呼吸系統(tǒng)疾病課件

呼吸系統(tǒng)疾病DiseasesoftheRespiratorySystem分泌肺表面活性物質(zhì)（磷脂蛋白），降低表面張力，防止呼氣末肺萎陷，維持小氣道通常人氣管上皮固有層黏膜下層外膜氣管tracheaB細(xì)支氣管bronchioleT終末細(xì)支氣管terminalbronchiole呼吸系統(tǒng)疾病慨況呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率和死亡率高我國死因調(diào)查呼吸系統(tǒng)疾病排行較前肺癌居各種癌腫首位危害人類健康最常見疾病本章學(xué)習(xí)內(nèi)容肺感染肺炎慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎肺氣腫肺塵埃沉著癥肺腫瘤肺癌肺炎Pneumonia肺炎pneumonia原發(fā)性疾病或其它基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥細(xì)菌感染多見，感染的細(xì)菌多為上呼吸道寄生菌（內(nèi)源性感染），少數(shù)由外界侵入（外源性感染）肺組織炎癥以急性滲出性炎癥為主肺炎pneumonia分類病因--感染性、理化性、變態(tài)反應(yīng)性病原--細(xì)菌、病毒、支原體等部位--肺泡性和間質(zhì)性范圍--大葉性、節(jié)段性、小葉性性質(zhì)--漿液性、纖維素性、化膿性等大葉性肺炎Lobarpneumonia大葉性肺炎特點肺的微循環(huán)障礙，肺泡腔內(nèi)滲出物，肺泡壁結(jié)構(gòu)保留支氣管病變較輕病程發(fā)展分四期愈合后，肺組織可完全恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能大葉性肺炎－－病理變化病變分期---四期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病理變化－－充血水腫期（1-2日）大體：腫大、暗紅色鏡下肺泡壁毛細(xì)血管擴張、充血肺泡腔大量漿液性滲出物、細(xì)菌，少量RBC、中性粒細(xì)胞

臨床聯(lián)系－－充血水腫期（1-2日）細(xì)菌毒素入血+細(xì)菌入血釋放毒素→中毒癥狀—寒戰(zhàn)、高熱、肌肉酸痛肺泡腔大量滲出物+炎細(xì)胞浸潤→咳嗽肺泡腔大量漿液性滲出物+少量RBC→咳淡紅色痰聽診：濕性羅音X線：病變處片狀模糊陰影實驗室：白細(xì)胞升高病理變化－－紅色肝樣變期(2~4日)大體血管擴張充血+滲出物→腫大血管擴張充血+肺泡腔大量RBC滲出→暗紅大量RBC、纖維蛋白、少量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞→質(zhì)實如肝病理變化－－灰色肝樣變期(4~6日)鏡下肺泡壁毛細(xì)血管擴張、貧血肺泡腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞，RBC↓↓纖維蛋白量多，呈絲網(wǎng)狀--纖維素網(wǎng)相鄰肺泡纖維素絲經(jīng)肺泡間孔互相連接臨床聯(lián)系－－灰色肝樣變期(4~6日)壞死脫落細(xì)胞+滲出液+纖維素→刺激→咳嗽中性粒細(xì)胞壞死+滲出液+壞死脫落上皮細(xì)胞→膿性痰纖維素開始溶解+機體適應(yīng)→缺氧癥狀減輕巨噬細(xì)胞↑→病菌（－）叩診：實音聽診：支氣管呼吸音X線：病變處顯示大片致密的陰影病理變化－－溶解消散期(第7日)

大體滲出物被溶解→肺體積縮小滲出物主要為纖維素，RBC較少→肺灰白色滲出物被溶解→經(jīng)淋巴管吸收或咳出→肺實變減輕鏡下巨噬細(xì)胞↑、中性粒細(xì)胞變性壞死→炎癥消退滲出物(主要為纖維素)溶解臨床聯(lián)系－－溶解消散期(第7日)

滲出物+炎癥刺激→咳嗽滲出物+壞死之中性粒細(xì)胞→咳痰↑滲出物溶解→肺泡腔部分通氣+滲出液→濕羅音滲出物溶解→X-ray--假空洞以上各期之間并無明顯界限抗生素應(yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型大葉性肺炎－－結(jié)局及并發(fā)癥痊愈并發(fā)癥中毒性休克：嚴(yán)重毒血癥→周圍循環(huán)衰竭→休克---休克型/中毒型肺炎---死亡率高肺膿腫及膿（氣）胸：金黃色葡萄球菌敗血癥或膿毒敗血癥：嚴(yán)重感染時大葉性肺炎－－結(jié)局及并發(fā)癥并發(fā)癥胸膜炎：肺肉質(zhì)變(carnification)小葉性肺炎Lobularpneumonia小葉性肺炎概念：以支氣管、細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥，病灶范圍相當(dāng)于一個肺小葉（細(xì)支氣管、

