血液流變學和休克時血液流變性障礙

血液流變學和休克時血液流變性障礙流變學和血液流變學的概念流變學??力學的分支，研究不同物質(zhì)在力作用下流動和變形的規(guī)律血液流變學??是專門研究血液及其有形成分的流動和變形的規(guī)律以及這種規(guī)律對循環(huán)功能乃至全身功能和代謝的影響血液流變學的研究層次

宏觀?研究切應力（shearstress)、切變率(shearrate)與血粘度η的關系

微觀?研究RBC、WBC、plat變形、聚集及細胞粘附分子(CAM)與血粘度η的關系

高粘度血癥是血液流變性障礙的綜合性表現(xiàn)泊肅葉公式Q=pπr4/8Lη§1微循環(huán)血液流變學特性一、血液流態(tài)多樣性??“層流”、“邊流”、“軸流”、“丸流”、“環(huán)流”分層流動或呈園錐形流態(tài)F1→←F2剪切力、切向力、切向力/cm2

即切應力，為達因/cm2或牛頓/m2層流→切應力、切變率V1→V2→

切變率表示速度變化梯度τ=V1?V2(cm/s)/X(cm)1/秒、S?1τ=4v/rXRBCWBCPlatPlasma血細胞呈“軸流”，RBC是“軸流”主角血漿呈“邊流“，其厚度與三個因素有關，其作用1、減少η及血流阻力，2、“血漿撇離效應”(Plasmaskimmingeffect)，有利微血管灌流RBCplasmaRBC呈”丸流“、血漿呈”環(huán)流“有利于毛細血管血液灌流產(chǎn)生“文秋里效應”二、血液粘度(η)有三個依賴關系1、血η對切變率的依賴關系

牛頓型流體非牛頓型流體血漿呈牛頓型流體全血呈非牛頓型流體ητPlasmabood200S?12、血液η對切變時間的依賴關系（血液的觸變性）

ηt0.1~10S?13、血液η對血管口徑的依賴關系（法?林效應）3005~7管徑（μm)η臨界半徑（1.5~4μm）逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象臨界半徑↑見于：Hct↑、pH↓、RBC變形能力↓§2休克時血液流變性改變一、RBC流變性改變（一）RBC比容（Hct)改變

RBC的Hct=45%

1、RBC比容對η的影響：ηηHctHct45%45%50S?1100S?1200S?145%

是臨界壓積值切變率越低，則臨界壓積值越低2、RBC的Hct對血液向器官輸氧能力的影響輸氧量=QX動脈血氧含量(CaO2)ηRBC的HctCaO2maxQ=Pπr4∕8LηCaO2=氧容量（CaO2max)X血氧飽和度（SO2)=1.43ml/gXHctXSO2最適比容=30%~35%（正常切變率下）切變率越低，則最適比容也越低，如：200S?1為35%50S?1為25%5S?1為13%Hct∕η為max時的Hct，為最適比容ηHct3、休克時RBC的Hct的改變

與休克的原因和休克發(fā)展階段（微血管收縮、擴張、麻痹）有關

燒傷性休克早期呈Hct↑；失血性休克早期呈Hct↓，有代償意義，中期呈Hct↑，晚期呈Hct↑4、Hct變化在休克治療中的意義

古代放血療法和現(xiàn)代血液稀釋療法原理就是利用Hct↓1、Hct也象Bp、R、CVP、CO、尿量等一樣，成為休克監(jiān)護的重要內(nèi)容和措施

2、在輸血和輸液的選擇上應參考最適比容這一指標

1）在搶救失血性休克中不應過分強調(diào)輸血的作用

2）在休克晚期一般主張控制Hct在25～30%3）推崇中分子右旋糖苷（Dext70)（二）RBC變形能力降低

變形的形式和作用：1、向軸集中過程中拉長、取向、旋轉(zhuǎn)以減少阻力和有利RBC與血漿交換，2、在Capi中呈彈丸狀有利灌流，3、控制RBC數(shù)量和質(zhì)量。

1、RBC膜結(jié)構變化：膽固醇∕磷脂＞1.2；氧自由基使大分子交聯(lián)、血紅蛋白變性；骨架蛋白比例失調(diào)和缺乏；蛋白二聚體聯(lián)成多聚體能力↓。

2、RBC胞漿粘度??內(nèi)粘度增高：血紅蛋白理化性質(zhì)改變

3、RBC的幾何狀態(tài)改變??表面積∕體積改變：表面積（160μm2)∕體積(94μm2)≈1.5→↓ATP↓→骨架蛋白伸縮能力↓

（三）、RBC聚集能力增強

Fa=?Fs?Fe?Fm+Fb+Fh

F：forceorfactora：aggregations：shearrateorshearstresse：electricitym：membraneb：bridgingh：hematocrit1、血液切應力和切變率↓（血流速度↓）切變率=V1-V2∕x切變率=4V∕r休克時V↓r↑2、RBC表面負電荷↓涎酸中-COOH→-COO-1

休克時-COO-1↓3、RBC膜變形能力↓

4、血漿纖維蛋白原↑、橋聯(lián)力↑

5、RBC比容↑

二、WBC流變性改變（一）、WBC粘附于微血管內(nèi)壁上WBC與VEC之間的

粘附力＞微血管內(nèi)壁切變率時可粘附。

WBC與VEC之間的粘附是涉及到這兩種細胞膜上固有的和誘導表達的細胞粘附分子(CAM)之間識別、結(jié)合的結(jié)果。細胞粘附分子是介導細胞與細胞、細胞與細胞外基質(zhì)以及某些血漿蛋白間的識別與結(jié)合的一大類膜蛋白。

