耐藥結(jié)核病診斷和治療課件

耐藥結(jié)核病診斷及治療進展中國CDC結(jié)核病防治臨床中心首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠.耐藥結(jié)核病診斷及治療進展中國CDC結(jié)核病防治臨床中心.1內(nèi)容結(jié)核病疫情（2012年WHO）1耐藥結(jié)核病快速診斷進展2結(jié)核病藥物研究進展3結(jié)核病治療方案進展4內(nèi)容結(jié)核病疫情（2012年WHO）1耐藥結(jié)核病快速診斷進展22WHO結(jié)核病疫情報告2012年WHO結(jié)核病疫情報告2012年3發(fā)病率（2011年）WHO.Globaltuberculosisreport2012發(fā)病率（2011年）WHO.Globaltubercul4初治結(jié)核中的MDR-TB比例Figuresarebasedonthemostrecentyearforwhichdatahavebeenreported,whichvariesamongcountriesWHO.Globaltuberculosisreport2012初治結(jié)核中的MDR-TB比例Figuresarebase5復治結(jié)核中的MDR-TB比例WHO.Globaltuberculosisreport2012復治結(jié)核中的MDR-TB比例WHO.Globaltube6全球結(jié)核病疫情報告（2012-WHO）發(fā)病率下降，但在2011年仍有870萬新發(fā)病例；估計有140萬人死于結(jié)核病，包括50萬名婦女，全世界婦女的主要殺手之一；非洲和歐洲區(qū)不能按計劃實現(xiàn)到2015年將1990年死亡率數(shù)字減半的目標，但世衛(wèi)組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降；耐多藥結(jié)核病診斷進展緩慢，患病的病人中只有五分之一得到診斷。WHO.Globaltuberculosisreport2012全球結(jié)核病疫情報告（2012-WHO）發(fā)病率下降，但在2017我國耐藥結(jié)核病流行情況我國首次結(jié)核病耐藥性調(diào)查研究在全國隨機抽取了3929例分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，收集治療前兩份痰標本用于培養(yǎng)，分離培養(yǎng)陽性菌株傳代后進行了異煙胖、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素6種藥物比例法藥敏試驗。研究結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核患者中：耐多藥(MDR)率為8.32%廣泛耐藥(XDR)率為0.68%初治病例中MDR率為5.71%，XDR率為0.47%復治病例中MDR率為25.64%，XDR率為2.06%不恰當?shù)闹委熓侵袊鳰DR/XDR-TB高發(fā)的最主要原因。NEnglJMed,2012,366(23):2161-2170.我國耐藥結(jié)核病流行情況我國首次結(jié)核病耐藥性調(diào)查研究8耐藥結(jié)核病快速診斷進展耐藥結(jié)核病快速診斷進展9結(jié)核病新診斷技術,July2012結(jié)核病新診斷技術,July201210耐藥結(jié)核病的檢測方法細菌學診斷——以培養(yǎng)為基礎的藥敏實驗金標準操作繁瑣，時間長，技術要求高。生物安全要求高。分子生物學診斷——以核酸擴增為基礎的檢測XpertMTB/RIFLPA(line-probeassay)其他耐藥結(jié)核病的檢測方法細菌學診斷——以培養(yǎng)為基礎的藥敏實驗11XpertMTB/RIF是由美國Cepheid公司研發(fā)出的一款整合了前期標本處理、基于實時PCR檢測的快速全自動的核酸擴增技術，可直接進行痰標本檢測。

從痰液處理、核酸擴增、Mtb復合群和利福平耐藥的診斷全過程僅需兩步操作，其余均為全自動化檢測，2小時內(nèi)即可得到準確的是否為結(jié)核和利福平是否耐藥的診斷結(jié)果檢測底限為每毫升痰100條細菌。PLoSOne,2011,6(12):e28815.2010年底——WHO認可XpertMTB/RIF，推薦其為診斷肺結(jié)核和耐藥的輔助手段，并制訂指南。2011年——XpertMTB/RIF成為WHO重點推薦的技術，被譽為結(jié)核病診斷中革命性的突破。2012年6月——2/3的多耐藥結(jié)核病高負擔國家將此方法寫入國家結(jié)核病規(guī)劃指南。2013年7月——XpertMTB/RIF通過美國FDA認證。XpertMTB/RIFTheLancetInfectiousDiseases,2013,13(4):349-361./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm362602.htmXpertMTB/RIF是由美國Cepheid公司12LPAs應用多重PCR擴增和反向雜交技術，檢測鑒定結(jié)核分枝桿菌復合群，并奠定利福平、異煙肼耐藥相關基因突變。

