不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南課件

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南1中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和2適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見(jiàn)存在分歧IIa證據(jù)/意見(jiàn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效III證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用/無(wú)效、有時(shí)甚至有害適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有3證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化研究中得到的數(shù)據(jù)C從專家共識(shí)和/或小型研究、回顧研究、注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中4新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基5重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是問(wèn)診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率,避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用,甚至濫用重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診6ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的7臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓＃贁?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解

*加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心絞痛分級(jí)臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin8體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征

體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高危患者9心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法10新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基11癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療2007年中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療20012診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)

(4)所有ACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C)

診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于213診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)

IIb類推薦

測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的14不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心15如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

(GRACE，TIMI，PURSUIT)

來(lái)自大規(guī)模RCT危險(xiǎn)因素分析采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷符合率較高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)16GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，涉及8個(gè)變量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率17

免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分18NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-ACS:6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-A19TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)20根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高危患者—盡快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高?；颊摺贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)治療冠脈造影血運(yùn)重建根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高危患者—盡快用IIb/IIIa拮抗21新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基22心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:959心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:95923TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.C24心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI25心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏26新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基27穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物

他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多28ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點(diǎn)(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前12～24h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80mg

術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40mg/天長(zhǎng)期治療ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC20029

30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:127230天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較ARMYD30

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治療的SA和NSTEACS病人再負(fù)荷組（Reloadinggroup）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn)終點(diǎn)Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心臟事件3.49.10.045CKMB超過(guò)3xULN病人數(shù)的%13230.023TNTI超過(guò)3xULN病人數(shù)的%36470.032ACC2009結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益

31抗血小板與抗凝治療的建議(1)

I類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-12個(gè)月(B)

準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷12個(gè)月(c)

準(zhǔn)備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜IIb/

IIIa受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議(1)I類推薦32抗血小板與抗凝治療的建議(2)

IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)

不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B)

IIb類推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)

III類(不推薦應(yīng)用)無(wú)急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A)

不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A)抗血小板與抗凝治療的建議(2)IIa類推薦330.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.48

95%CL0.37-0.72WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.ASA在ACS治療中的應(yīng)用0.000.050.100.150.200.2503691234CAPRIEStudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0369121518212427303336MonthsofFollow-upCumulativeEventRate,%1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRiskReductionITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用每1000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次CAPRIEStudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0350.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UAP中的應(yīng)用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0.000.020.040.060.080.100.120.36如何應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議2007AHA/ACCguideline:建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(I級(jí)推薦)2007ESCguideline:

建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療

(I級(jí)推薦),對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑(IIa級(jí)推薦)如何應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議200737接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑？9492例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide(造影前≥12h)或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）NEnglJMed2009;360:2176-90接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GPIIb/38早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血NEnglJMed2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑！早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，39控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，口服β阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且β阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦40控制心絞痛和心肌缺血(2)

IIa類推薦沒(méi)有禁忌證，且β阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACEI(B)強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)

IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β阻滯劑合用(B)

III類(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用β阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A)控制心絞痛和心肌缺血(2)IIa類推薦41新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基42新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒(méi)有定論對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期43部分研究與指南有沖突：

早期有創(chuàng)治療vs保守治療1200例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg/L早期有創(chuàng)治療（隨機(jī)分組后24~48h）或保守治療（如藥物治療無(wú)效則行有創(chuàng)治療）NEnglJMed2005;353:1095-104部分研究與指南有沖突：

早期有創(chuàng)治療vs保守治療120044早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)NEnglJMed2005;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)NEnglJMed2005;45新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療vs延遲介入治療3031NSTE-ACS患者隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療(coronaryangiography≤24hafterrandomization)或延遲有創(chuàng)治療(coronaryangiography≥36

hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療vs延遲介入治療3046死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別(P=0.15).NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別(P=0.002)死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別(P=0.15).47亞組分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲驨EnglJMed2009;360:2165-75亞組分析顯示高危患者早期介入治療受益大NEnglJMe48NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA,etal.JAmCollCardiol2006;48:1319–1325NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA,etal.49血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I類推薦

UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：①盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIa類推薦

治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但無(wú)進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期有創(chuàng)治療(C)III類(不推薦應(yīng)用)

(1)多臟器病變(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)及血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者行冠脈造影(C)

(2)不愿行血管重建治療的患者行冠脈造影，無(wú)論其臨床表現(xiàn)如何(C)

血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I類推薦

UA/NSTEMI患者和具有下50新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基51出院后治療的建議（1）

