淺談張錫純脈診

淺談張錫純脈診淺談張錫純脈診一代大師、近代名醫(yī)鹽ft張錫純，是一位善于繼承，又勇于開拓進(jìn)取的醫(yī)家。他注重實(shí)踐，臨證辨治，精于脈法，且多深邃之見。張氏有云醫(yī)家四診，以辨證為最要。醫(yī)者終身臨證，而于診脈之際，總覺游移而無確據(jù)。此固因脈法之難學(xué)實(shí)亦脈學(xué)之出，不能簡(jiǎn)要詳明，令人一目了然也。余以研習(xí)張良之學(xué)，就《衷中參西錄》中脈法，試為下述。（一）三部總看張氏診脈常用寸關(guān)尺“三部總看”法認(rèn)為“脈雖分部位，而其大致實(shí)不分部位”,“一身之中，無論何處氣虛，脈之三部皆現(xiàn)弱象一代大師、近代名醫(yī)鹽ft張錫純，是一位善于繼承，又勇于開拓進(jìn)取的醫(yī)家。他注重實(shí)踐，臨證辨治，精于脈法，且多深邃之見。張氏有云醫(yī)家四診，以辨證為最要。醫(yī)者終身臨證，而于診脈之際，總覺游移而無確據(jù)。此固因脈法之難學(xué)實(shí)亦脈學(xué)之出，不能簡(jiǎn)要詳明，令人一目了然也。余以研習(xí)張良之學(xué)，就《衷中參西錄》中脈法，試為下述。（一）三部總看張氏診脈常用寸關(guān)尺“三部總看”法認(rèn)為“脈雖分部位，而其大致實(shí)不分部位”,“一身之中，無論何處氣虛，脈之三部皆現(xiàn)弱象”。他雖宗寸關(guān)尺三部各配臟腑之說，但三部分診以候臟腑診法卻很少用。“弦浮數(shù)微細(xì)沉遲洪滑九種論述為多，以各脈象主證為:1．弦脈：主肝血少，肝陰虛，肝火浮動(dòng)或疼痛。常見：（1）兼硬為肝血虛、津液不足。高年之脈多弦細(xì)，因氣虛，故無甚起伏又血虛，是以細(xì)而不濡。亦見于肝疏泄減弱，而致小便小利，陰虛水腫.（2）肝腎陰虧，陰虛不能潛陽，肝膽急火炎起，或肝火與肝氣相并，沖激胃腑，致胃氣不得下行或沖氣因虛上沖并“直上直下，沖脈昭昭者即此。并見于肝膽火上沖過甚之中風(fēng)證兼數(shù)者，見于熱久竭涸陰血、液虧損甚。弦硬而沉者，兼肝氣郁結(jié).（3）左脈弦細(xì)、硬而右脈濡兼沉者，濕痰留飲，中焦氣化不足。（4）右脈弦細(xì)、無力。土為木傷，脾胃失于健運(yùn)，脅痛，胃脘痛。（5）胃氣不降，胃陰虛。牙痛或外感熱人陽明之府。虛勞咳嗽中風(fēng)，吐血。若重按不實(shí)者皆有氣血虧損.（6）腸炎。陰陽兩虛而陰虛為甚?；蚱⑽笣窈?，不能運(yùn)化飲食下行，致成留飲?；驓庋撍?，又勞心過度而痰飲盛兼遲，則為寒飲結(jié)胸阻塞氣化。弦細(xì)甚，則心肺脾胃陽分虛憊，不能運(yùn)化精微，以生氣血.（7）左右脈弦硬、有力、長(zhǎng)。亦陰分有虧，肝木之盛。沖氣上沖過甚，迫其胃氣不降其胃氣不降膈食證，或久痢陰虛、肝膽蘊(yùn)有實(shí)熱。(8）左脈平和、微無力；右脈弦似有力。腎陰虛致沖氣挾痰上沖。綜之，弦脈主肝腎陰虛、肝血不足。左脈弦，已陰虛不能潛陽，肝火浮動(dòng)；右脈弦，已肝火與肝氣并沖、胃上逆。兼數(shù)者熱甚，兼沉者肝氣郁。細(xì)而無力者氣虛，硬而有力者虛火盛其治，以滋陰、平肝、清熱、降胃、安沖諸法。2．浮脈主氣血虧虛。常見：左脈浮弦、有力、按之不實(shí)。肝血虛損、肝火上升，陰虛不能潛陽心虛不寐皆陰虧火盛.（2）右脈浮芤。氣血虧極，陽氣上浮，虛勞。兼數(shù)為陽氣外越而熱。左右脈浮而無力(8）左脈平和、微無力；右脈弦似有力。腎陰虛致沖氣挾痰上沖。綜之，弦脈主肝腎陰虛、肝血不足。左脈弦，已陰虛不能潛陽，肝火浮動(dòng)；右脈弦，已肝火與肝氣并沖、胃上逆。兼數(shù)者熱甚，兼沉者肝氣郁。細(xì)而無力者氣虛，硬而有力者虛火盛其治，以滋陰、平肝、清熱、降胃、安沖諸法。