方便：降低了對生物安全的要求，樣本可來自痰涂片陽性的痰樣本，亦可來自臨床分離株?？焖伲?-2天即可提供結(jié)果。具有高通量潛能。LPA(line-probeassay)WHO.Frameworkforimplementingnewtuberculosisdiagnostics,2010/tb/laboratory/policy_statements/en/index.htmlLPAs應用多重PCR擴增和反向雜交技術，檢測鑒定結(jié)核分枝13LPA(line-probeassay)&XDR-TB一種新的分子線性探針測定法GenoTypeMTBDRsl試驗快速檢測乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的耐藥性已用于診斷XDR-TB。AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.2012年，Barnard等應用GenoTypeMTBDRsl，對657例涂陽耐利福平、異煙肼標本的氧氟沙星、阿米卡星和廣泛耐藥的敏感性和特異性進行了大規(guī)模檢測。顯示：氧氟沙星阿米卡星XDR-TB敏感性90.7%（95%CI,，80.1~96%）100%（95%CI,91.8~100%）92.3%（95%CI,75.9~97.9%）特異性98.1%（95%CI,96.3~99%）99.4%（95%CI,98.2~99.8%）99.6%（95%CI,98.5~99.9%）LPA(line-probeassay)&XDR-T14AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.LPA(line-probeassay)&XDR-TBMTBDRslLPA可明顯降低標本檢測周期（降幅達93.3%，P<0.001）?？娠@著增加受污染菌或失去活力菌對氧氟沙星和阿米卡星耐藥結(jié)核菌的診斷率（增幅分別為20.1%和19.3%，p<0.001）。因此，GenoTypeMTBDRslLPA是一種快速可靠的藥敏試驗方法。該方法在明顯提高診斷率（p<0.001）的同時，還可減少因藥敏試驗報告遲緩所造成的診斷延誤。二線抗結(jié)核藥物藥敏報告的快速發(fā)布，將有助于引導適宜的治療、減少耐藥菌傳播、并改善治療效果。該研究得出結(jié)論：AmJRespirCritCareMed.20115其他耐藥分子生物學檢測方法：多重PCR技術基因芯片技術測序其他耐藥分子生物學檢測方法：多重PCR技術16基因芯片技術Kurbatova等同時使用XpertMTB/RIF法和TB-Biochip(?)MDR生物芯片法對俄羅斯2個耐藥結(jié)核高流行地區(qū)的238份標本檢測。TB-Biochip檢出結(jié)核分枝桿菌復合群的敏感性是97.3%(95%CI,91.0-99.5%)，特異性是78.1%(95%CI,61.5-89.9%)。與MGIT藥敏相比，TB-Biochip檢測利福平耐藥的準確率是100％(95%CI,94.2-100%)，利福平藥物敏感的準確率是94.7％(95%CI,76.7-99.7%).異煙肼耐藥和敏感的準確率為98.2％(95%CI,91.4-99.9%)和78.6％(95%CI,52.1-94.2%)。EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32(6):735-43.基因芯片技術Kurbatova等同時使用XpertMTB17什么是基因芯片基因芯片指對數(shù)以千記的DNA片段同時進行處理分析的技術，諸如基因組DNA突變譜和mRNA表達譜的檢測等（TrendsinBiotechnology)該技術系指將大量探針分子固定于支持物上后與標記的樣品分子進行雜交，通過檢測每個探針分子的雜交信號強度進而獲取樣品分子的數(shù)量和序列信息。什么是基因芯片基因芯片指對數(shù)以千記的DNA片段同時進行處理分18博奧分枝桿菌菌種鑒定試劑盒