終末細(xì)支氣管和肺泡），又稱支氣管肺炎。常是某些疾病的并發(fā)癥年齡、部位：小兒和年老體弱者臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、粘液膿性痰、呼吸困難和肺部散在濕羅音小葉性肺炎－－病因和發(fā)病機制病原：細(xì)菌(條件致?。悍窝浊蚓?、葡萄球菌、鏈球菌等）、病毒、霉菌等機體抵抗力↓繼發(fā)于其他疾病，尤其是急性傳染病長期臥床的衰弱病人昏迷或全身麻醉的病人：機體抵抗力↓，病原侵入而發(fā)病小葉性肺炎－－病理變化急性化膿性炎，多以細(xì)支氣管為中心病變從細(xì)支氣管→周圍或末梢肺組織→形成以肺小葉為單位、灶狀散布炎癥灶小葉性肺炎－－病理變化大體肺內(nèi)多發(fā)性實變病灶，散布于兩肺各葉，以背側(cè)、下葉較多病灶多為小葉范圍(d±1cm)，不規(guī)則，切面致密、灰黃色，膿性滲出物重者融合成片或累及全葉→融合性支氣管肺炎小葉性肺炎－－病理變化鏡下支氣管內(nèi)化膿性炎周圍肺組織的滲出性炎鄰近肺泡的代償性肺氣腫小葉性肺炎－－臨床病理聯(lián)系常為原發(fā)疾病掩蓋炎癥+膿性滲出物→刺激→咳嗽支氣管通氣和肺泡換氣障礙→呼吸困難、紫紺膿性滲出物→咳痰(粘液膿性痰)、濕羅音X-ray→不規(guī)則小片狀、斑點狀模糊陰影小葉性肺炎－－結(jié)局及并發(fā)癥痊愈并發(fā)癥危險性比大葉性肺炎大得多，可有呼衰、心衰、敗血癥、膿胸、支氣管擴張等大、小葉性肺炎的區(qū)別

大葉性肺炎小葉性肺炎

病原菌多為肺炎球菌化膿菌

發(fā)病年齡青壯年小兒、年老體弱者

病變特點纖維素性炎化膿性炎病變范圍肺段或肺葉肺小葉病變分期四期無

支氣管旁淋巴結(jié)一般無腫大腫大

胸膜常受累一般不受累臨床表現(xiàn)

全身中毒、咯鐵銹色痰、常為其他疾病的并發(fā)肺濕變癥，熱、咳、咯痰結(jié)局及并發(fā)癥

肺肉質(zhì)變、肺膿腫和膿呼衰、心衰、肺膿腫胸、敗血癥、中毒性休克和膿胸、膿毒血癥、支擴間質(zhì)性肺炎概念：管壁、小葉間隔、肺泡隔等肺間質(zhì)的炎癥。多由病毒、支原體、衣原體感染引起。肺=實質(zhì)(肺泡、支氣管)+間質(zhì)病毒性肺炎－－病因病毒--流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等，單一或混合感染(多種病毒+繼發(fā)細(xì)菌)病毒性肺炎－－病理變化鏡下早期--間質(zhì)性炎癥(病變同支原體肺炎)支氣管壁、小葉間隔及肺泡壁等充血水腫淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤晚期/病變重--肺泡受累→滲出物病毒性肺炎－－病理變化特殊病變病毒包含體形態(tài)：圓形或橢圓形，約紅細(xì)胞大小，呈嗜酸性染色，其周圍常有一清晰的透明暈部位胞核嗜堿性：巨細(xì)胞病毒、腺病毒胞漿嗜酸性：呼吸道合胞病毒核、漿內(nèi)均可：麻疹病毒意義：診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)病毒性肺炎－－病理變化特殊病變透明膜(纖維素)形成：肺泡腔內(nèi)滲出↑→滲出物濃縮→透明膜部位：貼附于肺泡內(nèi)表面形態(tài)：滲出物濃縮成一層紅染的膜樣物多核巨細(xì)胞支氣管和肺泡上皮增生→多核巨細(xì)胞病毒性肺炎－－病理與臨床聯(lián)系炎癥---劇烈咳嗽缺氧---呼吸困難病毒---中毒癥狀慢性阻塞性肺疾病Chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD慢性阻塞性肺疾病

