阿片類臨床應(yīng)用

阿片類臨床應(yīng)用第89頁，共89頁。疼痛的分類阿片類藥物及其分類阿片類藥物的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要第89頁，共89頁。疼痛的分類阿片類藥物及其分類阿片類藥物的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要第89頁，共89頁。4疼痛的概況疼痛認(rèn)知歷程1979年國際疼痛研究協(xié)會提出疼痛定義1995年提出將疼痛列為第五大生命指征2004年發(fā)起全球鎮(zhèn)痛日（10月11日）的號召，并將“疼痛治療是人權(quán)”定為口號疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情緒體驗第89頁，共89頁。生理性疼痛病理性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛炎癥性疼痛炎癥性痛覺過敏圍術(shù)期疼痛—分類第89頁，共89頁。生理性疼痛(傷害性刺激疼痛)

阿片類藥物鎮(zhèn)痛防止過強(qiáng)的生理性疼痛反應(yīng)，演變?yōu)椴±硇蕴弁捶磻?yīng)神經(jīng)病理性痛神經(jīng)直接受損所致，可引起末梢和中樞神經(jīng)的可塑性變化，即痛閾降低，具有痛覺過敏的特點聯(lián)合用藥炎癥性痛手術(shù)造成局部組織損傷可直接誘導(dǎo)或通過釋放細(xì)胞因子(IL-6、TNF-、IL-1等)、有絲分裂原和生長因子引起炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子具有很強(qiáng)的外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)致痛作用同時可刺激COX及PGE2等大量釋放，促使炎癥性疼痛發(fā)生

圍術(shù)期疼痛—分類第89頁，共89頁。炎癥性“痛覺過敏”

包括損傷區(qū)的原發(fā)痛和損傷區(qū)周圍的繼發(fā)痛炎癥性疼痛的特點是對傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低的“痛覺過敏”和非痛刺激(如觸摸)引起的“觸誘發(fā)痛”，以及在炎癥區(qū)域有“自發(fā)痛”術(shù)后疼痛治療難點多種藥物復(fù)合鎮(zhèn)痛—NSAIDs的作用環(huán)節(jié)

圍術(shù)期疼痛—分類第89頁，共89頁。

阿片類藥物痛敏及相關(guān)概念阿片類藥物耐受耐受是指藥物的效能降低，伴隨劑量-效應(yīng)曲線的右移阿片類藥物痛覺過敏

(Opioid-inducedhyperalgesiaOIH)

應(yīng)用阿片類藥物后痛覺感受的程度增加，對傷害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)，表現(xiàn)為痛覺閾值下降痛覺超敏(allodynic)痛覺感受的程度增加，對傷害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)，不僅痛覺閾值下降嚴(yán)重，且對觸、摸(如棉簽、手指等)反應(yīng)為不同程度的疼痛

圍術(shù)期疼痛—分類第89頁，共89頁。ConcernsOpioid社會成癮性的擔(dān)憂

臨床醫(yī)師惡心、嘔吐呼吸抑制皮膚瘙癢尿潴留抑制腸蠕動快速耐受痛覺過敏病人不良反應(yīng)阿片類藥物的優(yōu)勢與副作用

Anesthesiology2004;101:212–27第89頁，共89頁。

阿片類藥物仍是圍手術(shù)期

鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥第89頁，共89頁。疼痛的分類阿片類藥物及其分類阿片類藥物的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要第89頁，共89頁。阿片受體受體作用μ（μ1）脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（μ2）呼吸抑制，心動過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿δ脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、附瞳、調(diào)控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素釋放阿片受體有μ、κ、δ、σ、ε五個類型，其中μ受體又分為μ1和μ2兩個亞型。第89頁，共89頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制

藥物通過與阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用受體的種類：μ、δ、κ三種類型受體分布的部位：腦內(nèi)：導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)脊髓：羅氏膠質(zhì)區(qū)(脊髓灰質(zhì))

