正?；蜉p度增加FPA明顯增加正常正常正?；蜉p度增加鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型治療(一)原發(fā)病的處理非常重要，是終止DIC的主要措施。(二)改善微循環(huán)擴(kuò)容，吸氧，糾正酸中毒，給予血管擴(kuò)張劑等。

治療(一)原發(fā)病的處理治療(三)抗凝治療適時應(yīng)用抗凝劑。

1.肝素：增強(qiáng)抗凝血酶III﹙AT-III﹚的活性，故用藥時應(yīng)結(jié)合補(bǔ)充凝血因子。劑量：按每公斤體重5-10U/h，靜脈滴注。低分子肝素：對AT-III的依賴性小，出血副作用少，半衰期長，一般不需檢測。但腎功不全者須慎用，減量。劑量：速必凝0.3-0.5ml，皮下注射，每日兩次。禁忌癥：DIC晚期，明顯纖溶亢進(jìn)；活動性出血；有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦??；手術(shù)后創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。監(jiān)測：凝血時間，APTT治療(三)抗凝治療治療(三)抗凝治療

2.低分子右旋糖酐用于早期DIC和輕癥患者。可解除紅細(xì)胞和血小板聚集，并疏通微循環(huán)，擴(kuò)充血容量。

3.AT-III治療(三)抗凝治療治療(四)補(bǔ)充凝血因子及血小板：

1.新鮮冰凍血漿﹙FFP﹚：含有豐富的凝血因子。

2.血小板濃縮液

3.纖維蛋白原(五)纖溶抑制物只可用與纖溶亢進(jìn)期。止血環(huán)酸。(六)抗血小板藥物(七)腎上腺皮質(zhì)激素治療(四)補(bǔ)充凝血因子及血小板：典型病例女性，56歲，主因“發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑一月”入院。現(xiàn)病史：一月前患者全身皮膚出現(xiàn)散在瘀斑，進(jìn)行性加重。兩周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞2.5х109/L，血紅蛋白75g/L，血小板30х109/L，考慮三系細(xì)胞減少可能與患者長期服用他巴唑有關(guān)，停他巴唑，予強(qiáng)的松50mg,輸注濃縮血小板，壓積紅細(xì)胞支持，患者白細(xì)胞逐漸上升至15х109/L，血紅蛋白及血小板無改善，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸部x線示肺部感染，為進(jìn)一步診治收入我院。查體：體溫39°C,重度貧血貌，雙上肢，雙下肢及腹部皮膚散在大片瘀斑，雙肺呼吸音粗，雙下肺及散在濕羅音，心率112次/分。腹軟，肝脾肋下未及。典型病例女性，56歲，主因“發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑一月”入院。典型病例實驗室檢查：WBC18х109/L，Hb65g/L,PLT20х109/L.DIC全套示：PT17.8s,FIB60mg/dl,APTT68s,FDP>160,D-D>20.

外周血全血細(xì)胞形態(tài)示：見大量幼稚細(xì)胞。骨髓形態(tài)示：增生極度活躍，早幼粒細(xì)胞占98%。入院診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血病彌漫性血管內(nèi)凝血肺部感染典型病例實驗室檢查：WBC18х109/L，Hb65g/L彌漫性血管內(nèi)凝血-課件8彌漫性血管內(nèi)凝血-課件8彌漫性血管內(nèi)凝血-課件8彌漫性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC彌漫性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravasc定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重要過程中的中間過程。特征為:血管內(nèi)凝血被激活,微循環(huán)血栓形成,大量消耗凝血因子和血小板,導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶酶大量生成,臨床出現(xiàn)出血﹑臟器功能障礙﹑微血管病性溶血及休克。定義DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一個重病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病感染性疾患感染中毒性休克;病毒性肝炎(重癥);流行性出血熱等.腫瘤性疾患白血病(APL﹑ALL)﹑實體瘤﹑胰腺癌﹑淋巴瘤.產(chǎn)科合并癥羊水拴塞﹑前置胎盤﹑子宮破裂﹑死胎﹑妊高癥﹑產(chǎn)后敗血癥﹑感染性流產(chǎn)等.血管性疾患主動脈瘤﹑急性心肌梗死﹑血管炎﹑巨大毛細(xì)血管瘤.外科手術(shù)廣泛性手術(shù)(肺﹑胰腺﹑前列腺﹑胃)﹑肝移植﹑血管外科﹑體外循環(huán)﹑心臟搭橋術(shù)﹑燒傷﹑骨折﹑擠壓綜合征﹑腦外傷﹑脂肪拴賽等.蛋白水解酶引起毒蛇咬傷﹑急性出血性胰腺炎病因常見易于并發(fā)DIC的疾病病因常見易于并發(fā)DIC的疾病疾病種類常見病血管內(nèi)溶血急性血管內(nèi)溶血(PNH,AIHA),血型不合的血液輸入致重度溶血,大量庫存陳舊血或污染的輸入.其他各種原因的休克,酸中毒,成人呼吸窘迫綜合癥,免疫性藥物反應(yīng),炎癥性腸病等.

