中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革課件

中國(guó)醫(yī)療保障制度的變革

人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司李忠副司長(zhǎng)2009年2月21日1醫(yī)學(xué)課件

引言一、關(guān)于醫(yī)療保障的典型模式二、中國(guó)醫(yī)療保障制度的變革三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念的轉(zhuǎn)變四、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的主要任務(wù)及措施2醫(yī)學(xué)課件

“人類的歷史就是其疾病的歷史?！薄鸬洳±韺W(xué)家福爾克·漢森

“我們?cè)谏眢w上治療病人，卻往往在經(jīng)濟(jì)上殺死他們。”

——南非醫(yī)生巴納德

3醫(yī)學(xué)課件需要兩類資源：（一）服務(wù)供給門診站點(diǎn)住院病房零售藥店服務(wù)機(jī)構(gòu)檢測(cè)手術(shù)耗材……診療器具設(shè)施生產(chǎn)流通藥品醫(yī)生護(hù)士管理人員服務(wù)人員人力資源科研規(guī)劃布局采購(gòu)儲(chǔ)運(yùn)配送教育培訓(xùn)勞動(dòng)力市場(chǎng)5醫(yī)學(xué)課件需要兩類資源：（二）資金供給個(gè)人組織政府社會(huì)服務(wù)提供方服務(wù)需求方6醫(yī)學(xué)課件1.醫(yī)療保障是“天下第一難事”

——涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；——供求關(guān)系難以測(cè)定

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展永無(wú)止境對(duì)生命和健康的期望永無(wú)止境

老齡化社會(huì)使矛盾更加凸顯7醫(yī)學(xué)課件關(guān)于醫(yī)療保障的典型模式

英國(guó)

美國(guó)

德國(guó)9醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保障模式英國(guó)——《貝弗利奇報(bào)告》主導(dǎo)的國(guó)民免費(fèi)醫(yī)療△1948年《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)法》，建立NHS△三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：社區(qū)診所社區(qū)醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院△醫(yī)藥分開(kāi)△醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化好處：全面覆蓋，國(guó)民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉不足：效率低下，手術(shù)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)

難而不貴

10醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保障模式美國(guó)——自由主義理念下的制度安排△政府計(jì)劃——覆蓋25％的人群Medicare：老年人Medicaid:貧窮者兒童健康計(jì)劃：△私人計(jì)劃——覆蓋60％的人群好處：政府承擔(dān)有限責(zé)任，節(jié)約公共資源不足：醫(yī)療費(fèi)用昂貴，4500萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保障貴而不難11醫(yī)學(xué)課件小結(jié)1.各有利弊，依據(jù)國(guó)情2.共同方向:覆蓋全體國(guó)民3.資金既要投向供方也要投向需方13醫(yī)學(xué)課件我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的主要?dú)v程計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期：勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：兩江試點(diǎn)1996年：擴(kuò)大試點(diǎn)1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點(diǎn)2005年：城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)2009年:?14醫(yī)學(xué)課件中國(guó)“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)慈善捐助主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)15醫(yī)學(xué)課件1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

典型的社會(huì)保險(xiǎn)模式

遵循大數(shù)法則，分散參保者風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)：保障程度較高

統(tǒng)籌部分平均支付率70％不足：覆蓋率較低

17醫(yī)學(xué)課件2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療

覆蓋：所有農(nóng)村居民

已有8億農(nóng)民參合

籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少量繳費(fèi)以家庭為單位自愿參合繳費(fèi)支付：政府補(bǔ)助資金重點(diǎn)保障住院和大病，

管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦鼓勵(lì)充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)18醫(yī)學(xué)課件2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu)

∑100元人/年繳費(fèi)20元對(duì)所有參合農(nóng)民提供財(cái)政補(bǔ)助40元40元央財(cái)對(duì)中西部地方財(cái)政補(bǔ)助對(duì)貧困家庭醫(yī)療救助19醫(yī)學(xué)課件3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2007年啟動(dòng)試點(diǎn)3年基本覆蓋

