XX市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理公示制度

XX市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理公示制度

第一章

總則第一條

為進一步加強我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師及參保人管理，構(gòu)建基本醫(yī)療保險服務(wù)誠信體系，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，規(guī)范全市醫(yī)療保險領(lǐng)域違法違規(guī)行為的公示程序，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《**省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際制定本制度。第二條

適用于與本市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《協(xié)議》）的定點醫(yī)藥機構(gòu)（包括村衛(wèi)生室，下同）；依法注冊并與醫(yī)療保障部門簽訂協(xié)議，在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)為基本醫(yī)療保險的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師；我市參加基本醫(yī)療保險的人員。第三條

基本醫(yī)療保險領(lǐng)域違規(guī)行為處理結(jié)果公示應(yīng)當遵循客觀公正、及時準確的原則。第四條

市醫(yī)療保障局負責(zé)全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人違規(guī)行為公示工作?？h(區(qū)、開發(fā)區(qū))醫(yī)療保險部門負責(zé)本區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險領(lǐng)域違規(guī)行為的認定、公布，并將信息及時上報至市局。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)其簽訂《協(xié)議》的基本醫(yī)療保險領(lǐng)域違規(guī)行為相關(guān)信息的采集、審核、上報等工作。第二章

公示內(nèi)容第五條

有下列情形之一的單位或個人，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將其列入公示對象：（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)1、違反國家、省相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，被解除定點服務(wù)資格的。2、違反國家、省相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，被中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的。3、違反醫(yī)療保險規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療保險部門要求整改而按期未整改到位，或拒不履行醫(yī)療保障部門的行政處理決定。4、對醫(yī)?；鹪斐芍卮髶p失，或在社會產(chǎn)生惡劣影響的其他嚴重違規(guī)行為。（二）醫(yī)保醫(yī)師1、因違反醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定被終止其提供醫(yī)療保障服務(wù)的。2、因違反醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定被中止其提供醫(yī)療保障服務(wù)的。3、拒不配合醫(yī)療保障部門檢查的。4、對醫(yī)?；鹪斐芍卮髶p失，或在社會產(chǎn)生惡劣影響的其他嚴重違規(guī)行為。（三）參保人1、使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)購藥，或者將本人的醫(yī)療保障憑證出租(借）給他人、定點醫(yī)藥機構(gòu)使用的。2、偽造戶籍、學(xué)籍、建立虛假勞動人事關(guān)系或冒用他人資料等方式參加基本醫(yī)療保險的。3、偽造、編造的醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取基金的。4、對醫(yī)保基金造成重大損失，或在社會產(chǎn)生惡劣影響的其他嚴重違規(guī)行為。第六條

定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為公示的信息應(yīng)包括：定點單位的名稱、地址，主要違規(guī)事實、處理依據(jù)、處理結(jié)果等。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為公示的信息應(yīng)包括：姓名、單位、主要違規(guī)事實、處理依據(jù)、處理結(jié)果等。參保人違規(guī)行為公示的信息應(yīng)包括：姓名、主要違規(guī)事實、處理依據(jù)、處理結(jié)果等。

第三章

公示程序第七條

實施公示管理程序如下：（一）信息采集。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將需公示的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和個人信息進行采集，記錄違規(guī)單位（個人）名稱、法人或負責(zé)人、違規(guī)行為、處理結(jié)果等信息，并在處理之日起3個工作日內(nèi)，填寫《XX市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為公示審批表》、《XX市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為公示審批表》、《XX市基本醫(yī)療保險參保人違規(guī)行為公示審批表》（詳見附件），上報同級醫(yī)療保障主管部門。（二）審核批準。對擬公示的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和個人，由同級醫(yī)療保障主管審核和批準。（三）信息報送?？h(區(qū)、開發(fā)區(qū))醫(yī)療保障局在3個工作日內(nèi)將本級批準公示的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和個人相關(guān)信息書面報送至市醫(yī)療保障局。（四）信息公布。市醫(yī)療保障局及時將公示的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師及參保人違規(guī)相關(guān)信息發(fā)布在市局門戶網(wǎng)站或政府信息公開網(wǎng)相關(guān)欄目上，必要時通過新聞媒體公布。第八條

定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人在公示期間，當事人對處理決定提起行政復(fù)議或者行政訴訟，不停止公示。第九條

當事人提起行政復(fù)議或者行政訴訟，原處理決定被改變或者撤銷的，批準公示的醫(yī)療保障管理部門應(yīng)當在收到或知道行政復(fù)議決定書、行政訴訟判決書之日起5個工作日內(nèi)，對公示進行變更或者撤銷，并作出說明。

第四章

附則第十條

本辦法由XX市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。第十一條

本辦法自發(fā)布之日起施行。

附件1

XX市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理公示制度

當事人基本信息單位名稱（社會信用代碼）

醫(yī)保系統(tǒng)編碼

法定代表人或負責(zé)人

單位地址

違規(guī)情況相關(guān)信息

違規(guī)行為簡介

處理情況

承報部門意見該單位違規(guī)行為符合《XX市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理公示制度》第六條第

項之規(guī)定，建議進行公示。

負責(zé)人：（簽字）

年

月

日

分管領(lǐng)導(dǎo)意見

（簽字）

年

月

日主要負責(zé)人審批意見

（簽字）

年

月

日備注

附件2XX市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為公示審批表

當事人基本信息姓名

單位及職務(wù)

身份證號碼

聯(lián)系方式

違規(guī)情況相關(guān)信息

違規(guī)行為簡介

處理情況

承報部門意見該醫(yī)師違法違規(guī)行為符合《XX市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理公示制度》第六條第

項之規(guī)定，建議進行公示。

負責(zé)人：（簽字）

年

月

日

分管領(lǐng)導(dǎo)意見

（簽字）

年

月

日主要負責(zé)人審批意見

（簽字）

年

月

日備注

附件3XX市基本醫(yī)療保險參保人違規(guī)行為公示審批表

當事人基本信息姓名

單位及職務(wù)

身份證號碼

聯(lián)系方式

違規(guī)情況相關(guān)信息

違規(guī)行為簡介

處罰情況

承報部門意見其個人違法違規(guī)行為符合《XX市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理公示制度》第六條第

項之規(guī)定，建議進行公示。

負責(zé)人：（簽字）