單核巨噬細(xì)胞受損如脾切除可誘發(fā)加重DIC.病因常見易于并發(fā)DIC的疾病發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素﹑熱休克內(nèi)皮細(xì)胞損傷活化內(nèi)源性凝血活化XII因子激肽血管瘤﹑動脈瘤酶原激肽酶

IL-1,TNF革蘭氏陽性菌感染細(xì)胞表達(dá)活化外源性抗原-抗體反應(yīng)單核組織因子凝血途徑細(xì)胞外傷、低血壓腫瘤、酸中毒tPA釋放凝血酶生成

消耗降解血流障礙纖維蛋白（血栓）形成凝血因子減少纖溶激活

纖維蛋白降解

FDP生成微血管病性微循環(huán)臟器功出血小板功能障礙溶血性貧血衰竭能不全血發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素﹑熱休克內(nèi)皮細(xì)胞損傷臨床分型急性型

發(fā)病快，數(shù)小時或1-2天，出血癥狀重，病情兇險。慢性型

病程長，可達(dá)數(shù)月，很少有臨床癥狀，多表現(xiàn)為實驗室檢查異常，如血小板計數(shù)減少，F(xiàn)DP增高等。

臨床分型急性型臨床表現(xiàn)（一）高凝期

常不易發(fā)現(xiàn)，慢性期較明顯。

（二）消耗性低凝期

1.出血

血漿凝血因子和血小板大量消耗。出血廣泛程度和嚴(yán)重程度不能用原發(fā)病解釋。常見部位：皮膚、腎、胃腸道、穿刺、手術(shù)部位和術(shù)后廣泛滲血等。早期：出血點(diǎn)、瘀斑；晚期：可見大量瘀斑。

臨床表現(xiàn)（一）高凝期臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期

2.微血管栓塞

皮膚：出血壞死，手指足趾壞疽；腎：血尿、少尿、尿閉、腎小管壞死、急性腎衰竭；肺：呼吸功能不全；腦：腦缺氧水腫，表現(xiàn)為嗜睡、驚厥、昏迷。臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期

3.休克出現(xiàn)早，用原發(fā)病不易解釋，抗休克治療效果差。

機(jī)制：（1）微血栓形成使回心血量減少，心排血量下降；（2）XII因子被活化，生成激肽釋放酶，緩激肽使小動脈擴(kuò)張，血漿滲出，循環(huán)血量下降；（3）低凝狀態(tài)引起出血，血容量進(jìn)一步下降；（4）血液濃縮，血漿粘稠度增加；（5）纖溶時裂解出的纖維蛋白肽A（FPA）和（FPB）可使小血管痙攣，加重休克。

臨床表現(xiàn)（二）消耗性低凝期臨床表現(xiàn)（三）繼發(fā)纖溶期

臨床出血廣泛且嚴(yán)重。休克、酸中毒更促疾病惡化。臨床表現(xiàn)（三）繼發(fā)纖溶期診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)：

(1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。

(2)有下列兩項以上臨床表現(xiàn)

a.多發(fā)性出血傾向；

b.不宜用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；

c.多發(fā)性微循環(huán)栓塞的癥狀和體征，如：皮膚、皮下、黏膜栓塞、壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)：2.實驗室檢查

(1)下列3項以上異常

a.血小板計數(shù)<100х109/L或進(jìn)行性下降；或下述兩項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高：β血小板球蛋白﹙β-TG﹚血小板第4因子﹙PF4﹚、血栓素B2﹙TXB2﹚或顆粒膜蛋白-140﹙GMP140﹚；

b.血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降或超過4g/L；

c.3p試驗陽性或血漿FDP>20mg/L或D-二聚體水平升高；

d.凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；

e.纖溶酶原含量及活性降低；

f.抗凝血酶III含量及活性降低；

g.血漿VIII:C活性小于50%。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)：2.實驗室檢查

(2)疑難病例應(yīng)有以下一項以上異常

a.VIII:C活性降低，vWF:Ag升高，VIII:C與vWF:Ag比值降低；

b.血漿凝血-抗凝血酶復(fù)合物﹙TAT﹚濃度升高或凝血酶原碎片1+2水平升高；

c.血漿纖溶酶與纖溶酶抑制抑制復(fù)合物﹙PIC﹚濃度升高；

d.血(尿)纖維蛋白肽A﹙FPA﹚水平升高。診斷與鑒別診斷1994年第五屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型肝病相鑒別：

急性DICTTP原發(fā)纖溶重癥肝病微循環(huán)衰竭多見少見無無黃疸輕，少見較重，常見無很重，極常見I因子減少正常減少嚴(yán)重時減少II因子減少正常不穩(wěn)定減少V因子減少正常不穩(wěn)定正常或減少VIII:C降低正常不穩(wěn)定正常3P試驗陽性陰性陰性陰性D-二聚體陽性正常正常正?；蜉p度增加FPA明顯增加正常正常正?；蜉p度增加鑒別診斷需與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、原發(fā)纖溶和重型治療(一)原發(fā)病的處理非常重要，是終止DIC的主要措施。(二)改善微循環(huán)擴(kuò)容，吸氧，糾正酸中毒，給予血管擴(kuò)張劑等。

治療(一)原發(fā)病的處理治療(三)抗凝治療適時應(yīng)用抗凝劑。

1.肝素：增強(qiáng)抗