(DNA微陣列芯片法)主要分為樣品制備、芯片反應和結(jié)果判讀三部分。

首先，將檢測菌的DNA從培養(yǎng)、分離純化的菌株或者直接從臨床樣品中提取出來；

然后，對樣品中的靶基因進行擴增和熒光標記；

接著，將擴增并熒光標記的基因序列與芯片上的探針進行雜交反應；

最后芯片掃描成像，用配套軟件進行判讀。博奧分枝桿菌菌種鑒定試劑盒

(DNA微陣列芯片法)主要分為19分子線性探針（Hain技術）

原理：基于PCR擴增的檢測方法。擴增后的產(chǎn)物與預先固化在膜上的特異性探針雜交，通過顯色反應判斷結(jié)果，可以鑒定TB和NTM、鑒定TB復合群、快速檢測RIF、INH、EMB、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性分子線性探針（Hain技術）原理：基于PCR擴增的檢測方20結(jié)核病藥物研究進展結(jié)核病藥物研究進展21耐藥結(jié)核病治療進展首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠耐藥結(jié)核病治療進展首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院22耐藥結(jié)核病治療進展藥物研發(fā)進展耐藥結(jié)核病的分類藥物敏感試驗治療方案研究進展耐藥結(jié)核病的外科治療耐藥結(jié)核病治療進展藥物研發(fā)進展23藥物研究進展.藥物研究進展.24五組抗結(jié)核藥物分類及介紹五組抗結(jié)核藥物分類及介紹25第一、二組藥物第一組H、R、Z、E，B，增加了RFTRFT主要用于潛伏感染的治療（不作為初治結(jié)核病的治療藥物）第二組藥物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作為耐藥結(jié)核病的治療藥物第一、二組藥物第一組H、R、Z、E，B，增加了RFT26第三組藥物Lfx、Gfx、Mfx氧氟沙星的生物活性低，不再作為第三組藥物加替沙星可引起較嚴重的糖尿病或血糖代謝紊亂，在某些國家已禁止使用和銷售第三組藥物Lfx、Gfx、Mfx27第四組藥物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa增加了PASNa特立齊酮研究資料較少，且與環(huán)絲氨酸局域相同的抗結(jié)核活性；第四組藥物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa28第五組藥物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、HighdoseH、T、Clr增加了三個藥物Bdq、Dlm、MpmClv，單用僅有微弱的活性，常作為lpm/Cin、Mpm輔助藥物；T和Clr相關資料少，不推薦兩種藥物作為第五組抗結(jié)核藥物。第五組藥物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、l29貝達喹啉（Bdq）貝達喹啉（Bdq）30作用機制及藥代動力學抑制分枝桿菌ATP合酶的質(zhì)子泵活性(ATP合酶是結(jié)核分枝桿菌ATP合成的關鍵酶)服藥5h后達到血漿峰濃度(Cmax)在人體內(nèi)具有很長的終末半衰期—173h（可用于間歇給藥）經(jīng)P450-CYP3A4氧化代謝作用機制及藥代動力學抑制分枝桿菌ATP合酶的質(zhì)子泵活性31藥效學MIC0.002-0.06μg/ml對結(jié)核分枝桿菌（敏感及耐藥）具有殺滅作用，與異煙肼、利福平作用相當由于具有滅菌作用，可縮短療程對NTM有效，但對蟾分枝桿菌、Mycobacteriumshimoidei耐藥對其他革蘭氏陰性及陽性菌效果較差藥效學MIC0.002-0.06μg/ml32TMC207-C208結(jié)果TMC207組患者的痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間較快(HR=11.8,95%CI[2.3-61.3]);轉(zhuǎn)陰率更高TMC207-C208結(jié)果TMC207組患者的痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時33TMC207-C208

(Ⅱ)結(jié)果TMC207-C208(Ⅱ)結(jié)果34迪拉馬尼（Delamanid）迪拉馬尼（Delamanid）35利奈唑胺（Linezolid）利奈唑胺（Linezolid）36耐藥結(jié)核病分類.耐藥結(jié)核病分類.37分類單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥：同前利福平耐藥結(jié)核病（rifampicinresistance-tuberculosis,RR-TB）:是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外DST證實對利福平耐藥的結(jié)核病，包括任何耐利福平的結(jié)核病。利福平耐藥定義為表型或基因型DST診斷耐藥分類單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥：同前利福平耐藥定義為表38藥物敏感試驗研究進展.藥物敏感試驗研究進展.39DST包括了表型和基因型表型DST

表型藥敏試驗即傳統(tǒng)藥敏試驗，通過觀察細菌在含藥培養(yǎng)基上的生長或代謝判斷耐藥?；蛐虳ST通過檢測結(jié)核菌基因組耐藥相關突變，也可以檢測結(jié)核菌特異DNA診斷結(jié)核病。DST包括了表型和基因型表型DST表型藥敏試驗即傳統(tǒng)藥敏40分子方法快速診斷MDR-TB慢性排菌患者/復治失敗患者；復治方案失敗患者MDR-TB比例可高達85%－90%密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者；治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者及初治失敗患者；

MDR-TB比例10%－90%，平均50%復發(fā)與返回的患者；MDR-TB比例約30%分子方法快速診斷MDR-TB慢性排菌患者/復治失敗患者；41XpertMTB/RIF用于耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃使用XpertMTB/RIF診斷成人和兒童可疑MDR-TB或HIV相關結(jié)核病；使用XpertMTB/RIF診斷涂陰標本；使用XpertMTB/RIF診斷懷疑為結(jié)核病的成人標本。特點從臨床標本直接檢測結(jié)核分枝桿菌DNA；從臨床標本直接檢測利福平相關耐藥基因突變。優(yōu)勢可用于涂陰標本的檢測；可推廣至基層實驗室。XpertMTB/RIF用于耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃使用Xper42

利福平耐藥率6.7%，

XpertMTB/RIF檢測出利福平耐藥意味著真正耐藥的可能性（陽性預測值）約72%。復治肺結(jié)核患者

利福平耐藥比例29.4%，診斷為利福平耐藥意味著真正耐藥的可能性（陽性預測值）約95%。初治肺結(jié)核患者初治患者診斷分子生物學方法診斷利福平耐藥怎么辦？答：應該再測一次！利福平耐藥率6.7%，XpertMTB/RIF檢43治療方案研究進展.治療方案研究進展.44耐藥結(jié)核病方案制定的原則1、耐多藥方案中至少要包括4種可能有效的抗結(jié)核藥物（應包括注射類藥物和吡嗪酰胺）2、不使用交叉耐藥的藥物：A所有利福類藥物，B