I類推薦無(wú)禁忌時(shí)，阿司匹林75-150mg(A)不能耐受阿司匹林時(shí)使用氯吡格雷(A)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9-12個(gè)月(B)無(wú)禁忌證時(shí)使用β阻滯劑抗缺血(A)β阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)(B)或β阻滯劑有禁忌或嚴(yán)重副作用時(shí)(C)使用鈣拮抗劑，避免用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外使用他汀類：LDL-C目標(biāo)值<2.59mmol/L(l00mg/dl)，高?；颊週DL-C

<2.07mmol/L(80mg/dl)以下(A)LDL-C達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C

<1.04mmol/L(40mg/dl)或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物(B)

出院后治療的建議（1）I類推薦52出院后治療的建議（2）

I類推薦慢性心衰、左心功能不全(LVEF<0.40)、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI(A)控制高血壓<140/90mmHg(B)糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlC)<6.5%(B)用硝酸酯類控制心絞痛(C)鼓勵(lì)患者戒煙(B)肥胖患者應(yīng)減重(B)給予患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(C)出院后治療的建議（2）I類推薦53出院后治療的建議（3）

IIa類推薦HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)和甘油三脂(TG)>5.2mmol/L(200mg/dl))的患者，使用貝特類或煙酸類藥物(B)絕經(jīng)后婦女ACS發(fā)病前已開(kāi)始雌激素替代治療(HRT)者，繼續(xù)該治療(C)所有ACS患者使用ACEI(B)

IIb類推薦合用或不合用阿司匹林的低強(qiáng)度華法林抗凝(B)用抗抑郁藥治療抑郁癥(C)

III類(不推薦應(yīng)用)絕經(jīng)后婦女在ACS后開(kāi)始雌激囊替代治療(B)出院后治療的建議（3）IIa類推薦54ThankYouThankYou55不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南56中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和57適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見(jiàn)存在分歧IIa證據(jù)/意見(jiàn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效III證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用/無(wú)效、有時(shí)甚至有害適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有58證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化研究中得到的數(shù)據(jù)C從專家共識(shí)和/或小型研究、回顧研究、注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中59新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基60重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是問(wèn)診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率,避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用,甚至濫用重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診61ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的62臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓＃贁?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解

*加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心絞痛分級(jí)臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin63體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征

體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊?4心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正常化)，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法65新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基66癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療2007年中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療20067診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)

(4)所有ACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C)

診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于268診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)

IIb類推薦

測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的69不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心70如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

(GRACE，TIMI，PURSUIT)

來(lái)自大規(guī)模RCT危險(xiǎn)因素分析采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷符合率較高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)71GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，涉及8個(gè)變量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率72

免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分73NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-ACS:6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-A74TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)75根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高危患者—盡快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高?；颊摺贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)治療冠脈造影血運(yùn)重建根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高危患者—盡快用IIb/IIIa拮抗76新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基77心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:959心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:95978TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.C79心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI80心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏81新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基82穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物

他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多83ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點(diǎn)(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前12～24h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80mg

術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40mg/天長(zhǎng)期治療ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC20084

30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:127230天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較ARMYD85

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治療的SA和NSTEACS病人再負(fù)荷組（Reloadinggroup）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn)終點(diǎn)Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心臟事件3.49.10.045CKMB超過(guò)3xULN病人數(shù)的%13230.023TNTI超過(guò)3xULN病人數(shù)的%36470.032ACC2009結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益

86抗血小板與抗凝治療的建議(1)

I類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-12個(gè)月(B)

準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷12個(gè)月(c)

準(zhǔn)備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜IIb/

IIIa受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議(1)I類推薦87抗血小板與抗凝治療的建議(2)

IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)

不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B)

IIb類推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)

III類(不推薦應(yīng)用)無(wú)急性ST段抬高、正后壁心梗或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A)

不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A)抗血小板與抗凝治療的建議(2)IIa類推薦880.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.48

95%CL0.37-0.72WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.ASA在ACS治療中的應(yīng)用0.000.050.100.150.200.2503691289CAPRIEStudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0369121518212427303336MonthsofFollow-upCumulativeEventRate,%1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRiskReductionITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用每1000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次CAPRIEStudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0900.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UAP中的應(yīng)用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0.000.020.040.060.080.100.120.91如何應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議2007AHA/ACCguideline:建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(I級(jí)推薦)2007ESCguideline:

建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療

(I級(jí)推薦),對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑(IIa級(jí)推薦)如何應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議200792接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑？9492例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide(造影前≥12h)或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）NEnglJMed2009;360:2176-90接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GPIIb/93早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血NEnglJMed2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑！早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，94控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，口服β阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且β阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦95控制心絞痛和心肌缺血(2)

IIa類推薦沒(méi)有禁忌證，且β阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACEI(B)強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)

IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β阻滯劑合用(B)

III類(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用β阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A)控制心絞痛和心肌缺血(2)IIa類推薦96新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基97新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒(méi)有定論對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較