外周：胃腸道等第89頁，共89頁。臨床目前應(yīng)用的阿片類藥物

嗎啡類(氫嗎啡酮)芬太尼類部分激動—拮抗劑雙向作用劑μ受體激動劑κ受體激動、μ受體拮抗劑抑制5-HT、NA吸收，μ受體激動劑μ受體激動劑、κ受體激動劑第89頁，共89頁。鎮(zhèn)痛級別藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度非常強(qiáng)舒芬太尼1000芬太尼100-200瑞芬太尼100-200阿芬太尼40-50氫嗎啡酮8-10布托啡諾4-6中等美沙酮1.5嗎啡1納布啡0.5-0.8噴他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲馬多0.05-0.07阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度參考表15第89頁，共89頁。阿片類藥應(yīng)用現(xiàn)狀世界范圍內(nèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥消耗量日益增加我國因管理政策偏嚴(yán)、醫(yī)務(wù)人員顧慮，麻醉性鎮(zhèn)痛藥消耗量遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家和其他發(fā)展中國家哌替啶使用量逐年減少(甚至淘汰)嗎啡和芬太尼類使用量逐年增加第89頁，共89頁。疼痛的分類阿片類藥物及其分類阿片類藥物的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要第89頁，共89頁。

--枸櫞酸舒芬太尼第89頁，共89頁。芬太尼家族的發(fā)展芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1996年德國

2003年中國第89頁，共89頁。藥代動力學(xué)瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持續(xù)輸注后半衰期3min30min50-55min＞100min器官依賴性代謝否是是是非特異性酯酶代謝是否否否芬太尼家族的藥代動力學(xué)比較第89頁，共89頁。芬太尼家族藥代動力和藥效學(xué)特性

芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼pka8.48.06.87.1Tα1/21-21-21-20.5-1.5Tβ?1.0-3.01.5-2.01.0-2.00.5-1.5起效時間1-2min1-3min30S30S峰效時間3-4min5-6min1-2min1min作用時間30min30min15min5-10min油水比860177813.417.9分布容積41.70.860.3-0.4第89頁，共89頁。芬太尼家族藥代動力和藥效學(xué)特性

芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼代謝途徑脫甲基脫甲基脫甲基非特異酯酶水解代謝產(chǎn)物無活性無活性無活性無活性排泄腎、膽汁腎、膽汁腎、膽汁腎、膽汁清除率13136.450(ml/kg/min)

鎮(zhèn)痛效能100100020-25134

靜脈等效劑量100ug15ug750ug100ug

鎮(zhèn)痛劑量1-2ug0.1-0.2ug10-20ug0.05-2ug

血漿濃度0.20.0220.2(ng/ml)

第89頁，共89頁。

芬太尼家族鎮(zhèn)痛作用

藥物效能最低有效血漿濃（ng/ml）嗎啡120

芬太尼1000.2

舒芬太尼10000.02

瑞芬太尼1340.2第89頁，共89頁。

1976年首次合成舒芬太尼

1984年被FDA批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用歐美國家廣泛用于麻醉、鎮(zhèn)痛已長達(dá)近20年湖北宜昌人福藥業(yè)研發(fā)生產(chǎn)協(xié)和藥業(yè)于2003年正式由德國IDT公司引進(jìn)舒芬太尼

歷史第89頁，共89頁。舒芬太尼藥理特點

親脂性為芬太尼2倍，易透過細(xì)胞膜和血腦屏障鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼的2倍靜脈內(nèi)用藥的效價比是芬太尼10倍椎管內(nèi)用藥的效價比是芬太尼4-6倍呼吸抑制弱惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低第89頁，共89頁。項目\藥品舒芬太尼芬太尼治療指數(shù)（LD50/ED50)25211277效價比值5－101起效時間（min）1.3-37-8最大效應(yīng)時間（min）6.26.8持續(xù)鎮(zhèn)痛時間(min)芬太尼的2倍

30安全范圍：嗎啡：70-90，杜冷?。?-7舒芬太尼

藥效學(xué)特點第89頁，共89頁。

有催眠作用小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定可減少其用量BowdleTA,WardRJ.requirement.Anesthesiology,1989;70:26-30.舒芬太尼藥效學(xué)特點第89頁，共89頁。舒芬太尼抑制傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)于芬太尼等效劑量時，術(shù)中去甲腎上腺素水平均低于芬太尼抑制誘導(dǎo)插管時的刺激反應(yīng)適用開胸、心臟等手術(shù)舒芬太尼抑制傷害性刺激反應(yīng)第89頁，共89頁。舒芬太尼術(shù)后呼吸抑制短而弱n=30,健康成,人三種劑量組：舒芬太尼?：0.1,0.2,0.4ug/kg，芬太尼：1.0,2.0,4.0ug/kg。正常對照反應(yīng)數(shù)值以0.0表示。第一個數(shù)據(jù)點是用藥后5分鐘。

