中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范課件

中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范1什么是規(guī)范？對(duì)于某一工程作業(yè)或者行為進(jìn)行定性的信息規(guī)定。主要是因?yàn)闊o法精準(zhǔn)定量而形成的標(biāo)準(zhǔn)，所以，被稱為規(guī)范。規(guī)：尺規(guī)，范：模具。這兩者分別是對(duì)物、料的約束器具，合用為“規(guī)范”，拓展成為對(duì)思維和行為的約束力量。除了法律、規(guī)章制度、紀(jì)律外，學(xué)說、理論和數(shù)學(xué)模式也具有規(guī)范的性質(zhì)。倫理也屬于規(guī)范。什么是規(guī)范？對(duì)于某一工程作業(yè)或者行為進(jìn)行定性的信息規(guī)定。2執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化保證病人安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一臨床護(hù)理工作的規(guī)范依據(jù)源自哪里？

------循證護(hù)理執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化3循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究：在產(chǎn)科使用的226個(gè)方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明：

20%有效，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生4循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國(guó)著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識(shí)到研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的意義和價(jià)值，尖銳地指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，應(yīng)該利用有限的衛(wèi)生資源，對(duì)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，對(duì)現(xiàn)有的科研結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，有效利用。循證護(hù)理的產(chǎn)生和發(fā)展是為了提供最佳的護(hù)理實(shí)踐依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國(guó)著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識(shí)到研究證據(jù)5《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫，2009年10月出版靜脈治療委員會(huì)于1999.12在北京成立。先后組織翻譯了美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）編寫出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2002版和2006版）以及《靜脈輸液指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專6臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國(guó)際通用的證據(jù)和推薦標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合臨床工作需要，制定的循證臨床指南,改善臨床規(guī)范化程度。指南編寫格式：背景、證據(jù)、推薦意見、參考文獻(xiàn)指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：推薦意見的推薦級(jí)別：A級(jí)：至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持；B級(jí)：僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持；C級(jí)：僅有II級(jí)研究結(jié)果支持；D級(jí)：至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持；E級(jí)：僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持。循證指南分級(jí)及依據(jù)臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國(guó)際通用的證據(jù)和推薦標(biāo)循7I級(jí)：大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)

較低；II級(jí)：小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò)

誤的風(fēng)險(xiǎn)較高；III級(jí)：非隨機(jī)，同期對(duì)照研究；IV級(jí)：非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見；V級(jí)：系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見。

研究文獻(xiàn)的分級(jí)：研究文獻(xiàn)的分級(jí)：8一、中心靜脈置管術(shù)的概念：

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。一、中心靜脈置管術(shù)的概念：經(jīng)體表穿刺至相9二、適應(yīng)癥1.治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長(zhǎng)期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)二、適應(yīng)癥1.治療102.監(jiān)測(cè)危重病人搶救和大手術(shù)期

行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c心導(dǎo)管檢查明確診斷2.監(jiān)測(cè)113.急救a.放置起搏器電極b.急救用藥3.急救12三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成13四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈14

目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

15(一）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。

穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。(一）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的16鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式17鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點(diǎn)18鎖骨上路利弊：

在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。鎖骨上路利弊：19(二）頸內(nèi)靜脈

起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

(二）頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋20(三）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。(三）股靜脈 21缺點(diǎn)：距下腔靜脈較遠(yuǎn)，置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；處于會(huì)陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

(三）股靜脈缺點(diǎn)：(三）股靜脈22（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并23(1）插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，可發(fā)生張力性氣胸或血胸插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。氣壓小于20%可不做處理，每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸，引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

(1）插管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷24插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。

插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷25中心靜脈穿刺置管后的觀察

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

中心靜脈穿刺置管后的觀察滴速的觀察26插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷27插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子

導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞28插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。

插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常29(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成30導(dǎo)管留置期并發(fā)癥一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥31導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈。拔管后應(yīng)按壓進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞32導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管在根部折斷。因此要妥善固定導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并適當(dāng)加固。