氟喹諾酮類具有可變的交叉耐藥，低代耐藥，高代有效，C卡那霉素和阿米卡星完全交叉3、排除對病人不安全的藥物：A已知嚴重過敏或不耐受，B有嚴重副作用。C藥物的質(zhì)量不明耐藥結(jié)核病方案制定的原則1、耐多藥方案中至少要包括4種可能有45耐藥結(jié)核病方案制定的原則4、根據(jù)功效，選用高效的藥物5、藥物不良反應的預防、檢測和處理6、MDR-TB的早期診斷和及時治療是取得良好療效的重要因素根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果制定化療方案耐藥結(jié)核病方案制定的原則4、根據(jù)功效，選用高效的藥物根據(jù)藥物46藥敏試驗的價值異煙肼、利福平的藥敏試驗（DST）具有良好可靠性，對指導治療具有重要價值DST顯示異煙肼、利福平耐藥：異煙肼、利福平無效

二線注射劑和喹諾酮類藥敏試驗具有較好可靠性DST顯示二線注射劑、左氧氟沙星耐藥：很可能該藥無效左氧氟沙星耐藥的菌株，加替沙星和莫西沙星可能有效（更低的MIC和更好的穩(wěn)定性）可靠性、可重復性增高可靠性增高藥敏試驗的價值異煙肼、利福平的藥敏試驗（DST）具有良好可47乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、第四組、第五組藥物DST可靠性欠佳。耐藥：很可能為耐藥敏感：可能為假敏感結(jié)合用藥史判斷其敏感性;注意假敏感問題。藥敏試驗的局限性乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、第四組、第五組藥物DST可靠性欠48分子DST結(jié)果的解釋分子DST結(jié)果的解釋49治療方案的選擇（同前）1、標準化治療2、標準化治療+個體化治療3、經(jīng)驗性治療+個體化治療治療方案的選擇（同前）1、標準化治療50單耐和多耐TB治療快速診斷方法有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病，及時調(diào)整方案，獲得治療的成功當藥敏結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合時，應該不僅僅依賴藥敏結(jié)果當藥敏結(jié)果顯示全敏感，二臨床治療失敗時，應該調(diào)查患者的治療依從性單耐和多耐TB治療快速診斷方法有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病，及時51異煙肼單耐藥INH或INH+ＳＭ耐藥，治療方案Ｒ＋Ｅ＋Ｚ治療６－９個月由于Ｅ和Ｚ的藥敏結(jié)果重復性差，有可能存在多耐藥２月末治療失敗應該篩查Ｘ-pert,警惕R耐藥如果R耐藥，則按照ＭＤＲ治療管理有專家建議Ｒ＋Ｅ＋Ｚ＋FQ異煙肼單耐藥INH或INH+ＳＭ耐藥，治療方案Ｒ＋Ｅ＋Ｚ治療52含異煙肼的多耐藥很少有研究設計含異煙肼的多耐藥結(jié)核病的治療應該警惕其為ＭＤＲ－ＴＢ含異煙肼的多耐藥很少有研究設計含異煙肼的多耐藥結(jié)核病的治療53初治R單耐和多耐藥應該按照ＭＤＲ全程治療方案中添加Ｈ，努力尋找Ｈ的耐藥證據(jù)如果僅是Ｘpert診斷R耐藥，則應該進行線性探針或表型耐藥檢測，如果不能確定Ｈ是否耐藥，則方案中可以考慮加用Ｈ初治R單耐和多耐藥應該按照ＭＤＲ全程治療54治療方案Ｈ（±S）耐藥治療方案：R+Z+E（+/-FQ），6-9月建議：0，2，3月檢測Xpert，一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理治療方案Ｈ（±S）耐藥55治療方案H+E（+/-S）耐藥治療方案：R+Z+FQ，9-12月有專家建議在前3個月使用1個二線注射劑建議：0，2，3月檢測Xpert，一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理治療方案H+E（+/-S）耐藥56治療方案H+E+Z（+/-S）耐藥治療方案：R+FQ+Pto+2-3個月注射劑（+/-Z）長療程（6個月）二線注射劑用于嚴重病例如果Z的藥敏結(jié)果未知，建議加用Z建議：0，2，3月檢測Xpert，及二線藥物DST，2月末培養(yǎng)陽性重復DST一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理治療方案H+E+Z（+/-S）耐藥57治療方案R單耐或多耐藥治療方案：全程MDR-TB治療方案+HH耐藥結(jié)果未明的情況下加用H治療方案R單耐或多耐藥5859MDR-TB治療療程的制定.59MDR-TB治療療程的制定.耐多藥結(jié)核病治療方案

（藥物選擇順序不同）第一步：第二組注射藥物第二步：第三組喹諾酮類第三步：加用第四組藥物第四步：第一組藥物敏感藥物（如ZE）第五步：無法從前四組藥物選擇4-6種藥物，考慮使用第五組藥物，如氯法齊明、利奈唑胺、大劑量H等，直到方案包括4-6種敏感藥物耐多藥結(jié)核病治療方案