覆蓋：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民－學(xué)生兒童、老人、殘疾人

不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民籌資：個(gè)人/家庭為主，政府給予補(bǔ)助自愿參保支付：重點(diǎn)保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌

主要分散個(gè)人和家庭難以承受的風(fēng)險(xiǎn)管理：社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財(cái)政專戶分賬管理對(duì)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施定點(diǎn)協(xié)議管理21醫(yī)學(xué)課件3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助

低保家庭人員重度殘疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少兒5元不少于5元所有參保居民40元不少于40元央財(cái)對(duì)中西部地方財(cái)政補(bǔ)助22醫(yī)學(xué)課件3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

政府組織和資金引導(dǎo)的社會(huì)保險(xiǎn)模式

優(yōu)點(diǎn)：彌補(bǔ)決制度缺失，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋

最終覆蓋2億多人風(fēng)險(xiǎn)：同城同戶保障水平差異逆向選擇23醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)管理醫(yī)療保險(xiǎn)“三分政策、七分管理”世界性難題有效的管理是制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證25醫(yī)學(xué)課件

醫(yī)療保險(xiǎn)管理

不同階段的管理理念

基金平衡待遇保障全面管理背景經(jīng)濟(jì)建設(shè)以人為本總體健康水平目標(biāo)單一雙重全方位政府責(zé)任組織組織、投入組織、投入經(jīng)辦責(zé)任管理、代表管理、代表管理、代表、調(diào)控保障人群?jiǎn)我淮蟛糠秩恐Ц斗绞巾?xiàng)目項(xiàng)目為主、多種方式多種付費(fèi)方式供需控制需方需方雙方管理內(nèi)容待遇支付待遇支付待遇支付、成本控制管理環(huán)節(jié)事后監(jiān)管事后監(jiān)管全程監(jiān)管管理手段范圍控制范圍控制成本控制26醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)管理的定位是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理者是參保人員利益的代表者是醫(yī)療服務(wù)的“第三方監(jiān)管者”29醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)管理的責(zé)任責(zé)任—保障參保人員的基本醫(yī)療需求—保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡—調(diào)控醫(yī)療服務(wù)資源30醫(yī)學(xué)課件實(shí)現(xiàn)管理理念的轉(zhuǎn)變管理對(duì)象:參保人員醫(yī)療服務(wù)提供者—需方控制難以遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)—供方控制是國(guó)際管理的趨勢(shì)—是“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的要求管理內(nèi)容:醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付醫(yī)療服務(wù)成本控制—供需雙方的協(xié)商談判確定服務(wù)收費(fèi)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一般規(guī)律—參與藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)成本要素的價(jià)格決定過(guò)程管理環(huán)節(jié):事后監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)提供的全程監(jiān)管—充分利用相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、用藥指南等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督—利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，全程跟蹤管理手段:范圍控制費(fèi)用控制—把費(fèi)用結(jié)算作為管理的核心31醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的完善完善費(fèi)用結(jié)算方式

—醫(yī)療保險(xiǎn)支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重不斷加大，形成“團(tuán)購(gòu)”效應(yīng)—協(xié)商確定收付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)—探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理，控制醫(yī)療服務(wù)成本的結(jié)算方式醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理

把醫(yī)療服務(wù)管理權(quán)交給醫(yī)生（內(nèi)在激勵(lì)）讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正獲得合理的凈收入32醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的完善加強(qiáng)就醫(yī)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)有序競(jìng)爭(zhēng)