ANESTHANALG1990;70:8-15舒芬太尼產(chǎn)生的通氣抑制顯著弱于芬太尼第89頁，共89頁。

藥代動力學(xué)參數(shù)舒芬太尼芬太尼血漿蛋白結(jié)合率(%)9384α1-酸性蛋白結(jié)合率(%)8444分布容積(L/Kg)2.94.1清除率（ml/kg.min）12.713.3排泄半衰期(min)160240持續(xù)輸注(4h)后半衰期（min）

30260

舒芬太尼藥代動力學(xué)特性第89頁，共89頁。在體內(nèi)經(jīng)肝生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，然后隨尿和膽汁排出。代謝物基本無活性，24h內(nèi)80％被排泄，僅2％以原形排泄；實驗證明用藥后，對肝腎功能影響少舒芬太尼于給藥后2.7h僅有2.5％的藥物貯存于體內(nèi)，因而再嗎啡化的可能性?。ǚ姨峤o藥后5小時仍有25％以上的藥物儲存于體內(nèi))舒芬太尼

藥代動力學(xué)特性第89頁，共89頁。復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉

舒芬太尼可應(yīng)用于各類手術(shù)如：心胸、腹部、頸部、顱腦等手術(shù)術(shù)前用藥：長托寧1mg或阿托品0.5mg

安定10mg麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.2-0.3ug/kgTCI1.5-2ng/ml第89頁，共89頁。麻醉維持麻醉維持恒速輸注TCI單次追加舒芬太尼0.2ug/kg/h0.7ng/ml10ug/次丙泊酚2-4mg/kg/h2-4μg/ml異氟醚1-1.5%1-1.5%1.5-2.0%第89頁，共89頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外注射給藥或鞘內(nèi)注射給藥靜脈注射給藥（PCA）PCA給藥與芬太尼的效價比為5-10：1第89頁，共89頁。

小劑量阿片類藥物在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

產(chǎn)科采用CSE鎮(zhèn)痛，復(fù)合小劑量阿片類藥物，既可使產(chǎn)婦處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài),對分娩所致的不適感反應(yīng)淡漠，強(qiáng)化所選擇鎮(zhèn)痛方法的效果，且基本不影響新生兒Apgar評分。小劑量阿片類藥物多選擇芬太尼、舒芬太尼。近年臨床實踐表明舒芬太尼的應(yīng)用優(yōu)勢更為顯著

第89頁，共89頁。靜脈PCA鎮(zhèn)痛推薦使用劑量為2ug/mlPCA設(shè)置為：負(fù)荷量5ug

持續(xù)輸注量2ml/h

單次追加量0.5ml

鎖定時間15min

第89頁，共89頁。產(chǎn)科鎮(zhèn)痛產(chǎn)科鎮(zhèn)痛舒芬太尼2.5-7.5ug，可鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射舒芬太尼與芬太尼的效價比是4：1硬膜外鎮(zhèn)痛推薦劑量：負(fù)荷量10-50ug

持續(xù)劑量0.5ug/ml與0.125%布比卡因或

0.2%羅哌卡因合用

第89頁，共89頁。--鹽酸瑞芬太尼(瑞捷)第89頁，共89頁。芬太尼（Fentanyl)1960年舒芬太尼(Sufentanil)1974年阿芬太尼(Alfentanil)1976年瑞芬太尼1993年

臨床試驗

1996年美國臨床批準(zhǔn)德國臨床批準(zhǔn)宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2002年1月～2002年5月臨床試驗，2003年3月正式臨床應(yīng)用瑞芬太尼的發(fā)展史第89頁，共89頁。鎮(zhèn)痛效應(yīng)激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用直接作用于脊髓后角－抑制疼痛的發(fā)生激活腦干部位疼痛上行傳導(dǎo)抑制通路作用大腦皮質(zhì)－改變對疼痛的情緒反應(yīng)瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價比芬太尼略強(qiáng)，約為嗎啡的100～180倍哌替啶的600～1100倍

