腹腔鏡左半肝切除術(shù)日趨標(biāo)準(zhǔn)化

腹腔鏡左半肝切除術(shù)

日趨標(biāo)準(zhǔn)化陳健范毓東李建偉郭鵬鄭樹(shù)國(guó)西南醫(yī)院肝膽外科2012年11月30日腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背景1步驟及技術(shù)要點(diǎn)2并發(fā)癥3病例思考4腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景左半肝切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)式，涉及所有的肝切除技術(shù)。1953年首次報(bào)道，2012再次論說(shuō)時(shí)，提出開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除的三個(gè)要點(diǎn)（日本）：解剖：肝臟血管、膽道走行及變異；步驟：解剖肝門(mén)；游離左肝；離斷肝實(shí)質(zhì)；注意：控制出血，防止損傷右肝管道

腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。目前形勢(shì)：每年以3000例的病例數(shù)增長(zhǎng)，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%；優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復(fù)快，住院時(shí)間短。手術(shù)費(fèi)用高，但總費(fèi)用無(wú)差別。

以上優(yōu)勢(shì)是針對(duì)患者來(lái)說(shuō)的，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)呢？腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景歐洲三個(gè)中心：2245例腹腔鏡肝切除術(shù)（1996-2011）占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例：4.8%腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景西南醫(yī)院肝膽外科：約800例腹腔鏡肝切除術(shù)（2008.10-2012.

8）歐洲以結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移為主要病種，我們以肝膽管結(jié)石病為主要病種.占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例約：8.9%左半肝切除術(shù)71肝膽管結(jié)石41原發(fā)性肝癌18結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1肝良性腫瘤11腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景并發(fā)癥情況：斷面積液（30∕71，保守治療后痊愈），死亡（0/71），其余嚴(yán)重并發(fā)癥（0/71）。在肝膽管結(jié)石中僅1例出現(xiàn)膽漏，HCC無(wú)膽漏發(fā)生。71例左半肝切除的手術(shù)信息病種例數(shù)同時(shí)其它手術(shù)例數(shù)手術(shù)時(shí)間出血量是否輸血肝膽管結(jié)石（區(qū)域型）4136325.59±90.14393.17±246.467原發(fā)性肝癌180218.11±56.13345±236.604肝血管瘤90231.67±82.41538.89±561.634結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移癌103292000局灶性增生結(jié)節(jié)20156.53500腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景腹腔鏡左半肝切除：是可以達(dá)到開(kāi)腹左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求，也是解剖性切除據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。（來(lái)源于開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)）但目前未見(jiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背景1步驟及技術(shù)要點(diǎn)2并發(fā)癥3病例思考4步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)1.體位、穿刺孔位置的選擇（文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同）圖1：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)右側(cè)分離肝門(mén)圖2、平臥位采用鞘外完全阻斷在兩腿之間圖3：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷在右側(cè)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)2.游離mobilization器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，游離第二肝門(mén)不過(guò)分強(qiáng)求。步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)3.肝門(mén)解剖（核心是血管控制）

Hilardissection體外Pringle手法（肝膽管結(jié)石病例）注意:勿傷左尾葉的門(mén)靜脈支步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)3.肝門(mén)解剖Hilardissection左肝動(dòng)脈的控制左門(mén)靜脈的控制步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)3.肝門(mén)解剖Hilardissection根據(jù)Glissoneanpedicle的關(guān)系目前分為兩大類(lèi)：1、鞘內(nèi)解剖（實(shí)質(zhì)外）

2、鞘外解剖（實(shí)質(zhì)內(nèi)）步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)3.肝門(mén)解剖第三肝門(mén)的游離斷面顯示中肝靜脈步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection超聲刀的運(yùn)用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有19年歷史，充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。

快切弱凝慢切強(qiáng)凝步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：慢少退

密切配合注：超聲刀在操作時(shí)容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection在缺血線偏左側(cè)是合理的選擇連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection雖然文獻(xiàn)報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上無(wú)明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。注意：在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用Prolene線縫合是必要的步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)5.斷面的檢查及標(biāo)本取出國(guó)外常用橫行的剖腹產(chǎn)切口取出檢查內(nèi)容：有無(wú)活動(dòng)性出血有無(wú)膽汁的滲漏腔鏡夾有無(wú)松動(dòng)如有異常，往往需要進(jìn)行縫合腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背景1步驟及技術(shù)要點(diǎn)2并發(fā)癥3病例思考4并發(fā)癥腹腔鏡左半肝切除術(shù)目前進(jìn)行了逾800例的腔鏡肝切除手術(shù)：僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進(jìn)行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無(wú)1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背景1步驟及技術(shù)要點(diǎn)2并發(fā)癥3病例思考4病例思考腹腔鏡左半肝切除術(shù)consistsofthreeparts:1.hilardissectionoftheleftportalpedicle?▼2.mobilizationofthe