COPD

概念一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱慢性阻塞性肺疾病→呼出阻力增加、呼氣性呼吸困難慢性阻塞性肺/氣道疾病

Chronicobstructivepulmonaryorairwaysdisease包括疾病有慢性支氣管炎慢性細(xì)支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘支氣管擴張癥囊性纖維化慢性支氣管炎chronicbronchitis概念以氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥常發(fā)生于吸煙者,男性中老年人根據(jù)臨床特點作出診斷咳嗽咳痰或伴喘息（咳、痰、喘）,每年發(fā)病持續(xù)三個月,并連續(xù)2年或以上；須排除其它心肺疾病慢性支氣管炎－－病因和發(fā)病機制理化因素：有害氣體、吸煙、寒冷等感染因素：病毒和細(xì)菌感染→病變進展和加重過敏因素內(nèi)因上述病因長期、綜合作用或反復(fù)交叉作用，氣道受損，發(fā)生慢性支氣管炎慢性支氣管炎－－病理變化氣管、支氣管粘膜及周圍組織非特異性慢性炎癥（各級支氣管可受累）大體粘膜上皮及支氣管壁損害→支氣管粘膜粗糙、充血、水腫腺體病變→粘性或膿性分泌物慢性支氣管炎－－病理變化鏡下粘膜上皮變性、壞死、鱗化、杯狀細(xì)胞↑腺體增生、肥大，分泌↑，漿液腺→粘液腺支氣管壁充血，淋巴、漿細(xì)胞浸潤，急性發(fā)作有中性粒細(xì)胞浸潤，平滑肌束斷裂、萎縮、增生、肥大（與喘息型不同），軟骨變性、萎縮、鈣化或骨化慢性支氣管炎－－病理變化晚期病變向小支氣管和細(xì)支氣管及管壁周圍組織擴展，形成細(xì)支氣管周圍炎；管壁增厚管腔閉塞

慢性支氣管炎－－發(fā)展與結(jié)局支氣管炎→細(xì)支氣管炎→細(xì)支氣管周圍炎→纖維閉塞性細(xì)支氣管周圍炎→慢性阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎－－病理臨床聯(lián)系支氣管粘膜炎癥--咳嗽杯狀細(xì)胞、粘液腺體↑→分泌物↑→咳痰(白色粘液泡沫痰/膿性痰--急性期)支氣管狹窄/痙攣+滲出物→阻塞--喘息、羅音、哮鳴音小氣管阻塞致阻塞性通氣障礙→肺呼吸功能不全慢性萎縮性支氣管炎→無痰慢性支氣管炎－－結(jié)局及并發(fā)癥痊愈并發(fā)癥細(xì)支氣管周圍炎→慢性阻塞性肺氣腫感染+管壁損害→支氣管擴張癥細(xì)支氣管周圍炎→肺纖維化→肺心病鱗狀上皮化生非典型增生鱗癌慢性阻塞性肺氣腫