鹽酸瑞芬太尼第89頁，共89頁。

◆鹽酸瑞芬太尼是芬太尼家族新一代超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，為μ阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

◆作用時間短，停藥后5～10min作用消失，與持續(xù)輸注時間無關(guān)

◆瑞芬太尼在體內(nèi)通過非特異性酯酶代謝，重復(fù)或持續(xù)輸液體內(nèi)無蓄積

◆給藥劑量和速度可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)的需要快速、靈活調(diào)整鹽酸瑞芬太尼第89頁，共89頁。

藥物代謝不受病人體內(nèi)非典型膽堿酯酶的影響

代謝不依賴器官功能，故肝、腎功能不全不影響其作用持續(xù)時間，無需調(diào)整劑量

代謝與患者性別、年齡、體重及肝、腎狀態(tài)無關(guān)

2～12歲小代謝與成人無異鹽酸瑞芬太尼第89頁，共89頁。臨床麻醉鎮(zhèn)痛的需求鹽酸瑞芬太尼的特點藥效強(qiáng)瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相似起效迅速在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血腦平衡作用消失快5～10min作用消失無蓄積作用獨特的體內(nèi)代謝方式（酯酶代謝）靜脈滴注容易控制給藥劑量和速度可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)的需要快速而精確地調(diào)整術(shù)后恢復(fù)迅速術(shù)后5～10min蘇醒對肝腎功能影響小肝腎功能不全病人無需調(diào)整劑量鹽酸瑞芬太尼第89頁，共89頁。體內(nèi)無蓄積，作用5～10分鐘消失持續(xù)注射或重復(fù)用藥均不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象消除迅速靜注時間長短不影響持續(xù)輸注半衰期代謝物無生物活性第89頁，共89頁。CONTEXT-SENSITIVEHALFTIME

AdaptedfromEganTD,etal.Anesthesiology.1993;79:881-892.MinutesSinceBeginningofContinuousInfusion1007550250

0 100 200 300 400 500 600FentanylAlfentanilSufentanilRemifentanilTimeto50%Decrease

inBloodConcentration(Minutes)第89頁，共89頁。藥代動力學(xué)血腦平衡半衰期（min）持續(xù)輸注后半衰期﹡（min）非器官依賴性代謝非特異性酯酶代謝芬太尼6.6262.5否否舒芬太尼6.233.9否否瑞芬太尼13.7是是阿芬太尼158.5否否注：﹡持續(xù)輸注4小時后停止給藥，作用部位藥物濃度下降一半的時間

特點一：蘇醒迅速、恢復(fù)完全——GlassPSA.JclinAnesth.1995;7:558-563.

——RevBrasAnestesiol,2001;51:146-159.第89頁，共89頁。藥物治療安全范圍（LD50/ED50）噴他佐辛4哌替啶6依托咪酯32布托啡諾45嗎啡71芬太尼277阿芬太尼1080舒芬太尼26716瑞芬太尼33000特點二：治療指數(shù)最高——EnnoFreyeJosephVictorLevy,OpioidsinMedicine.第89頁，共89頁。2-12歲兒童＞65歲老年人肥胖患者擬膽堿酯酶缺陷患者1.2.3.代謝過程與患者年齡、體重、肝、腎功能、擬膽堿酯酶活性無關(guān)5.4.肝、腎功能不全患者——AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.

——EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840.特點三：特殊人群首選用藥特殊人群第89頁，共89頁。特點四：血流動力學(xué)穩(wěn)定第89頁，共89頁。特點五：協(xié)同作用第89頁，共89頁。特點六：保護(hù)作用心肌保護(hù)作用腦保護(hù)作用減輕內(nèi)毒素性急性肺損傷減輕視網(wǎng)膜損傷不產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙第89頁，共89頁?！粲糜谌檎T導(dǎo)起效較芬太尼快，約1.5min左右，作用強(qiáng)度比芬太尼稍強(qiáng)。誘導(dǎo)插管劑量一般為1～2μg/kg，或以1μg/kg注射后0.5

(0.1～0.3)μg/kg/min輸注。REM可引起血壓和心率中等程度降低，部分病人SBP和HR降低超過20%。阿托品和胃長寧對其心率減慢有效在全麻中的應(yīng)用第89頁，共89頁。◆與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用

在TIVA中，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛可分別控制。對于門診短小手術(shù)或其它需要病人麻醉后盡快恢復(fù)的檢查治療的病人，丙泊酚目前是很好的選擇。鎮(zhèn)痛藥中芬太尼使用較多，但有時劑量會受限是因為擔(dān)心長時間應(yīng)用產(chǎn)生體內(nèi)蓄積而延長恢復(fù)時間。REM則為較佳選擇在全麻中的應(yīng)用第89頁，共89頁?！襞c吸入麻醉藥復(fù)合應(yīng)用

REM以與年齡相關(guān)方式降低異氟醚MAC。在40歲的中年人，REM血藥濃度達(dá)到1.2ng/ml時，可使異氟醚的MAC降低50%，而且隨年齡增大，該作用進(jìn)一步增強(qiáng)。但在血藥濃度達(dá)到32ng/ml時，產(chǎn)生“封頂”效應(yīng)，異氟醚MAC降低91%，再增加REM劑量也不能使異氟醚MAC降至零在全麻中的應(yīng)用第89頁，共89頁。

其特點特別適用于門診手術(shù)。Lacasta比較REM、阿芬太尼和異丙酚用于球后阻滯時的鎮(zhèn)靜，觀測病人的血流動力學(xué)指標(biāo)、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、術(shù)后恢復(fù)和病人滿意程度。結(jié)果三種藥物均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，REM血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制最少。單次劑量1μg/kg用于電休克治療，可減少異丙酚睡眠劑量，減少癲癇樣發(fā)作時間。REM亦可用于結(jié)腸鏡檢查、腦立體定位活檢、纖維喉部手術(shù)門診手術(shù)麻醉第89頁，共89頁。

傳統(tǒng)剖腹產(chǎn)手術(shù)全麻誘導(dǎo)，不宜使用阿片藥物，主要考慮其對胎兒的呼吸抑制。REM具有作用時間短，體內(nèi)轉(zhuǎn)化快的優(yōu)點，麻醉誘導(dǎo)時使用對胎兒出生后無呼吸抑制與鎮(zhèn)靜作用。雖易透過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但可迅速代謝和再分布，因而也可連續(xù)輸注(但應(yīng)小于常規(guī)劑量；存在不同爭議，如劑量、停藥時間等)用于全麻剖腹產(chǎn)手術(shù)第89頁，共89頁。

◆“快通道”心臟外科

給藥劑量和速度可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而精確地調(diào)整良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性術(shù)后較早恢復(fù)自主呼吸完成手術(shù)后2小時氣管滿意拔管縮短ICU時間用于心臟手術(shù)麻醉第89頁，共89頁。嬰幼兒“快通道”心臟手術(shù)麻醉第89頁，共89頁。

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)“快通道”麻醉第89頁，共89頁。

脊柱側(cè)彎矯形術(shù)“快通道”麻醉第89頁，共89頁。

REM具有良好的循環(huán)穩(wěn)定性，而無體內(nèi)蓄積和術(shù)后殘余作用，適合于老年病人麻醉。將全麻胃大部切除手術(shù)老年病人分為兩組，一組采用REM1μg/kg+0.5μg/kg/min，另一組采用芬太尼0.1mg重復(fù)靜注，結(jié)果顯示兩組病人術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（血漿生長素和胰島素）均控制較好，但部分時間點REM優(yōu)于芬太尼組用于老年病人麻醉第89頁，共89頁。

REM主要通過非特異性酯酶代謝，不依賴肝腎功能，其主要代謝產(chǎn)物GI90291，效價只有REM的0.1～0.3%，經(jīng)腎臟排泄。一般用于肝腎功能不全病人無顧忌，但嚴(yán)重肝功能不全時，病人對REM的呼吸抑制作用更加敏感，如果伴有低蛋白，血漿游離REM增加，容易加重呼吸抑制用于肝腎功能不全病人第89頁，共89頁。