絕大多數(shù)CAM是存在于膜上的整合的糖蛋白，由較長的細胞外區(qū)、跨膜區(qū)和較短的細胞內(nèi)區(qū)組成。多數(shù)CAM的胞內(nèi)區(qū)通過骨架結(jié)合蛋白與細胞骨架成分結(jié)合。CAM可分5大家族。細胞粘附分子的結(jié)構和分類參與WBC與VEC粘附的CAM成員特點WBC膜上整合素家族VEC膜上Ig超家族WBC與VEC膜上選擇素家族由α、β二條鏈組成的跨膜糖蛋白，分β1β2β3亞族具Ig樣重復區(qū)域的跨膜糖蛋白由L、E、P?Selectin三成員組成，跨膜糖蛋白，配體為寡糖1、CD11a/CD18(LFA?1)CD11b/CD18(Mac?1)1、ICAM?1(CD54)ICAM?2(CD102)1,L?Selectin1)α不同、β相同，屬β2亞族2）存在所有WBC膜上；誘導表達3）與ICAM?1、ICAM?2識別結(jié)合，參與穩(wěn)定粘附1）含5個和2個Ig樣重復區(qū)域2）存在VEC和其他細胞膜上；誘導和固有表達3）與CD11a/CD18、

CD11b/CD18識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附1）結(jié)構上無特點2）存在WBC膜上;固有表達3）與VEC膜上寡糖識別，快速低親和力結(jié)合；參與滾動粘附繼續(xù)上表WBC膜上整合素家族VEC膜上Ig超家族WBC與VEC膜上選擇素家族由α、β二條鏈組成的跨膜糖蛋白，分β1β2β3亞族具Ig樣重復區(qū)域的跨膜糖蛋白由L、E、P?Selectin三成員組成，跨膜糖蛋白，配體為寡糖2）CD49d/CD29(VLA?4)2)VCAM?1(CD106)2)E?Selectin1)α不同、β不同，屬β1亞族2）存在激活LC和其他WBC上；誘導或固有表達3）與VCAM?1識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附1）含6個Ig樣重復區(qū)域2）只存在WBC上；誘導表達3）與CD49d/CD29識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附1）結(jié)構上無特點2）存在WBC上；誘導后從頭合成3）與WBC膜上寡糖識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附粘附過程分滾動粘附和穩(wěn)定粘附二個階段滾動粘附中由L?Selectin發(fā)揮主要作用，穩(wěn)定粘附中由誘導表達的CAM如CD11b/CD18、

ICAM?1、VCAM?1發(fā)揮主要作用，（二）、WBC嵌塞于毛細血管腔

嵌塞部位在Capi的EC的隆起部或Capi分支狹窄部

后果是血流暫停、WBC?RBC列車樣血流、RBC重分配、破壞RBC的丸流

1）WBC變形能力下降

2）切變率和切應力下降及微血管收縮（1）使WBC變形的切應力和切變率要大于RBC的5倍，（2）切應力和切變率下降使EDRF↓EDCF↑導致微血管收縮，（3）EC因缺氧而腫脹，三、血小板流變性改變及其在血栓形成中的作用

（一）血小板激活的信號轉(zhuǎn)導細胞外信號相應膜受體轉(zhuǎn)導蛋白靶酶前體第二信使功能蛋白反應αβγGDP(GTP)Gs

腺苷酸環(huán)化酶（AC)

Gi

腺苷酸環(huán)化酶（AC)Gq

磷脂酶C(PLC)+_+TXA2ATⅡPATCol與膜上相應受體結(jié)合GqPLCPIP2IP3DG

PKCSR釋Ca+2↑L型Ca通道開放Ca+2內(nèi)流↑[Ca+2]i↑Ca?CaM↑MLCKMLC~PMLC~P+A收縮、變形（+）（+）(IP3R)P47~P釋放反應GPⅡb/Ⅲa～P粘、聚反應（+）ADPAdr與膜上相應受體結(jié)合GiACATPcAMP↓PKC↓SR泵Ca+2↓（+）（?）PGI2PGE2PGD2與膜上相應受體結(jié)合GsACATPcAMP↑

PKA↑SR泵Ca+2↑[Ca+2]i↓Ca?CaM↓MLCK↓MLC~P↓MLC~P+A↓舒張、變形恢復（+）（+）（二）血小板粘附的分子機制vWF：血漿假血友病因子FN：纖維連結(jié)蛋白TSP：血小板反應素RGD：精-甘-天冬氨酸（三）血小板聚集的分子機制GPⅡb∕ⅢaGPⅡb∕ⅢaFgvWFFNTSP(RGD)(RGD)Fg：纖維蛋白原vWF：血漿假血友病因子FN：纖維連結(jié)蛋白TSP：血小板反應素RGD：精-甘-天冬氨酸（四）休克時引起血小板粘附聚集的原因和機制1、微血管EC損傷，使Plat粘、聚能力↓，正常微血管EC有抗Plat粘、聚功能（1）Plat表面含糖托素其主要成分為涎酸，使Plat帶負電荷，正常EC亦帶負電荷，兩者相斥，不能相互接觸；（2）EC能主動攝取、分解促Plat粘聚物質(zhì)如：5?H