—建立動(dòng)態(tài)的定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出機(jī)制—完善定點(diǎn)協(xié)議管理，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，信息披露制度，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)—引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源—完善考核辦法，會(huì)同行業(yè)主管部門對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰33醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（1）三年內(nèi)基本醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率提高到90%以上■城鎮(zhèn)：2009年3.9億人，2010年4.5億人■全面推開(kāi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度■解決歷史遺留問(wèn)題■落實(shí)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工參保政策34醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（2）提高基本醫(yī)療保障水平■提高籌資標(biāo)準(zhǔn)：2010年120元■提高住院費(fèi)用報(bào)銷比例：職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保60%、新農(nóng)合50%■提高醫(yī)保最高支付限額：6倍左右■逐步將常見(jiàn)病、多發(fā)病普通門診納入醫(yī)保范圍35醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（3）提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌■提出地級(jí)統(tǒng)籌的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)現(xiàn)途徑■開(kāi)展提高統(tǒng)籌層次專項(xiàng)行動(dòng)36醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（4）合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金的年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余。建立基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度

■以收定支、收支平衡、略有結(jié)余■確定年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余控制標(biāo)準(zhǔn)■建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度■規(guī)范委托管理

37醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（5）逐步擴(kuò)大門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例

■開(kāi)展試點(diǎn)■逐步將常見(jiàn)病、多發(fā)病普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍38醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（6）制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。

■加強(qiáng)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃■職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接■提出醫(yī)保關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法

39醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（7）建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。

■研究提出思路■開(kāi)展異地就醫(yī)區(qū)域協(xié)作機(jī)制試點(diǎn)■逐步實(shí)現(xiàn)“參保地管理”向“就醫(yī)地管理”的轉(zhuǎn)變

40醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（8）探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源

■鼓勵(lì)有條件的地區(qū)整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源，提高管理效率，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體制。■結(jié)合金保工程建設(shè)，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，積極推廣社會(huì)保障卡“一卡通”。41醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（9）鼓勵(lì)地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革

■成立課題組，研究提出我國(guó)建立談判機(jī)制的政策環(huán)境、實(shí)施主體、談判規(guī)則及談判能力要求。

■選擇部分地區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)，明確談判主體、談判規(guī)則和程序，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)方式。

42醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（10）合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)

■完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理辦法，制定并發(fā)布藥品目錄■完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法，按準(zhǔn)入法制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確界定醫(yī)療服務(wù)基本保障范圍。43醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（11）做好與基本藥物制度的銜接

■參與國(guó)家基本藥物制度的政策制定和目錄遴選工作■做好基本藥物目錄與醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的銜接■部署各地調(diào)整并使用藥品目錄

44醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（12）做好與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的銜接■建立完善參保人員就醫(yī)引導(dǎo)機(jī)制，根據(jù)分級(jí)醫(yī)療與雙向轉(zhuǎn)診行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)參保人員就醫(yī)的引導(dǎo)，鼓勵(lì)充分利用社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

45醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施（13）參與公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

■進(jìn)一步完善定點(diǎn)協(xié)議，加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)監(jiān)督考核，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)?！雠浜嫌嘘P(guān)部門研究藥事服務(wù)費(fèi)的構(gòu)成，并在適當(dāng)時(shí)機(jī)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?！龇治鲅芯扛鞯孛駹I(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)等方面的主要做法，提出政策建議。46醫(yī)學(xué)課件謝謝47醫(yī)學(xué)課件中國(guó)醫(yī)療保障制度賈方紅2012年4月48醫(yī)學(xué)課件在擁有十三億人口的中國(guó)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，是前無(wú)古人的偉大事業(yè)。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，相繼又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助制度，是偉大的歷史跨越。讓人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全面提升國(guó)人的健康水平和生命質(zhì)量，是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的宏偉目標(biāo)。49醫(yī)學(xué)課件一、中國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀二、中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)三、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄四、構(gòu)建多元化醫(yī)保付費(fèi)方式五、2012醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)提綱50醫(yī)學(xué)課件一、中國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀51醫(yī)學(xué)課件中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障的管理模式中國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀52醫(yī)學(xué)課件中國(guó)“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)

