神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察

神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察及護(hù)理范永娟一、心臟外科術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因腦梗塞腦缺血缺氧顱內(nèi)出血單純性精神紊亂其他1腦梗塞氣栓、血栓，體外循環(huán)可造成微氣栓和固體栓子動(dòng)脈粥樣硬化尤其是主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓粥樣硬化操作時(shí)小斑塊脫落瓣膜病抗凝不足以及機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂、紫紺型先心病血液黏稠等均可造成微栓形成。2.腦缺血缺氧體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中灌注壓較低以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長(zhǎng)，均易發(fā)生腦缺血。一些特殊類型的手術(shù)，如成人主動(dòng)脈瘤，嬰幼兒主動(dòng)脈弓中斷等手術(shù)，術(shù)中需要深低溫停循環(huán)，腦組織的血運(yùn)也不得不停止，可發(fā)生腦組織缺血缺氧。3.顱內(nèi)出血，跟患者先天性腦血管發(fā)育畸形有關(guān)，發(fā)生機(jī)率不高，預(yù)后差。

4.單純性精神紊亂術(shù)前病人對(duì)手術(shù)恐懼，思想負(fù)擔(dān)重術(shù)后的不良應(yīng)激，手術(shù)的創(chuàng)傷、疼痛、失眠、焦慮、恐懼在監(jiān)護(hù)室中不能與家人會(huì)晤交談、病人孤獨(dú)感重，導(dǎo)致精神異常。5.其他原因包括術(shù)中的全身性炎癥反應(yīng)、低溫和代謝紊亂。術(shù)中靜脈回流不暢以及體外循環(huán)意外發(fā)生時(shí)，均可發(fā)生腦損傷。心臟外科術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)1.精神損害

出現(xiàn)沮喪、幻覺、躁動(dòng)、定向功能障礙。

記憶喪失、間歇性精神錯(cuò)亂

嚴(yán)重者可有抽搐2.神經(jīng)損傷

神志意識(shí)變化出現(xiàn)較早雙側(cè)瞳孔不等大或變形運(yùn)動(dòng)和感覺消失或偏癱病理反射陽(yáng)性抽搐、驚厥和高燒等癥狀。二、神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察意識(shí)瞳孔生命體征及臨床表現(xiàn)（一）意識(shí)的觀察意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的反映，是腦損傷病人最易出現(xiàn)的變化之一。大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),包括

覺醒狀態(tài)：對(duì)外界及自身的認(rèn)知狀態(tài)

精神活動(dòng)：思維、情感、記憶、意志等心理過程意識(shí)障礙：人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷譫妄最輕的意識(shí)障礙

病理性倦睡

可被喚醒能正確回答問題停止刺激再入睡思維活動(dòng)困難言語(yǔ)不連貫定向能力障礙強(qiáng)刺激可被喚醒醒時(shí)答話模糊或答非所問淺昏迷中昏迷深昏迷（1）淺昏迷對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)或痛苦表情反射存在眼球運(yùn)動(dòng)存在（2）中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對(duì)劇烈刺激有防御反射角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球運(yùn)動(dòng)消失（3）深昏迷對(duì)任何外界刺激均無反應(yīng)全身肌肉松弛生理反射消失眼球運(yùn)動(dòng)消失生命體征常有改變檢查項(xiàng)目

反

應(yīng)

得

分

睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3針刺后睜眼2針刺無反應(yīng)

1語(yǔ)言反應(yīng)切題5不切題4含混不清（言語(yǔ)不清，但字意可辨)3只有聲嘆2毫無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑動(dòng)作6針刺時(shí)有推開動(dòng)作（定位動(dòng)作）5針刺時(shí)有躲避反應(yīng)（肢體回縮）4針刺時(shí)有肢體屈曲3針刺時(shí)有肢體伸直2針刺時(shí)毫無反應(yīng)

1表1格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）評(píng)分及意義

被觀察總分為3～15分，正常人為15分。獲得反應(yīng)所需的刺激越大，得分越低。15分正常；總分低于或等于7分者為昏迷，3分者為深度昏迷。

低于3分：腦死亡。意識(shí)狀態(tài)2意識(shí)狀態(tài)

語(yǔ)言刺激反應(yīng)

痛刺激反應(yīng)

生理反應(yīng)

大小便能否自理

配合檢查

清醒靈敏

靈敏

正常能能模糊遲鈍

不靈敏

正常有時(shí)不能部分能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能特別注意①由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入煩躁，如罵人、睜眼、肢體活動(dòng)等，均示病情好轉(zhuǎn)；②由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍，強(qiáng)刺激下才能喚醒，表示病情加重。③注意中間清醒期。精神異常、定向力喪失、錯(cuò)覺、幻覺躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂5.譫妄以興奮性增高為特征的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)概念表現(xiàn)意義急性感染發(fā)熱期急性酒精中毒某些藥物（如：顛茄類）中毒等護(hù)士應(yīng)了解①有無意識(shí)障礙；②意識(shí)障礙的程度；③意識(shí)障礙的變化。