●2～12歲兒童輸注瑞芬太尼0.5mg/kg1分鐘后，其血藥濃度與輸注同等劑量瑞芬太尼的成人相似藥代動力學(xué)參數(shù)（分布容積、清除率和半衰期）與經(jīng)體重差異校正后的成人相似

用于兒童病人第89頁，共89頁。給藥前建議將瑞芬太尼溶解到濃度為20mg/ml、25mg/ml，50mg/ml或250mg/ml稀釋后的瑞芬太尼溶液可在室溫下保存24小時，可用以靜脈注射液定量稀釋為20～250mg/ml濃度的溶液不含任何抗菌劑或防腐劑，因此在稀釋過程中應(yīng)保持無菌狀態(tài)，配后應(yīng)盡快使用第89頁，共89頁。

1.

滅菌注射用水

2.5%葡萄糖注射液

3.5%葡萄糖+0.9NaCl注射液

4.0.9%NaCl注射液

5.0.45%NaCl注射液用乳酸林格氏液稀釋的濃度為20～250mg/ml的瑞芬太尼溶液在室溫下可放置4小時第89頁，共89頁。

◆宮腔、腹腔鏡檢以0.01-0.5μg/kg/min輸注給藥

◆麻醉后止痛以0.05-0.1μg/kg/min輸注，直至術(shù)后30-45min

◆TIVA復(fù)合丙泊酚。配方：REM0.05-0.2μg/kg/min+丙泊酚7.2-8.4mg/kg/h(依據(jù)具體情況調(diào)控)或單劑量1.5mg/kg，置入喉罩保留呼吸。或復(fù)合2mg咪達(dá)唑侖

用法用量第89頁，共89頁。

◆術(shù)后鎮(zhèn)痛：REM16-20μg/kg（1mg-2mg）+胃復(fù)安20mg+地塞米松20mg+生理鹽水100ml，2ml/h，PCA0.5ml/次，鎖定時間10min

◆神經(jīng)阻滯或區(qū)域阻滯，可在局麻前90s，以0.25-0.5μg/kg靜脈注射給藥。輸注0.02-0.123μg/kg/min。合并小劑量咪達(dá)唑侖1-2mg輸注劑量減至0.065μg/kg/min，作用增強(qiáng)，副作用減少。若出現(xiàn)呼吸抑制，需減量。TCI：1.5-2.0ng/ml。用法用量第89頁，共89頁。

◆無痛人流術(shù)配方：1.2mg/kg丙泊酚+1μg/kgREM60S靜推。以0.1μg/kg/min持續(xù)輸注，丙泊酚劑量減為1.0mg/kg靜注

◆冠狀動脈搭橋術(shù)，作TIVA時，單劑量2-5μg/kg，滴注用1，1.5，2.0μg/kg/min，丙泊酚3mg/kg/min

◆

顱腦手術(shù)誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.07mg/kg+硫噴妥鈉4-6mg/kg，維庫溴銨0.2mg/kg+REM1μg/kg/min，插管后REM0.4μg/kg/min，復(fù)合67%笑氣。若有手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可在5min內(nèi)5次給予大劑量1μg/kg，或?qū)⒌嗡僬{(diào)至0.8μg/kg/min。若有低血壓發(fā)生，以0.2μg/kg/min幅度下降或給予電解質(zhì)輸液用法用量第89頁，共89頁。肝功嚴(yán)重受損呼吸抑制敏感性↑術(shù)后替代性鎮(zhèn)痛(痛敏相關(guān)問題)不可與血、血清等血液制品經(jīng)同一路徑輸注給藥注意事項第89頁，共89頁。