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管33中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。無針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格34中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟6.升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。7.根據(jù)病情來控制入量，以防止由于單位時(shí)間入量過多而增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。9．若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測(cè)。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟35中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范課件36證據(jù)穿刺點(diǎn)透明輔料部需要每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計(jì)，可防止使用過程中連接處斷開推薦應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上（A）對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）輸全血或成分血時(shí)，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換（C）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

證據(jù)37導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)概念

指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

在明確血管內(nèi)CRBSI時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo38導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)致病菌

革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo39導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷

如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）推薦意見：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo40導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷血培養(yǎng)診斷同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI。該方法操作費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高，但對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo41推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段42導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過2h，可診斷為CRBSI（推薦級(jí)別：D）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo43CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。推薦意見：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：A)--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo44穿刺部位的細(xì)菌密度與感染

多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％）鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防穿刺部位的細(xì)菌密度與感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter45導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過14d的比率<20％。定期更換（3d或者7d）并沒有比按需更換導(dǎo)管，顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。推薦意見：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別:B)--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo46置管時(shí)是否嚴(yán)格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)發(fā)生顯著相關(guān)。在實(shí)際臨床工作中，因?yàn)樘厥馇闆r可能會(huì)出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴(yán)格無菌，導(dǎo)管留置不宜超過48h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。推薦意見：緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48h（推薦級(jí)別：E）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防置管時(shí)是否嚴(yán)格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)發(fā)生顯著相關(guān)。導(dǎo)47導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防對(duì)于多腔導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，2002年CDC指南提出需要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管。但是新近的研究分析，和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔導(dǎo)管確實(shí)存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，但是增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要性。推薦意見：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級(jí)別：D）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo48導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2％洗必泰常作為首選,也可選用2％碘酊、以及0.5%～1％聚維酮碘或70％酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級(jí)別：B)

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo49敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。（應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇）對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2d更換一次。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯50手衛(wèi)生

進(jìn)行如下操作必須嚴(yán)格按照規(guī)定洗手：對(duì)穿刺點(diǎn)觸診前后，置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等操作前后。消毒后不可再行觸診，除非操作后重新消毒或者能夠保證無菌。

即使帶無菌手套操作，洗手這一環(huán)節(jié)也不可省略。手衛(wèi)生進(jìn)行如下操作必須嚴(yán)格按照規(guī)定洗手：對(duì)穿刺點(diǎn)觸診51討論：1.深靜脈輸液不通暢時(shí)應(yīng)如何處理？

嚴(yán)禁用針筒推注，擠捏茂菲氏管，防止血栓2.深靜脈滴注脂肪乳劑前后有何注意事項(xiàng)？

使用營(yíng)養(yǎng)藥物前后一定要脈沖式?jīng)_洗深靜脈導(dǎo)管3.選擇：以下哪幾項(xiàng)液體可以從深靜脈滴注？

A.多巴胺B.可達(dá)龍C.輸血D.氯化鉀E.葡萄糖討論：1.深靜脈輸液不通暢時(shí)應(yīng)如何處理？52謝謝2011.11謝謝2011.1153中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范54什么是規(guī)范？對(duì)于某一工程作業(yè)或者行為進(jìn)行定性的信息規(guī)定。主要是因?yàn)闊o法精準(zhǔn)定量而形成的標(biāo)準(zhǔn)，所以，被稱為規(guī)范。規(guī)：尺規(guī)，范：模具。這兩者分別是對(duì)物、料的約束器具，合用為“規(guī)范”，拓展成為對(duì)思維和行為的約束力量。除了法律、規(guī)章制度、紀(jì)律外，學(xué)說、理論和數(shù)學(xué)模式也具有規(guī)范的性質(zhì)。倫理也屬于規(guī)范。什么是規(guī)范？對(duì)于某一工程作業(yè)或者行為進(jìn)行定性的信息規(guī)定。55執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化保證病人安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一臨床護(hù)理工作的規(guī)范依據(jù)源自哪里？