（藥物選擇順序不同）第一步：第二組注60療程制定61強化期**

8個月；*痰菌轉(zhuǎn)陰后4個月?？偗煶?20個月（具體根據(jù)患者情況）；*痰菌轉(zhuǎn)陰后12個月；*有MDR-TB治療史，療程至少24個月。注：當由于病情需要，需要延長強化期時，或者注射類藥物毒副作用比較明顯時，注射類藥物可以不必每天使用，而可以采取間斷使用的方法（每周3次）。療程制定61強化期**8個月；*痰菌轉(zhuǎn)陰后4個月?？偗煶掏扑]的治療方案8Km-Lfx-Eto-Cs-Z/12Lfx-Eto-Cs-ZKm可以每周6次，其他為每日用藥治療期20個月

Z-KM-Lfx-Eto-Cs62推薦的治療方案8Km-Lfx-Eto-Cs-Z/12Lfx-63XDR-TB治療方案.63XDR-TB治療方案.幾點建議64*強化期至少6種藥物，鞏固期不少于4種藥物。

*XDR-TB治療方案中使用氟喹諾酮藥物（莫西沙星、加替沙星）可能會提高治療效果。*貝達喹啉建議用于XDR-TB治療方案中。

幾點建議64*強化期至少6種藥物，鞏固期不少于4種藥物。65XDR-TB方案制定的幾點原則：*吡嗪酰胺和一線藥物中任何認為可能有效的藥物都可以用于XDR-TB治療方案中；*注射類藥物應用于強化期或整個治療過程；*使用新一代的氟喹諾酮（在這里指莫西沙星和加替沙星）；*第四組中所有之前未被使用過的藥物都可以選用；*從第五組中選2種或更多藥物；如果病灶局限可以行外科手術治療。

65XDR-TB方案制定的幾點原則：*吡嗪酰胺和一線藥物耐藥結(jié)核病的外科治療1、病變局限單側(cè)肺或一個肺葉時，切除局部或全肺2、手術治療盡早進行，術前至少化療2個月，仍需12-24月化療MDR-TB治療4-6個月痰培養(yǎng)持續(xù)陽性和/或耐藥品種多，單純化療不可能治愈以下情況考慮手術治療。耐藥結(jié)核病的外科治療1、病變局限單側(cè)肺或一個肺葉時，切除局66謝謝！謝謝！67耐藥結(jié)核病診斷及治療進展中國CDC結(jié)核病防治臨床中心首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠.耐藥結(jié)核病診斷及治療進展中國CDC結(jié)核病防治臨床中心.68內(nèi)容結(jié)核病疫情（2012年WHO）1耐藥結(jié)核病快速診斷進展2結(jié)核病藥物研究進展3結(jié)核病治療方案進展4內(nèi)容結(jié)核病疫情（2012年WHO）1耐藥結(jié)核病快速診斷進展269WHO結(jié)核病疫情報告2012年WHO結(jié)核病疫情報告2012年70發(fā)病率（2011年）WHO.Globaltuberculosisreport2012發(fā)病率（2011年）WHO.Globaltubercul71初治結(jié)核中的MDR-TB比例Figuresarebasedonthemostrecentyearforwhichdatahavebeenreported,whichvariesamongcountriesWHO.Globaltuberculosisreport2012初治結(jié)核中的MDR-TB比例Figuresarebase72復治結(jié)核中的MDR-TB比例WHO.Globaltuberculosisreport2012復治結(jié)核中的MDR-TB比例WHO.Globaltube73全球結(jié)核病疫情報告（2012-WHO）發(fā)病率下降，但在2011年仍有870萬新發(fā)病例；估計有140萬人死于結(jié)核病，包括50萬名婦女，全世界婦女的主要殺手之一；非洲和歐洲區(qū)不能按計劃實現(xiàn)到2015年將1990年死亡率數(shù)字減半的目標，但世衛(wèi)組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降；耐多藥結(jié)核病診斷進展緩慢，患病的病人中只有五分之一得到診斷。WHO.Globaltuberculosisreport2012全球結(jié)核病疫情報告（2012-WHO）發(fā)病率下降，但在20174我國耐藥結(jié)核病流行情況我國首次結(jié)核病耐藥性調(diào)查研究在全國隨機抽取了3929例分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，收集治療前兩份痰標本用于培養(yǎng)，分離培養(yǎng)陽性菌株傳代后進行了異煙胖、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素6種藥物比例法藥敏試驗。研究結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核患者中：耐多藥(MDR)率為8.32%廣泛耐藥(XDR)率為0.68%初治病例中MDR率為5.71%，XDR率為0.47%復治病例中MDR率為25.64%，XDR率為2.06%不恰當?shù)闹委熓侵袊鳰DR/XDR-TB高發(fā)的最主要原因。NEnglJMed,2012,366(23):2161-2170.我國耐藥結(jié)核病流行情況我國首次結(jié)核病耐藥性調(diào)查研究75耐藥結(jié)核病快速診斷進展耐藥結(jié)核病快速診斷進展76結(jié)核病新診斷技術,July2012結(jié)核病新診斷技術,July201277耐藥結(jié)核病的檢測方法細菌學診斷——以培養(yǎng)為基礎的藥敏實驗金標準操作繁瑣，時間長，技術要求高。生物安全要求高。分子生物學診斷——以核酸擴增為基礎的檢測XpertMTB/RIFLPA(line-probeassay)其他耐藥結(jié)核病的檢測方法細菌學診斷——以培養(yǎng)為基礎的藥敏實驗78XpertMTB/RIF是由美國Cepheid公司研發(fā)出的一款整合了前期標本處理、基于實時PCR檢測的快速全自動的核酸擴增技術，可直接進行痰標本檢測。