pulmonaryemphysema概念：呼吸性細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的末梢肺組織(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)因殘氣量↑而呈持久的擴張，并伴有肺泡隔破壞，致肺組織彈性減弱，容積增大的一種病理狀態(tài)。多為繼發(fā)性，原發(fā)者罕見。肺氣腫－－病因和發(fā)病機制多為慢支并發(fā)細(xì)支氣管不完全性阻塞細(xì)支氣管支撐組織破壞彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子失衡肺氣腫類型－－按損傷部位肺泡性（阻塞性）肺氣腫腺泡中央型(Centriacinartype)全腺泡型(Panacinartype)肺大泡(bullaoflung)腺泡周圍型(Periacinartype)腺泡中央型全腺泡型腺泡周圍型（隔旁型）肺氣腫類型－－按損傷部位間質(zhì)性肺氣腫(Interstitialpulmonaryemphysema)肺內(nèi)壓急驟升高，肺泡壁或細(xì)支氣管壁破裂，空氣進入肺間質(zhì)其他老年性肺氣腫(Senilepulmonaryemphysema)代償性肺氣腫(Compensatorypulmonaryemphysema)后兩種正確名稱應(yīng)為膨脹過度(Overinflation)慢性阻塞性肺氣腫－－病理變化大體肺彈性↓+肺泡孔擴大→肺殘氣量↑(捻發(fā)音)→體積大(鈍圓，壓痕)，彈性差(柔軟)，見肺大皰（直徑>2cm）毛細(xì)血管床減少+小動脈內(nèi)膜纖維化→血流減少↓→色灰白切面呈蜂巢狀慢性阻塞性肺氣腫－－病理變化鏡下肺泡擴張，肺泡孔擴大，間隔變窄、斷裂，囊腔形成毛細(xì)血管床減少，小動脈內(nèi)膜纖維化細(xì)支氣管慢性炎氣腫囊泡腺泡中央型--呼吸性細(xì)支氣管全腺泡型--肺泡管、肺泡囊慢性阻塞性肺氣腫－－病理與臨床聯(lián)系主要表現(xiàn)氣急癥狀，早期輕，后期重重度肺氣腫典型體征桶狀胸叩診呈高清音心音遠(yuǎn)、弱原發(fā)病癥狀右心衰竭表現(xiàn)慢性阻塞性肺氣腫－－結(jié)局及并發(fā)癥痊愈并發(fā)癥慢性肺原性心臟病呼吸衰竭自發(fā)性氣胸肺塵埃沉著癥Pneumoconiosis概述長期吸入有害粉塵，引起粉塵結(jié)節(jié)和肺廣泛纖維化為主要病變。即塵肺。化學(xué)性質(zhì)有機塵肺：農(nóng)民肺、蘑菇肺、麥芽肺等無機塵肺：硅肺、石棉肺、煤礦工人肺肺硅沉著癥（silicosis）簡稱硅肺（曾稱矽肺）因長期吸入大量含游離SiO2的粉塵微粒沉著于肺引起的一種常見職業(yè)病基本病變：硅結(jié)節(jié)形成和間質(zhì)廣泛纖維化臨床：早期即有肺功能損害害，晚期并發(fā)肺結(jié)核和肺心病病因游離SiO2硅塵大?。海?μm，尤其是1-2μm空氣中硅塵濃度、SiO2含量，從事硅塵作業(yè)時間氣道清除能力：三條途徑硅塵支氣管肺泡肺泡壁毛細(xì)血管血流粘液纖毛系統(tǒng)排出體外肺泡巨噬細(xì)胞吞噬肺泡壁淋巴管肺門淋巴結(jié)硅塵性病變發(fā)病機理肺內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬硅塵硅塵與溶酶體融合SiO2與水形成硅酸溶酶體膜內(nèi)脂蛋白H原子與硅酸羥基形成氫鍵溶酶體膜受損釋出溶酶體酶巨噬細(xì)胞崩解致纖維化因子多種炎癥介質(zhì)巨噬細(xì)胞↑聚集肺炎癥反應(yīng)成纖維細(xì)胞↑膠原沉積硅結(jié)節(jié)形成肺間質(zhì)纖維化硅塵游出病理變化基本病變：硅結(jié)節(jié)形成和彌漫性肺纖維化肉眼siliconicnodule：圓形或橢圓形，境界清楚，灰白色，質(zhì)硬，觸之有砂粒感。直徑2-5mm硅肺性空洞胸膜增厚pleuralthickening硅結(jié)節(jié)形成：三個階段（1）、細(xì)胞性結(jié)節(jié)→巨噬細(xì)胞聚集（2）、纖維性結(jié)節(jié)→纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞、膠原纖維（3）、玻璃樣結(jié)節(jié)→膠原纖維玻璃樣變鏡下：

1、硅結(jié)節(jié)：圖

2、肺間質(zhì)纖維彌漫增生病理變化硅結(jié)節(jié)形成：三個階段細(xì)胞性結(jié)節(jié)→巨噬細(xì)胞聚集纖維性結(jié)節(jié)→纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞、膠原纖維玻璃樣結(jié)節(jié)→膠原纖維玻璃樣變肺間質(zhì)纖維彌漫增生病變分期Ⅰ期：肺門LN，結(jié)節(jié)分布在中下肺葉。＜3mmⅡ期：彌漫于全肺，中下肺葉為主，范圍不超過全肺的1/3。＜1cmⅢ期：硅結(jié)節(jié)密集融合成團塊，可有空洞；肺門LN蛋殼鈣化；＞2cm肺硬、直立、沙礫感、沉水合發(fā)癥肺結(jié)核?。ü璺谓Y(jié)核?。┓胃腥韭苑卧葱孕呐K病纖維化毛細(xì)血管床減少缺氧、閉塞性血管內(nèi)膜炎——肺小動脈高壓肺氣腫和自發(fā)性氣胸呼吸系統(tǒng)常見腫瘤肺癌又稱支氣管肺癌