（二）瞳孔的觀察瞳孔是大腦的窗口,通過對(duì)瞳孔的密切觀察,對(duì)掌握顱內(nèi)疾病的驟變有重要的意義,能及時(shí)了解病情,為盡早救治創(chuàng)造有利條件

。瞳孔觀察一是觀察大小,二是觀察對(duì)光反射,而要觀察這兩方面情況,就必須要了解瞳孔的神經(jīng)支配

瞳孔瞳孔的評(píng)估要點(diǎn)：

評(píng)估時(shí)先在自然光下觀察瞳孔的大小、形狀

評(píng)估瞳孔的直接光反應(yīng)和間接光反應(yīng)

光反應(yīng)遲鈍或消失有臨床意義，應(yīng)結(jié)合其他癥狀和體征，來做出判斷顱腦損傷病人：如雙側(cè)瞳孔大小正常,對(duì)光反射靈敏者,表示病情相對(duì)較輕而穩(wěn)定,多數(shù)預(yù)后良好。雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣,常見于橋腦出血。雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)反射光消失,常為腦疝晚期,臨終前征兆。

呼吸

頻率：安靜狀態(tài)。成人16-20次∕分，大于24次∕分↑，小于10次∕分↓。疼痛、發(fā)熱、缺氧等可增快，顱內(nèi)壓增高初期可減慢。節(jié)律：酸中毒時(shí)深大呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺慢呼吸，呼吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆。幅度：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或煩躁時(shí)可增大，缺氧時(shí)可變淺，呼吸困難時(shí)三凹征。方式：呼吸困難時(shí)頻率、節(jié)律、幅度均發(fā)生改變，可表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、肋間隙凹陷，呼吸淺而急促。

呼吸腦疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或嘆息樣呼吸。潮式呼吸特點(diǎn)是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。

呼吸

潮式呼吸產(chǎn)生的原因一般認(rèn)為是呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性降低，亦即呼吸中樞興奮的閾值高于正常值。血中二氧化碳的分壓低于能興奮呼吸中樞的閾值，因而呼吸暫停。待血中二氧化碳分壓超過正常水平達(dá)到閾值時(shí)，才能興奮呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)，經(jīng)一陣呼吸后，血中二氧化碳分壓又下降到閾值水平以下，呼吸中樞又停止活動(dòng)，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。

見于顱內(nèi)壓增高病人.

血壓①傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期。②當(dāng)血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減速不規(guī)則，提示腦干功能衰竭。腦出血或腦梗塞患者早期血壓的管理腦梗塞患者美國(guó)心臟協(xié)會(huì)收縮壓≥220mmHg,舒張壓≥130mmHg，才降壓。歐洲卒中促進(jìn)會(huì)：收縮壓＞240mmHg，舒張壓＞130mmHg，才降壓。急性缺血性腦卒中24-48h收縮壓180-230mmHg，舒張壓105-140mmHg不進(jìn)行降壓治療。中國(guó)：收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞105mmHg，降壓時(shí)一定緩慢降壓。切忌快速及忽高忽低。

腦出血腦挫傷腦梗塞腦水腫顱內(nèi)壓血壓顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（ICP）即顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常顱內(nèi)壓成人在80-180mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內(nèi)壓的組成：腦組織、腦脊液、腦血流顱內(nèi)壓的主要緩沖力量為腦脊液和腦血流。腦脊液（400-500ML／日）當(dāng)顱內(nèi)容量增加超過顱腔容量的8%-10%，就可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高的因素腦體積增加：腦組織水腫是最常見的原因

顱內(nèi)血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起二氧化碳蓄積和高碳酸血癥，引起腦血管擴(kuò)張

腦脊液增多：腦脊液生成增多（可因腫瘤引起）

腦脊液回流受阻

腦脊液吸收障礙顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、腦膿腫

體溫神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：中樞性高熱：體溫常驟然升起，高達(dá)410C，甚至420C，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑無效。原因?yàn)榍饜老虏矿w溫調(diào)節(jié)中樞損傷。物理降溫不規(guī)則熱：顱腦術(shù)后體溫正常后,突然上升，且變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，應(yīng)考慮顱內(nèi)或傷口感染。體溫超過410C稱為超高熱，若不及時(shí)搶救，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡只要正確認(rèn)識(shí)，不會(huì)因體溫異常造成嚴(yán)重后果特別注意

體位一般抬高床頭15～３０度，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量氧氣吸入改善腦缺氧，降低腦血流量減輕腦水腫；特別是顱底骨折的患者：取頭高位，床頭抬高15～３０度，維持到腦脊液漏停止后３～５天，其目的是借重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉；腰穿后體位;

肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征

肌力分級(jí)：0-Ⅴ級(jí)神志清的患者，特別是腦梗塞及腦出血的患者一定評(píng)估肌力。

肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征①觀察肢體肌力、肌張力，結(jié)合病理反射和有無感覺障礙進(jìn)行綜合分析；②是傷后即出現(xiàn)的病征，還是傷后一段時(shí)