從痰液處理、核酸擴增、Mtb復合群和利福平耐藥的診斷全過程僅需兩步操作，其余均為全自動化檢測，2小時內(nèi)即可得到準確的是否為結(jié)核和利福平是否耐藥的診斷結(jié)果檢測底限為每毫升痰100條細菌。PLoSOne,2011,6(12):e28815.2010年底——WHO認可XpertMTB/RIF，推薦其為診斷肺結(jié)核和耐藥的輔助手段，并制訂指南。2011年——XpertMTB/RIF成為WHO重點推薦的技術，被譽為結(jié)核病診斷中革命性的突破。2012年6月——2/3的多耐藥結(jié)核病高負擔國家將此方法寫入國家結(jié)核病規(guī)劃指南。2013年7月——XpertMTB/RIF通過美國FDA認證。XpertMTB/RIFTheLancetInfectiousDiseases,2013,13(4):349-361./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm362602.htmXpertMTB/RIF是由美國Cepheid公司79LPAs應用多重PCR擴增和反向雜交技術，檢測鑒定結(jié)核分枝桿菌復合群，并奠定利福平、異煙肼耐藥相關基因突變。

方便：降低了對生物安全的要求，樣本可來自痰涂片陽性的痰樣本，亦可來自臨床分離株?？焖伲?-2天即可提供結(jié)果。具有高通量潛能。LPA(line-probeassay)WHO.Frameworkforimplementingnewtuberculosisdiagnostics,2010/tb/laboratory/policy_statements/en/index.htmlLPAs應用多重PCR擴增和反向雜交技術，檢測鑒定結(jié)核分枝80LPA(line-probeassay)&XDR-TB一種新的分子線性探針測定法GenoTypeMTBDRsl試驗快速檢測乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的耐藥性已用于診斷XDR-TB。AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.2012年，Barnard等應用GenoTypeMTBDRsl，對657例涂陽耐利福平、異煙肼標本的氧氟沙星、阿米卡星和廣泛耐藥的敏感性和特異性進行了大規(guī)模檢測。顯示：氧氟沙星阿米卡星XDR-TB敏感性90.7%（95%CI,，80.1~96%）100%（95%CI,91.8~100%）92.3%（95%CI,75.9~97.9%）特異性98.1%（95%CI,96.3~99%）99.4%（95%CI,98.2~99.8%）99.6%（95%CI,98.5~99.9%）LPA(line-probeassay)&XDR-T81AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.LPA(line-probeassay)&XDR-TBMTBDRslLPA可明顯降低標本檢測周期（降幅達93.3%，P<0.001）。可顯著增加受污染菌或失去活力菌對氧氟沙星和阿米卡星耐藥結(jié)核菌的診斷率（增幅分別為20.1%和19.3%，p<0.001）。因此，GenoTypeMTBDRslLPA是一種快速可靠的藥敏試驗方法。該方法在明顯提高診斷率（p<0.001）的同時，還可減少因藥敏試驗報告遲緩所造成的診斷延誤。二線抗結(jié)核藥物藥敏報告的快速發(fā)布，將有助于引導適宜的治療、減少耐藥菌傳播、并改善治療效果。該研究得出結(jié)論：AmJRespirCritCareMed.20182其他耐藥分子生物學檢測方法：多重PCR技術基因芯片技術測序其他耐藥分子生物學檢測方法：多重PCR技術83基因芯片技術Kurbatova等同時使用XpertMTB/RIF法和TB-Biochip(?)MDR生物芯片法對俄羅斯2個耐藥結(jié)核高流行地區(qū)的238份標本檢測。TB-Biochip檢出結(jié)核分枝桿菌復合群的敏感性是97.3%(95%CI,91.0-99.5%)，特異性是78.1%(95%CI,61.5-89.9%)。與MGIT藥敏相比，TB-Biochip檢測利福平耐藥的準確率是100％(95%CI,94.2-100%)，利福平藥物敏感的準確率是94.7％(95%CI,76.7-99.7%).異煙肼耐藥和敏感的準確率為98.2％(95%CI,91.4-99.9%)和78.6％(95%CI,52.1-94.2%)。EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32(6):735-43.基因芯片技術Kurbatova等同時使用XpertMTB84什么是基因芯片基因芯片指對數(shù)以千記的DNA片段同時進行處理分析的技術，諸如基因組DNA突變譜和mRNA表達譜的檢測等（TrendsinBiotechnology)該技術系指將大量探針分子固定于支持物上后與標記的樣品分子進行雜交，通過檢測每個探針分子的雜交信號強度進而獲取樣品分子的數(shù)量和序列信息。什么是基因芯片基因芯片指對數(shù)以千記的DNA片段同時進行處理分85博奧分枝桿菌菌種鑒定試劑盒

