蔣忠國瘧疾防治知識

瘧疾防治與基礎知識蔣忠國建工師醫(yī)院2013-05瘧疾流行情況瘧疾是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的25種乙類傳染病中的一種。從全球論：瘧疾遍布于北緯60度至南緯40度之間的地區(qū)。流行的態(tài)勢非常嚴重，且正在惡化。瘧疾全球關注的重要公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計；每年瘧疾引起的臨床病例約有3－5億，死于瘧疾者愈200萬人。它威脅著約占世界人口40%的23億人民。2008年統(tǒng)計，世界有109個國家流行，而非洲最嚴重，2005年3月安哥拉官方統(tǒng)計;平均每年瘧疾病例250萬左右，約10萬人死于瘧疾。概念瘧疾在我國古代俗稱“瘴氣”、“打擺子”。國外稱malaria，為意大利文mala（不良）與aria（空氣）二字合成。本病是由雌按蚊叮咬人體，將其體內(nèi)寄生的瘧原蟲傳入人體而引起的。瘧疾是以周期性冷熱發(fā)作為最主要特征，脾腫大、貧血以及腦、肝、腎、心、腸、胃等受損引起的各種綜合征

它們分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧、卵形瘧

2個階段：人體內(nèi)發(fā)育階段（無性分裂）蚊體內(nèi)階段（有性生殖）

2個宿主:中間宿主--人終末宿主—按蚊

2個時期:紅細胞外期（肝細胞內(nèi)期）

紅細胞內(nèi)期。裂體增殖周期:

間日瘧、卵形瘧48小時；三日瘧72小時；惡性瘧36-48小時。

瘧原蟲的生活史

四種瘧原蟲生活史的比較間日瘧惡性瘧

三日瘧卵形瘧

紅外期發(fā)育時間8天（速發(fā)型）6天12.5天9天數(shù)月（遲發(fā)型）無無數(shù)月

紅內(nèi)期48h36~48h72h48h發(fā)育時間紅內(nèi)期外周血環(huán)狀體及成熟配子外周血外周血發(fā)育場所體在外周血液，其余各期在皮下脂肪及內(nèi)臟毛細血管R-G出現(xiàn)2~5天7~11天10~14天5~6天所需時間對紅細胞的選擇性（生理特性）

P.v—幼稚紅細胞

P.f—無選擇性

P.m—衰老紅細胞

P.o—幼稚紅細胞瘧原蟲的壽命瘧原蟲在人體內(nèi)有一定的壽命，惡性瘧原蟲約1年，其中大部分只活到6~8個月；間日瘧原蟲為1年半至3年，不超過4年。人體免疫力對瘧原蟲的生存是有影響的，所以，這里說的瘧原蟲的壽命與指瘧原蟲在一定條件下的壽命；或者說是感染后的瘧疾病程。瘧疾分布：

溫度20~30oC,濕度60%,適合瘧原蟲在病媒蚊體內(nèi)

繁殖的環(huán)境

pv：主要在溫帶、亞熱帶、熱帶

pf：熱帶和亞熱帶，尤其是熱帶非洲和南美洲

pm：熱帶非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)，局部流行

po：分布范圍小，熱帶非洲西海岸地區(qū)按蚊庫蚊伊蚊三種蚊子停留姿態(tài)嗜人按蚊中華按蚊瘧疾流行特征傳染病源：瘧疾病人、帶瘧原蟲者。

（只有末稍血中，存在成熟的雌雄配子體時才具有傳染性）傳播途徑：①蚊叮咬皮膚媒介：雌性按蚊(帶子孢子者)②少數(shù)為輸血③偶有胎盤途徑易感人群：普遍易感。各型瘧疾間無交叉免疫且免疫力短。

①高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，②兒童和外來人口發(fā)病率較高。瘧疾臨床特征-1臨床共有特征：癥狀——周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等；體征——脾大、貧血等。但是由于患者感染瘧原蟲種株的差異、感染程度的高低、個體免疫的強弱等因素，造成瘧疾的臨床表現(xiàn)輕重不一?？蓮穆愿蓄^痛、不適直至譫妄、昏迷，甚至死亡。瘧疾臨床特征-2

