社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述課件

第一節(jié)概述

健康檔案

記錄與社區(qū)居民健康有關的系統(tǒng)性文件資料。包括以問題為導向的病史記錄和健康檢查記錄，以預防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區(qū)與健康有關的各種記錄。第一節(jié)概述

健康檔案11.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎。1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健2二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔案的原則1、資料的真實性原則2、資料收集逐步完善原則3、資料存檔動態(tài)性原則4、資料收集前瞻性原則5、檔案的保密性原則二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔3二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔案的方式家庭訪視入戶調查通過與日常醫(yī)療、預防和保健等工作相結合二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔4

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內容

社區(qū)健康檔案個人健康檔案家庭健康檔案

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內容

社區(qū)健康檔5個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關健康基本狀況、疾病動態(tài)、預防保健服務利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調查、現(xiàn)場調查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況6個人健康檔案（掌握）以問題為導向記錄以預防為導向記錄封面、病人的基礎資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進展記錄、轉會診記錄等周期性健康檢查預防性記錄：預防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健個以問題為導向記錄以預防為導向記錄封面、病人的基礎資料、71.以問題為導向的個人健康問題記錄檔案內容：（1）封面:見封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）個人基本資料：①既往健康狀況，如住院史、失戀、喪偶等；②個體特征，如氣質、個性、語言表達等；③健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習慣等；④家庭生活史，如家族史、成員健康狀況等；⑤臨床資料，如各種檢查結果等。1.以問題為導向的個人健康問題記錄8封面封面9社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述10社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述11健康問題紀錄：包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。

所記錄的問題是過去影響、現(xiàn)在正在影響或將來還要影響病人健康的異常情況。

通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護士了解病人情況。

健康問題紀錄：包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性12表1慢性問題問題序號發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期和內容轉歸1200103200107高血壓2200306200306喪偶3200403200403腦血栓表1慢性問題13

表2急性問題問題序號問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結果1關節(jié)扭傷2005.04.122005.04.12熱敷并治療2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療

表2急性問題14個人基本信息表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個人基本信息表填表說明15個人基本信息表

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。個人基本信息表5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密16個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。

個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座10．17個人基本信息表

（2）手術填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在“.”上寫明?？梢远噙x。個人基本信息表（2）手術填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。18病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時間內的變化情況，如癥狀、體征、生理生化指標、用藥方法、行為與生活方式改變等。便于及時掌握病情，修正相應的治療和干預方案。病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時間內的變化情19日期癥狀體征檢驗治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細胞高）抗菌素治療（靜脈點滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗

主要病情流程表（樣表）日期癥狀體征檢驗治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉1020（5）問題描述及進展記錄：是將問題依序號逐一以S-O-A-P”的形式進行描述。S代表病人的主觀資料；O代表病人的客觀資料；A代表評估包括作出診斷；P代表計劃：診斷計劃、治療計劃、健康教育計劃。

（5）問題描述及進展記錄：是將問題依序號逐一以S-O-A-21問題描述及問題進展記錄（SOAP描述法）案例：女，68歲2000年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來兩小腿麻木，有時出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無異常表現(xiàn)。問題描述及問題進展記錄（SOAP描述法）案例：22其他內容其他內容232.以預防為導向的健康檔案記錄如定期體檢預防性記錄：是對某些特殊人群實行的初級衛(wèi)生保健記錄,如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計劃免疫和預防接種記錄卡。2.以預防為導向的健康檔案記錄24周期性健康問題記錄周期性健康問題記錄25以預防為導向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形式附在個人檔案后。以預防為導向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以26以預防為導向的保健記錄以預防為導向的保健記錄27以預防為導向的保健記錄以預防為導向的保健記錄28Ⅰ.家庭健康檔案Ⅰ.家庭健康檔案29家庭健康檔案家庭基本資料家庭主要的健康問題家庭功能評估家庭成員健康資料家庭健康檔案家庭基本資料30社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案31社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務資源社區(qū)衛(wèi)生服務狀況居民健康狀況社區(qū)健康檔案社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生居民健康狀況社區(qū)健康檔案32社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述33社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述34中心（站)入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案調用年度復診或周期性健康檢查出示居民信息卡導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生由入戶服務的醫(yī)護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪2.9、居民健康檔案的維護－調用中心（站)入戶服務服務地點日常復診或隨訪35社區(qū)健康檔案管理社區(qū)健康檔案管理36我國建檔方式的現(xiàn)狀

1、個體和家庭健康檔案的建檔方式（1）個別建檔（2）普遍建檔2、社區(qū)建檔我國建檔方式的現(xiàn)狀

1、個體和家庭健康檔37建立健全相關制度

1、制定有關健康檔案的建立、保管、使用及保密制度。2、完善相應的設備。3、配備專職人員，妥善保管健康檔案。建立健全相關制度

1、制定有關健康檔案的建立、保管、38有效利用健康檔案

1、定期或不定期分析有關內容，及時發(fā)現(xiàn)建康問題，提出防治措施。2、資源共享，合理使用，避免重復登記，重復檢查造成資源浪費。有效利用健康檔案1、定期或不定期分析有關內容，及時發(fā)現(xiàn)建康39健康檔案的保管使用