(DNA微陣列芯片法)主要分為樣品制備、芯片反應和結(jié)果判讀三部分。

首先，將檢測菌的DNA從培養(yǎng)、分離純化的菌株或者直接從臨床樣品中提取出來；

然后，對樣品中的靶基因進行擴增和熒光標記；

接著，將擴增并熒光標記的基因序列與芯片上的探針進行雜交反應；

最后芯片掃描成像，用配套軟件進行判讀。博奧分枝桿菌菌種鑒定試劑盒

(DNA微陣列芯片法)主要分為86分子線性探針（Hain技術）

原理：基于PCR擴增的檢測方法。擴增后的產(chǎn)物與預先固化在膜上的特異性探針雜交，通過顯色反應判斷結(jié)果，可以鑒定TB和NTM、鑒定TB復合群、快速檢測RIF、INH、EMB、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性分子線性探針（Hain技術）原理：基于PCR擴增的檢測方87結(jié)核病藥物研究進展結(jié)核病藥物研究進展88耐藥結(jié)核病治療進展首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠耐藥結(jié)核病治療進展首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院89耐藥結(jié)核病治療進展藥物研發(fā)進展耐藥結(jié)核病的分類藥物敏感試驗治療方案研究進展耐藥結(jié)核病的外科治療耐藥結(jié)核病治療進展藥物研發(fā)進展90藥物研究進展.藥物研究進展.91五組抗結(jié)核藥物分類及介紹五組抗結(jié)核藥物分類及介紹92第一、二組藥物第一組H、R、Z、E，B，增加了RFTRFT主要用于潛伏感染的治療（不作為初治結(jié)核病的治療藥物）第二組藥物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作為耐藥結(jié)核病的治療藥物第一、二組藥物第一組H、R、Z、E，B，增加了RFT93第三組藥物Lfx、Gfx、Mfx氧氟沙星的生物活性低，不再作為第三組藥物加替沙星可引起較嚴重的糖尿病或血糖代謝紊亂，在某些國家已禁止使用和銷售第三組藥物Lfx、Gfx、Mfx94第四組藥物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa增加了PASNa特立齊酮研究資料較少，且與環(huán)絲氨酸局域相同的抗結(jié)核活性；第四組藥物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa95第五組藥物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、HighdoseH、T、Clr增加了三個藥物Bdq、Dlm、MpmClv，單用僅有微弱的活性，常作為lpm/Cin、Mpm輔助藥物；T和Clr相關資料少，不推薦兩種藥物作為第五組抗結(jié)核藥物。第五組藥物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、l96貝達喹啉（Bdq）貝達喹啉（Bdq）97作用機制及藥代動力學抑制分枝桿菌ATP合酶的質(zhì)子泵活性(ATP合酶是結(jié)核分枝桿菌ATP合成的關鍵酶)服藥5h后達到血漿峰濃度(Cmax)在人體內(nèi)具有很長的終末半衰期—173h（可用于間歇給藥）經(jīng)P450-CYP3A4氧化代謝作用機制及藥代動力學抑制分枝桿菌ATP合酶的質(zhì)子泵活性98藥效學MIC0.002-0.06μg/ml對結(jié)核分枝桿菌（敏感及耐藥）具有殺滅作用，與異煙肼、利福平作用相當由于具有滅菌作用，可縮短療程對NTM有效，但對蟾分枝桿菌、Mycobacteriumshimoidei耐藥對其他革蘭氏陰性及陽性菌效果較差藥效學MIC0.002-0.06μg/ml99TMC207-C208結(jié)果TMC207組患者的痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間較快(HR=11.8,95%CI[2.3-61.3]);轉(zhuǎn)陰率更高TMC207-C208結(jié)果TMC207組患者的痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時100TMC207-C208

(Ⅱ)結(jié)果TMC207-C208(Ⅱ)結(jié)果101迪拉馬尼（Delamanid）迪拉馬尼（Delamanid）102利奈唑胺（Linezolid）利奈唑胺（Linezolid）103耐藥結(jié)核病分類.耐藥結(jié)核病分類.104分類單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥：同前利福平耐藥結(jié)核病（rifampicinresistance-tuberculosis,RR-TB）:是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外DST證實對利福平耐藥的結(jié)核病，包括任何耐利福平的結(jié)核病。利福平耐藥定義為表型或基因型DST診斷耐藥分類單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥：同前利福平耐藥定義為表105藥物敏感試驗研究進展.藥物敏感試驗研究進展.106DST包括了表型和基因型表型DST