潛伏期：

間日瘧、卵形瘧12～30d、平均14天三日瘧18～35d、平均28天惡性瘧9～14d、平均12天臨床期：

⑴前驅(qū)期：全身酸痛乏力、頭痛、畏寒⑵

發(fā)冷期：手腳發(fā)冷，繼而寒戰(zhàn)、發(fā)抖⑶發(fā)熱期：全身發(fā)熱、頭痛口渴，體溫≥39℃，可有抽搐⑷出汗期：高熱后大汗淋漓，體溫速降

瘧疾臨床特征-3

突發(fā)寒戰(zhàn)高熱：

寒戰(zhàn)：持續(xù)10min～2h，伴體溫速升

高熱：持續(xù)2h～6h，體溫可達40℃，且酸痛，乏力，無明顯中毒癥狀，持續(xù)

2～6小時；

大汗：

體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，1～2h。

間歇期：

間日瘧，卵形瘧

間隔時間一天

三日瘧間隔時間二天

惡性瘧間隔無規(guī)律；每天

反復發(fā)作：多有貧血和脾大間日瘧

①潛伏期：

根據(jù)所感染的間日瘧原蟲株的不同，潛伏期長短不一。短潛伏期，為12～30天；最長潛伏期可達6～9個月。

②發(fā)作與發(fā)作周期：

初次發(fā)作者僅感輕微發(fā)冷，發(fā)熱亦不明顯，但在其后的發(fā)作可出現(xiàn)周期性（間隔48h)寒戰(zhàn)、高熱等典型癥狀。發(fā)作多見于中午前后，少有夜間發(fā)作者。

③預后：

經(jīng)適當治療后，預后頗佳。

惡性瘧

①潛伏期：

9～14天，平均約為12天，在感染大量惡性瘧原蟲子孢子時，潛伏期趨短。

②發(fā)作與發(fā)作周期：

1）發(fā)作：初期常發(fā)冷，寒顫不明顯，熱型欠規(guī)則。后期發(fā)熱時間較長，皮膚干燥、潮紅，結(jié)膜充血，酷似重癥流感。出汗常見，惟欠規(guī)律。在發(fā)熱不明顯或低熱時，出汗往往呈持續(xù)性。發(fā)熱呈周期性時，出汗較多。時可見高熱者出汗反而不明顯。

2）發(fā)作周期：一般為36～48小時，但發(fā)作周期常無規(guī)律；在間歇期，患者的體溫可不回復正常，呈稽留型或雙峰型。

③預后：

惡性瘧原蟲紅細胞感染率高，破壞嚴重，這是患者迅速出現(xiàn)中毒癥狀和貧血的主因之一。感染紅細胞可粘附于微血管內(nèi)，使局部血流阻塞，造成多器官損害。嬰幼兒或無免疫力人群，如未及時治療或治療不當易發(fā)展為重癥瘧疾，甚至腦型瘧而死亡。但對于多次、反復感染的流行區(qū)居民或經(jīng)適當治療的無免疫力患者，預后一般均尚可。診斷A.原則

根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查結(jié)果，予以診斷。B.依據(jù)

1．流行病史曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近二周內(nèi)有輸血史。2．臨床表現(xiàn)⑴典型的呈周期性發(fā)作(每天或隔天或隔兩天)。發(fā)作時有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次后可出現(xiàn)脾大和貧血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀。⑵具有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀，但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律。

3.實驗室檢查

顯微鏡RDT診斷標準1、帶原蟲者無臨床癥狀，但鏡檢血涂片查見瘧原蟲。2、疑似病例有流行病史，但臨床癥狀不典型。3、臨床病例具備下列之一者：(1)有流行病史+典型臨床癥狀。(2)有流行病史、雖臨床不典型，但診斷性治療有效。4.確診病例具備下列之一者：