(Bronchogeniccarcinoma)占所有原發(fā)性肺腫瘤90%～95%發(fā)病高峰年齡在55～65歲發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，年齡年輕化趨勢，女性增多趨勢肺癌－－病因吸煙：最危險因素空氣污染：與空氣中苯并芘濃度呈正相關(guān)職業(yè)因素：放射性物質(zhì)，有害粉塵病毒：EB病毒、人乳頭瘤病毒（HPV）肺癌－－病理變化大體類型中央型/肺門型(CentralorHilartype)周圍型(Peripheraltype)彌漫浸潤型(Diffuseinfiltrativetype)大體類型－－中央型起源主、葉支氣管最多見，占60％－70％早期表現(xiàn)局部管壁彌漫肥厚或息肉狀、乳頭狀物突出擴散沿支氣管浸潤管壁和周圍肺組織經(jīng)淋巴道蔓延至支氣管肺淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)大體類型－－周圍型起源于肺段或其遠(yuǎn)端支氣管的肺癌占肺癌總數(shù)的30％～40％腫塊呈結(jié)節(jié)狀或球形，接近肺膜，無包膜肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央型為遲，但可侵犯胸膜大體類型－－彌漫型較少見，占肺癌的2％～5％沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長多數(shù)粟粒大小結(jié)節(jié)→肺炎大小不等多發(fā)結(jié)節(jié)→肺轉(zhuǎn)移癌肺癌－－病理變化組織學(xué)類型鱗狀細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌腺鱗癌肉瘤樣癌組織學(xué)類型－－鱗狀細(xì)胞癌最常見，約占肺癌的30％～50％中央型肺癌中肺鱗癌占80％～85％老年男性占絕大多數(shù)，多有吸煙史腫塊生長較慢，轉(zhuǎn)移較晚較易被纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率最高，可達(dá)88.2%組織學(xué)上分為高分化、中度分化和低分化三型組織學(xué)類型－－腺癌居第二位，約占肺癌的30％～35％周圍型肺癌中近60％為腺癌男：女＝1：5，多見于被動吸煙者可能與遺傳有關(guān)，常呈血道轉(zhuǎn)移組織學(xué)上分高、中、低和未分化四型組織學(xué)類型－－腺癌高分化腺癌→癌巢呈腺腔狀結(jié)構(gòu)?？砂橛姓骋悍置谥卸确只拖侔┘?xì)胞緊密相鄰，常多層排列成腺腔狀或?qū)嶓w的癌巢，也可伴有粘液分泌低分化型腺癌→癌細(xì)胞排列成實心的細(xì)胞索，偶見分泌粘液和腺腔樣結(jié)構(gòu)，或呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞異型性明顯未分化腺癌→癌細(xì)胞呈高度異型性，可呈肉瘤樣形態(tài)組織學(xué)類型－－小細(xì)胞肺癌居第三位，占肺癌的20％～25％男：女＝20：1，35-60歲多見惡性度高，轉(zhuǎn)移早，五年存活率1％-2％多屬中央型組織學(xué)類型－－小細(xì)胞肺癌癌細(xì)胞小而呈短梭形或淋巴細(xì)胞樣，有些細(xì)胞呈梭形或多角形，胞漿少而形似裸核典型時為燕麥細(xì)胞癌（oatcellcarcinoma）癌細(xì)胞常密集成群，由結(jié)締組織加以分隔。有時癌細(xì)胞圍繞小血管排列成假菊形團結(jié)構(gòu)小細(xì)胞癌具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，電鏡觀察胞質(zhì)內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，屬肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織學(xué)類型－－大細(xì)胞肺癌居第四位，占肺癌的10％～15％腫瘤細(xì)胞體積大，常為多邊形，胞漿豐富，癌細(xì)胞高度異型，核深染，有時呈現(xiàn)奇異核和多核，也可出現(xiàn)多核癌巨細(xì)胞或胞漿空亮的透明細(xì)胞惡性度頗高，生長快，易