1、統(tǒng)一編號，集中放置2、專門負責保管。3、裝訂時，以戶為單位，家庭在前，個人在后。4、就診時調取，就診后歸還。5、專人填寫，借用應審批健康檔案的保管使用1、統(tǒng)一編號，集中放置40計算機在健康檔案管理系統(tǒng)中的優(yōu)點

1、操作簡便，快捷。2、資料存取方便3、資源共享4、方便統(tǒng)計5、追蹤提示作用計算機在健康檔案管理系統(tǒng)中的優(yōu)點41計算機健康檔案管理中存在的問題

1、無統(tǒng)一標準2、電子資料和傳統(tǒng)人工資料并存3、健康檔案中包含個人隱私，管理不善，易造成泄密和修改。計算機健康檔案管理中存在的問題42演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！43第一節(jié)概述

健康檔案

記錄與社區(qū)居民健康有關的系統(tǒng)性文件資料。包括以問題為導向的病史記錄和健康檢查記錄，以預防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區(qū)與健康有關的各種記錄。第一節(jié)概述

健康檔案441.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎。1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健45二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔案的原則1、資料的真實性原則2、資料收集逐步完善原則3、資料存檔動態(tài)性原則4、資料收集前瞻性原則5、檔案的保密性原則二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔46二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔案的方式家庭訪視入戶調查通過與日常醫(yī)療、預防和保健等工作相結合二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔47

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內容

社區(qū)健康檔案個人健康檔案家庭健康檔案

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內容

社區(qū)健康檔48個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關健康基本狀況、疾病動態(tài)、預防保健服務利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調查、現(xiàn)場調查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況49個人健康檔案（掌握）以問題為導向記錄以預防為導向記錄封面、病人的基礎資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進展記錄、轉會診記錄等周期性健康檢查預防性記錄：預防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健個以問題為導向記錄以預防為導向記錄封面、病人的基礎資料、501.以問題為導向的個人健康問題記錄檔案內容：（1）封面:見封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）個人基本資料：①既往健康狀況，如住院史、失戀、喪偶等；②個體特征，如氣質、個性、語言表達等；③健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習慣等；④家庭生活史，如家族史、成員健康狀況等；⑤臨床資料，如各種檢查結果等。1.以問題為導向的個人健康問題記錄51封面封面52社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述53社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述54健康問題紀錄：包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。

所記錄的問題是過去影響、現(xiàn)在正在影響或將來還要影響病人健康的異常情況。

通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護士了解病人情況。

健康問題紀錄：包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性55表1慢性問題問題序號發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期和內容轉歸1200103200107高血壓2200306200306喪偶3200403200403腦血栓表1慢性問題56

表2急性問題問題序號問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結果1關節(jié)扭傷2005.04.122005.04.12熱敷并治療2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療

表2急性問題57個人基本信息表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個人基本信息表填表說明58個人基本信息表

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。個人基本信息表5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密59個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座

10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。

個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范講座10．60個人基本信息表

（2）手術填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在“.”上寫明。可以多選。個人基本信息表（2）手術填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。61病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時間內的變化情況，如癥狀、體征、生理生化指標、用藥方法、行為與生活方式改變等。便于及時掌握病情，修正相應的治療和干預方案。病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時間內的變化情62日期癥狀體征檢驗治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細胞高）抗菌素治療（靜脈點滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗

主要病情流程表（樣表）日期癥狀體征檢驗治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉1063（5）問題描述及進展記錄：是將問題依序號逐一以S-O-A-P”的形式進行描述。S代表病人的主觀資料；O代表病人的客觀資料；A代表評估包括作出診斷；P代表計劃：診斷計劃、治療計劃、健康教育計劃。

（5）問題描述及進展記錄：是將問題依序號逐一以S-O-A-64問題描述及問題進展記錄（SOAP描述法）案例：女，68歲2000年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來兩小腿麻木，有時出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無異常表現(xiàn)。問題描述及問題進展記錄（SOAP描述法）案例：65其他內容其他內容662.以預防為導向的健康檔案記錄如定期體檢預防性記錄：是對某些特殊人群實行的初級衛(wèi)生保健記錄,如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計劃免疫和預防接種記錄卡。2.以預防為導向的健康檔案記錄67周期性健康問題記錄周期性健康問題記錄68以預防為導向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形式附在個人檔案后。以預防為導向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以69以預防為導向的保健記錄以預防為導向的保健記錄70以預防為導向的保健記錄以預防為導向的保健記錄71Ⅰ.家庭健康檔案Ⅰ.家庭健康檔案72家庭健康檔案家庭基本資料家庭主要的健康問題家庭功能評估家庭成員健康資料家庭健康檔案家庭基本資料73社區(qū)健