(1)鏡檢查見瘧原蟲；

(2)瘧原蟲抗原陽性。惡性瘧疾分型惡性瘧疾病人（其他三種瘧疾極少見到兇險型）若因種種原因未能及時診斷，延誤了治療，抵抗力銳減，原蟲數(shù)劇增，則可出現(xiàn)兇險型癥狀而危及病人生命。此型瘧疾的特點是來勢兇猛，病情險惡，病死率高。常見的有如下幾型：

1．腦型：多見于無免疫力而又未及時治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級?；杳杂钟猩?、淺之分。此癥變化快，或一開始即進入深度昏迷狀態(tài)，或始終處于嗜睡狀態(tài)而無昏迷直至死亡。病情一時緩解后可再度昏迷死去?；謴徒】岛髿埩舻囊恍┖筮z癥通常在4個月內(nèi)恢復。腦型瘧搶救的成功率與嚴重程度有關，殊難比較。年齡越小，昏迷程度越深，治療越遲，并發(fā)癥也越多，病死率越高。凡合并呼吸衰竭、急性腎功能衰竭和深度黃疸者，預后不良。

2．超高熱型：以起病較急，體溫迅速上升至41ºC以上并持續(xù)不退為特點。病人皮膚緋紅、干燥、呼吸迫促，煩躁不安、出現(xiàn)譫妄，并迅速轉(zhuǎn)入深度昏迷。腦型瘧亦可在病程中轉(zhuǎn)為超高熱型而死亡。

3．厥冷型：病人軟弱無力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫直至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。發(fā)病原因與腎上腺機能瘴礙有關。4．胃腸型：有明顯的腹痛、腹瀉和里急后重感。初為水樣便，后漸見血液、粘液、上皮細胞和壞死組織。伴弛張型高熱，易誤診為急性痢疾、腸胃炎或闌尾炎。癥狀持續(xù)存在，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降，皮膚厥冷有冷汗，很象厥冷型。該型患者往往出現(xiàn)少尿或無尿，終因尿毒癥而死亡。本型是重癥瘧疾中預后較好、病死率較低的一型。治療病原治療的目的是既要殺滅紅內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復發(fā)，并要殺滅配子體以防止傳播?？刂瓢l(fā)作磷酸氯喹簡稱氯喹，每片0.25g(基質(zhì)0.15g)。第一天4片，6小時后再服2片，第2、3天每天2片，共計10片。是目前控制發(fā)作的首選藥。部分患者服后有頭暈、惡心。過量可引起心臟房室傳導阻滯、心率紊亂、血壓下降。禁忌不稀釋靜注及兒童肌肉注射。值得注意的是惡性瘧疾的瘧原蟲有的對該藥已產(chǎn)生抗性。

青蒿琥酯片；

對瘧原蟲無性體有較強的殺滅作用，其吸收特快，很適用于兇險瘧疾的搶救。能迅速控制瘧疾發(fā)作，但對惡性瘧配子體無效。一次50mg，首次劑量加倍，一日2次，連服5天。因排泄迅速，故易復發(fā)。蒿甲醚，肌注首劑160mg，第2～4日各80mg，一日一次。注射用青蒿琥酯

，適用于腦型瘧及各種危重瘧疾的搶救。首劑120mg，4-6小時后60mg靜脈注射。第二日后60mg一日一次，5-7天一個療程。復方磷酸萘酚喹片適用于惡性瘧、間日瘧的治療口服，成人頓服8片因磷酸萘酚喹有蓄積作用，10天內(nèi)不要重復用該藥。

磷酸伯氨喹片

，適用于間日瘧根治和瘧疾的預防。三片一日一次，連服8日?？汞懰幖t細胞外期紅細胞內(nèi)期蚊體內(nèi)速發(fā)型遲發(fā)型裂殖體配子體孢子增殖期間日瘧惡性瘧氯喹、氨酚喹、哌喹－－+++－－甲氟喹、