禁忌癥禁用于對芬太尼類藥物過敏的病人制品中含有甘氨酸，禁用于硬膜外或鞘內(nèi)途徑給藥禁與單胺氧化酶抑制劑合用第89頁，共89頁。

呼吸抑制

肌肉僵直

心率減慢不良反應(yīng)第89頁，共89頁。嗎啡的應(yīng)用現(xiàn)狀第89頁，共89頁。--鹽酸氫嗎啡酮(銳寧)第89頁，共89頁。氫嗎啡酮（Hydromorphone）、二氫嗎啡酮或雙氫嗎啡酮嗎啡的長效半合成衍生物，強(qiáng)效作用于中樞μ阿片受體1924年在德國被成功合成，1926年被引入臨床中應(yīng)用。到1933年已經(jīng)有200余篇文獻(xiàn)報道了其鎮(zhèn)痛效能，早期應(yīng)于手術(shù)麻醉中于1997年在英國上市后開始用于慢性疼痛的治療，緩解癌性疼痛－－ChaplanSR,DuncanSR,BrodskyJB,BroseWG.Morphineandhydromorphoneepiduralanalgesia.Anesthesiology1992;77:1090-4.－－PigniA,BrunelliC,CaraceniA.Theroleofhydromorphoneincancerpaintreatment:asystematicreview.PalliatMed.2011第89頁，共89頁。在歐美國家，氫嗎啡酮被制成多種制劑（Inj.Tab.Soul.etall），廣泛應(yīng)用于各種中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療據(jù)美國零售藥品年處方量統(tǒng)計顯示，氫嗎啡酮于2000

年、2001

年連續(xù)兩年處方數(shù)量位居前列2006-2007年，美國處方量達(dá)490萬份，約170萬門診病人使用2008年，處方量為250萬份（生產(chǎn)量：3300kg）；2011年，處方量達(dá)350萬份（生產(chǎn)量：3455kg）－－FormIMSdata第89頁，共89頁。Globalmean：1.2363mg2007年全球氫嗎啡酮人均消費量（中國由于無此藥品應(yīng)用，未顯示數(shù)據(jù)）76第89頁，共89頁。宜昌人福藥業(yè)于2004年底立項，近10年研發(fā)，2013年上市生產(chǎn)劑型：氫嗎啡酮注射制劑，屬3類化藥新藥國內(nèi)目前還有申報氫嗎啡酮原料及其緩釋片劑，處于研發(fā)中77第89頁，共89頁。化學(xué)結(jié)構(gòu)嗎啡的衍生物，氫嗎啡酮有一個6-酮基的基團(tuán)和在7、8位置上的氫化雙鍵

分子式：C17H19NO3HCLHCL78第89頁，共89頁。適應(yīng)癥、等效劑量表適應(yīng)癥：用于減輕如下原因?qū)е碌闹卸戎林囟忍弁矗和饪?、癌癥、創(chuàng)傷(軟組織和骨骼)、膽絞痛、心肌梗塞、燒傷、腎絞痛非專有藥名/通用名肌肉或皮下注射劑量口服劑量硫酸嗎啡（MorphineSulfate）10mg40-60mg鹽酸氫嗎啡酮（HydromorphoneHCl）1.3-2mg6.5-7.5mg鹽酸羥嗎啡酮（OxymorphoneHCl）

1-1.1mg6.6mg酒石酸左啡諾（Levorphanoltartrate）2-2.3mg4mg度冷?。≒ethidineHCl）

75-100mg300-400mg鹽酸美沙酮（MethadoneHCl）10mg10-20mg鹽酸納布啡（NalbuphineHCl）10-12mg--酒石酸布托啡諾（Butorphanoltartrate）

1.5-2.5mg--同類藥物的大致等效劑量79第89頁，共89頁。常見不良反應(yīng)和禁忌證胸悶、頭暈鎮(zhèn)靜惡心、嘔吐面部潮紅、煩躁不安興奮、口干瘙癢對氫嗎啡酮、氫嗎啡酮鹽過敏者有呼吸抑制癥狀缺少心肺復(fù)蘇裝置或監(jiān)護(hù)設(shè)備的患有嚴(yán)重或急性期哮喘存在胃腸梗阻風(fēng)險的，尤其是麻痹性腸梗阻80第89頁，共89頁。特點1、起效快2、鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的

8-10

倍3、代謝產(chǎn)物無活性（對器官無毒性作用）4、副反應(yīng)少（惡心、嘔吐、幻覺）5、適合癌痛患者的長期鎮(zhèn)痛81第89頁，共8