主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會(huì)慈善捐助53醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保障覆蓋范圍截止2011末，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為4.73億人。其中城鎮(zhèn)在職人員2.52億，居民2.21億。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8.3億人。54醫(yī)學(xué)課件城鎮(zhèn)參保人數(shù)近年快速增長(zhǎng)億人2.522.2155醫(yī)學(xué)課件收入支出結(jié)余2011年5468億4380億1088億累計(jì)結(jié)余6146億城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況56醫(yī)學(xué)課件2009年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總計(jì)83570三級(jí)5420二級(jí)14937一級(jí)以下63212（其中社區(qū)15059，占18%）2010年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.2萬(wàn)家57醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式國(guó)家2009版藥品目錄共有藥品2151種，其中西藥1164種；中藥987種；民族藥45種。采用協(xié)議管理，對(duì)服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。58醫(yī)學(xué)課件三、中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)

59醫(yī)學(xué)課件人人享有基本醫(yī)療保障形成保障層次分明，制度邊界清晰，保障功能完善的醫(yī)療保障體系。中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)60醫(yī)學(xué)課件“三步走”：第一步，到2010年把“四大板塊”保障制度的框架建立起來(lái)，初步實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。建立各項(xiàng)保障制度，擴(kuò)大覆蓋面和受益面。建立穩(wěn)定合理的籌資機(jī)制。建立健全管理體制建立社區(qū)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療保障的實(shí)施步驟61醫(yī)學(xué)課件“三步走”：第二步，2011-2015年，探索各項(xiàng)保障制度之間銜接的有效途徑?？s小保障水平差距。實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度兼容和轉(zhuǎn)換。整合資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的集約化管理。提高統(tǒng)籌層次。醫(yī)療保障的實(shí)施步驟62醫(yī)學(xué)課件“三步走”：第三步，2016-2020年，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系提升新農(nóng)合的管理能力和保障水平。四大板塊與多層次醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展。把公共品的普及性、可及性和可選擇性結(jié)合起來(lái)。醫(yī)療保障的實(shí)施步驟63醫(yī)學(xué)課件三、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

64醫(yī)學(xué)課件

（一）、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回顧

（二）、新版藥品目錄的主要變化

65醫(yī)學(xué)課件2000年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》---適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)---西藥、中成藥、民族藥共計(jì)1535個(gè)品種---中藥飲片目錄采用排除法制訂，單方不予支付有99種，單方及復(fù)方均不予支付有28種和1個(gè)類別（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回顧66醫(yī)學(xué)課件2004年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)保險(xiǎn)藥品目錄》—適用范圍擴(kuò)大到工傷保險(xiǎn)—西藥品種1031個(gè)（其中甲類315個(gè)）、中成藥品種823個(gè)（其中甲類135個(gè)）、民族藥品種47個(gè)—中藥飲片沒(méi)有變化（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回顧67醫(yī)學(xué)課件2007年為適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的需要—適用范圍擴(kuò)大到居民醫(yī)保—增加了36個(gè)兒童用藥品種（其中：西藥13個(gè)，中成藥23個(gè)）—放寬了對(duì)兒童用藥的劑型限制（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄回顧68醫(yī)學(xué)課件2009年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整后的新版目錄西藥和中成藥品種共2151個(gè)。---西藥品種1164個(gè)（其中甲類349個(gè)），其中20個(gè)僅限工傷保險(xiǎn)用藥，4個(gè)僅限生育保險(xiǎn)用藥；---中成藥品種987個(gè)（其中甲類154個(gè)）；---民族藥品種45個(gè)。（二）新版藥品目錄的主要變化69醫(yī)學(xué)課件1、基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品全部納入目錄甲類2、新版目錄共增加了260個(gè)藥品，增幅為13.7%，其中甲類藥品增加了53個(gè)，增幅為11.8%。3、對(duì)部分容易濫用的藥品在支付范圍上進(jìn)行了限定，限定支付范圍的藥品比2004版增加了12%4、積極探索建立談判機(jī)制，對(duì)部分臨床療效確切，有重大創(chuàng)新價(jià)值，但價(jià)格昂貴，可能對(duì)基金產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的藥品，研究制定談判準(zhǔn)入辦法。（二）新版藥品目錄的主要變化70醫(yī)學(xué)課件四、構(gòu)建多元化醫(yī)保付費(fèi)方式

71醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療保險(xiǎn)的五種付費(fèi)方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制按服務(wù)單元付費(fèi)制按人頭付費(fèi)制總額預(yù)付制按病種付費(fèi)制72醫(yī)學(xué)課件項(xiàng)目付費(fèi)是典型的后付制正逐漸被各國(guó)認(rèn)同，成為結(jié)算方式的主流73醫(yī)學(xué)課件1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)的支付方式項(xiàng)目付費(fèi)制是將醫(yī)院收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接掛鉤

即總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×各項(xiàng)目?jī)r(jià)格項(xiàng)目?jī)r(jià)格以物價(jià)部門確定的價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格74醫(yī)學(xué)課件1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1、易于被醫(yī)療保險(xiǎn)各方理解，便于操作；2、醫(yī)療服務(wù)提供方的收入直接地、直觀地與其所提供的服務(wù)量掛鉤，因而有利于他們努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)，積極為病人提供服務(wù)；3、病人的選擇機(jī)會(huì)大，容易得到各種醫(yī)療服務(wù)上的滿足。容易造成醫(yī)療服務(wù)過(guò)度，醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)；由于項(xiàng)目繁多，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核工作量大，管理成本也相對(duì)較高。

75醫(yī)學(xué)課件2、按服務(wù)單元付費(fèi)制服務(wù)單元是指醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每個(gè)部分成為一個(gè)服務(wù)單元，例如一個(gè)住院人次或一個(gè)住院床日。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乘以服務(wù)單元數(shù)量支付總費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。76醫(yī)學(xué)課件2、按服務(wù)單元付費(fèi)制優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可以刺激醫(yī)院改善服務(wù)，提高醫(yī)療水平操作簡(jiǎn)便，管理成本低可能會(huì)刺激醫(yī)院推諉重病人，分解服務(wù)次數(shù)，提供過(guò)量服務(wù)，造成病人就醫(yī)的不便和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低。這種結(jié)算方式費(fèi)用控制力度不大77醫(yī)學(xué)課件3、按人頭付費(fèi)制醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療供方分管的參保人數(shù)定期支付一筆固定的費(fèi)用，醫(yī)療供方提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。醫(yī)療供方的收入來(lái)源于人頭費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用的差額，促使他們?cè)O(shè)法降低患病率與治療成本。英國(guó)、丹麥、荷蘭最早采用，意大利、美國(guó)健康維護(hù)組織也廣泛使用。78醫(yī)學(xué)課件4、總額預(yù)付制總額預(yù)付制是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定在一定的時(shí)段（一年或一季度）的總預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療服務(wù)方費(fèi)用時(shí)，按照該預(yù)算或預(yù)算額度內(nèi)支付?？傤~預(yù)付制對(duì)費(fèi)用的控制是最可靠的和最有效的。79醫(yī)學(xué)課件4、總額預(yù)付制優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1、對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量和費(fèi)用有高度的控制權(quán)，使得醫(yī)療服務(wù)提供方不得任意增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量；2、醫(yī)療服務(wù)提供方將主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)的成本；3、醫(yī)保部門工作主要在于預(yù)算的制定和執(zhí)行的審核，管理成本較低。總額的合理確定有難度。醫(yī)療服務(wù)提供方可能會(huì)不合理的減少支出，如推諉病人住院治療，減少一些必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等；影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平的積極性80醫(yī)學(xué)課件5、按病種付費(fèi)制（DRGs）病種付費(fèi)是目前公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式。它把為疾病提供的服務(wù)全過(guò)程作為一個(gè)計(jì)量單位，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別都分別制定支付定額，按這種支付定額對(duì)該組某級(jí)疾病診療全過(guò)程一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。81醫(yī)學(xué)課件5、按病種付費(fèi)制優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1、費(fèi)用制約力度較強(qiáng)2、在一定程度上有助于促進(jìn)管理和成本核算，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定需要大量的信息資料和較高技術(shù)，操作難度大，審核程序復(fù)雜，管理成