表型藥敏試驗即傳統(tǒng)藥敏試驗，通過觀察細菌在含藥培養(yǎng)基上的生長或代謝判斷耐藥?；蛐虳ST通過檢測結(jié)核菌基因組耐藥相關突變，也可以檢測結(jié)核菌特異DNA診斷結(jié)核病。DST包括了表型和基因型表型DST表型藥敏試驗即傳統(tǒng)藥敏107分子方法快速診斷MDR-TB慢性排菌患者/復治失敗患者；復治方案失敗患者MDR-TB比例可高達85%－90%密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者；治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者及初治失敗患者；

MDR-TB比例10%－90%，平均50%復發(fā)與返回的患者；MDR-TB比例約30%分子方法快速診斷MDR-TB慢性排菌患者/復治失敗患者；108XpertMTB/RIF用于耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃使用XpertMTB/RIF診斷成人和兒童可疑MDR-TB或HIV相關結(jié)核?。皇褂肵pertMTB/RIF診斷涂陰標本；使用XpertMTB/RIF診斷懷疑為結(jié)核病的成人標本。特點從臨床標本直接檢測結(jié)核分枝桿菌DNA；從臨床標本直接檢測利福平相關耐藥基因突變。優(yōu)勢可用于涂陰標本的檢測；可推廣至基層實驗室。XpertMTB/RIF用于耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃使用Xper109

利福平耐藥率6.7%，

XpertMTB/RIF檢測出利福平耐藥意味著真正耐藥的可能性（陽性預測值）約72%。復治肺結(jié)核患者

利福平耐藥比例29.4%，診斷為利福平耐藥意味著真正耐藥的可能性（陽性預測值）約95%。初治肺結(jié)核患者初治患者診斷分子生物學方法診斷利福平耐藥怎么辦？答：應該再測一次！利福平耐藥率6.7%，XpertMTB/RIF檢110治療方案研究進展.治療方案研究進展.111耐藥結(jié)核病方案制定的原則1、耐多藥方案中至少要包括4種可能有效的抗結(jié)核藥物（應包括注射類藥物和吡嗪酰胺）2、不使用交叉耐藥的藥物：A所有利福類藥物，B

氟喹諾酮類具有可變的交叉耐藥，低代耐藥，高代有效，C卡那霉素和阿米卡星完全交叉3、排除對病人不安全的藥物：A已知嚴重過敏或不耐受，B有嚴重副作用。C藥物的質(zhì)量不明耐藥結(jié)核病方案制定的原則1、耐多藥方案中至少要包括4種可能有112耐藥結(jié)核病方案制定的原則4、根據(jù)功效，選用高效的藥物5、藥物不良反應的預防、檢測和處理6、MDR-TB的早期診斷和及時治療是取得良好療效的重要因素根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果制定化療方案耐藥結(jié)核病方案制定的原則4、根據(jù)功效，選用高效的藥物根據(jù)藥物113藥敏試驗的價值異煙肼、利福平的藥敏試驗（DST）具有良好可靠性，對指導治療具有重要價值DST顯示異煙肼、利福平耐藥：異煙肼、利福平無效

二線注射劑和喹諾酮類藥敏試驗具有較好可靠性DST顯示二線注射劑、左氧氟沙星耐藥：很可能該藥無效左氧氟沙星耐藥的菌株，加替沙星和莫西沙星可能有效（更低的MIC和更好的穩(wěn)定性）可靠性、可重復性增高可靠性增高藥敏試驗的價值異煙肼、利福平的藥敏試驗（DST）具有良好可114乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、第四組、第五組藥物DST可靠性欠佳。耐藥：很可能為耐藥敏感：可能為假敏感結(jié)合用藥史判斷其敏感性;注意假敏感問題。藥敏試驗的局限性乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、第四組、第五組藥物DST可靠性欠115分子DST結(jié)果的解釋分子DST結(jié)果的解釋116治療方案的選擇（同前）1、標準化治療2、標準化治療+個體化治療3、經(jīng)驗性治療+個體化治療治療方案的選擇（同前）1、標準化治療117單耐和多耐TB治療快速診斷方法有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病，及時調(diào)整方案，獲得治療的成功當藥敏結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合時，應該不僅僅依賴藥敏結(jié)果當藥敏結(jié)果顯示全敏感，二臨床治療失敗時，應該調(diào)查患者的治療依從性單耐和多耐TB治療快速診斷方法有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病，及時118異煙肼單耐藥INH或INH+ＳＭ耐藥，治療方案Ｒ＋Ｅ＋Ｚ治療６－９個月由于Ｅ和Ｚ的藥敏結(jié)果重復性差，有可能存在多耐藥２月末治療失敗應該篩查Ｘ