------循證護(hù)理執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化56循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究：在產(chǎn)科使用的226個(gè)方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明：

20%有效，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生57循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國(guó)著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識(shí)到研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的意義和價(jià)值，尖銳地指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，應(yīng)該利用有限的衛(wèi)生資源，對(duì)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，對(duì)現(xiàn)有的科研結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，有效利用。循證護(hù)理的產(chǎn)生和發(fā)展是為了提供最佳的護(hù)理實(shí)踐依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國(guó)著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識(shí)到研究證據(jù)58《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫，2009年10月出版靜脈治療委員會(huì)于1999.12在北京成立。先后組織翻譯了美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）編寫出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2002版和2006版）以及《靜脈輸液指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專59臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國(guó)際通用的證據(jù)和推薦標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合臨床工作需要，制定的循證臨床指南,改善臨床規(guī)范化程度。指南編寫格式：背景、證據(jù)、推薦意見、參考文獻(xiàn)指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：推薦意見的推薦級(jí)別：A級(jí)：至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持；B級(jí)：僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持；C級(jí)：僅有II級(jí)研究結(jié)果支持；D級(jí)：至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持；E級(jí)：僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持。循證指南分級(jí)及依據(jù)臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國(guó)際通用的證據(jù)和推薦標(biāo)循60I級(jí)：大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)

較低；II級(jí)：小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò)

誤的風(fēng)險(xiǎn)較高；III級(jí)：非隨機(jī)，同期對(duì)照研究；IV級(jí)：非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見；V級(jí)：系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見。

研究文獻(xiàn)的分級(jí)：研究文獻(xiàn)的分級(jí)：61一、中心靜脈置管術(shù)的概念：

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。一、中心靜脈置管術(shù)的概念：經(jīng)體表穿刺至相62二、適應(yīng)癥1.治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長(zhǎng)期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)二、適應(yīng)癥1.治療632.監(jiān)測(cè)危重病人搶救和大手術(shù)期

行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c心導(dǎo)管檢查明確診斷2.監(jiān)測(cè)643.急救a.放置起搏器電極b.急救用藥3.急救65三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成66四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈67

目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

68(一）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。

穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。(一）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的69鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式70鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點(diǎn)71鎖骨上路利弊：

在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。鎖骨上路利弊：72(二）頸內(nèi)靜脈

起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

(二）頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋73(三）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。(三）股靜脈 74缺點(diǎn)：距下腔靜脈較遠(yuǎn)，置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；處于會(huì)陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

(三）股靜脈缺點(diǎn)：(三）股靜脈75（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并76(1）插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，可發(fā)生張力性氣胸或血胸插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。氣壓小于20%可不做處理，每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸，引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

(1）插管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷77插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。

插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷78中心靜脈穿刺置管后的觀察

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

中心靜脈穿刺置管后的觀察滴速的觀察79插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷80插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子

導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞81插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。

插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常82(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成83導(dǎo)管留置期并發(fā)癥一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥84導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈。拔管后應(yīng)按壓進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞85導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管在根部折斷。因此要妥善固定導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并適當(dāng)加固。

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管86中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。無針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格87中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟6.升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。7.根據(jù)病情來控制入量，以防止由于單位時(shí)間入量過多而增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。9．若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測(cè)。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟88中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范課件89證據(jù)穿刺點(diǎn)透明輔料部需要每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計(jì)，可防止使用過程中連接處斷開推薦應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上（A）對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）輸全血或成分血時(shí)，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換（C）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

證據(jù)90導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)概念

指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

在明確血管內(nèi)CRBSI時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo91導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)致病菌

革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo92導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷

如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）推薦意見：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo93導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷血培養(yǎng)診斷同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI。該方法操作費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高，但對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo94推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段95導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過2h，可診斷為CRBSI（推薦級(jí)別：D）--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo96CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。推薦意見：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：A)--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo97穿刺部位的細(xì)菌密度與感染

多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％