2．浮脈主氣血虧虛。常見：左脈浮弦、有力、按之不實(shí)。肝血虛損、肝火上升，陰虛不能潛陽心虛不寐皆陰虧火盛.（2）右脈浮芤。氣血虧極，陽氣上浮，虛勞。兼數(shù)為陽氣外越而熱。左右脈浮而無力失血過多而陰虧、下焦氣化不固攝，或心肺陽虛，脾胃氣弱。兼數(shù)者，陰陽兩虛，陽虛則元?dú)獠荒茏詳z陰虛則肝腎不能納氣見于喘息、膈食。3．?dāng)?shù)脈：主陰虛或氣虛。常見：（1）左右脈數(shù)。陰虛、氣虛有不能支持之象，咳痰，吐血.（2）左右脈數(shù)而沉濡。陰虛不能納氣，虛勞發(fā)熱而喘，喘證脈多數(shù)。（3）脈數(shù)八至，按之即無，已屬危證。久病見此，誠(chéng)難挽回；新病見此,當(dāng)急挽圖。4．微脈：主氣虛、氣陷。常見：左脈微細(xì)、模糊、按之即無。肝膽虛熱或肝虛脅痛。(2）右脈微弱，氣陷。（3）氣虛滑脫，或氣虛燥結(jié)。兼遲者，素有寒飲，風(fēng)寒陡襲，寒飲凝結(jié)。兼沉者，腎氣不能上潮于心而心腎不交。5．細(xì)脈：主氣血虧虛，或大氣下陷常見:左脈細(xì)弱氣血虛，吐血咳嗽。（2）右脈細(xì).（3）左右脈細(xì)微無力。氣血兩虧噎膈。兼沉者，上焦氣陷于下焦。6．沉脈：主心肺陽虛常見：左脈沉弦。肝氣郁滯不能條達(dá)，或氣不通暢肝郁嘔逆，腰疼。(2）右脈沉遲微弱、沉濡。大氣下陷.左右脈沉細(xì)。心肺陽虛，不能宣通脾胃，痰飲。兼遲或大氣下陷又心肺陽分虛損。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。肺陽分虛損。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。（4）左右脈沉弦遲。腸中冷積。（4）左右脈沉弦遲。腸中冷積。(5）傷寒脈沉細(xì)，多為陰證；溫病脈沉細(xì)，多為陽證.(6）左右脈沉、有力。實(shí)熱郁于下焦，癃閉。7．遲脈主寒飲，大氣下陷。常見：（1)左右脈遲。寒飲，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虛寒，不能運(yùn)化飲食。左右脈遲而無力。大氣下陷，氣郁8．洪脈：主熱常見：右脈洪長(zhǎng)有力。胃氣因熱不降，血隨逆上升，吐衄.挾陽明之熱上攻?；?qū)崯崃?。兼?shù)者，純是熱象.9．滑脈：主痰熱及氣血虛。常見:右脈滑實(shí)外感稽留肺胃，咳嗽，痰飲。左右脈滑而有力。濕熱壅滯眠。兩寸滑甚者，痰涎壅滯于上焦。兼數(shù)者有熱、滑數(shù)而搖搖無力者失血.（3）左右脈滑而無力上盛下虛。另亦述及長(zhǎng)脈見于肝火挾胃氣上沖芤脈見于失血，大脈見于胃氣上沖、失脈象。概括張氏脈法脈象可分為三類:“有力”肝血虛，陰不潛陽，肝其病機(jī)為肝腎陰虛，乃張氏病機(jī)論“陰常不足”醫(yī)學(xué)思想的一個(gè)主要方面.微、細(xì)、弱、沉、遲、虛、數(shù)、結(jié)、代、無力等。見于大氣下陷，氣血虧虛，陽氣虛陰血虛諸證。此類在著中也記述較多大氣下陷亦緣由脾胃陰血不足，無以氣化故其病機(jī)為脾胃陰虛。這是張氏病機(jī)論“陰常不足”醫(yī)學(xué)思想的“陰常不足”氏“陰血學(xué)說的主要內(nèi)容.由肝腎陰虛而陽浮火盛脈顯太過由脾胃陰虛顯不及，然皆本虛之征象.實(shí)證。此即張氏病機(jī)論“陽常有余”之謂.可知，張氏脈學(xué)，是和他的“陰常不足陽常有余”的病機(jī)之論是一體的。張錫純有這樣的醫(yī)論？本人待查）（二）三部二候肝腎之陰為根張氏以三部總看診脈法配合診尺部以候腎，以診脈之“根".尺脈無根，左右脈浮而動(dòng)浮濡在頃刻之勢(shì)，當(dāng)急防虛脫。尺脈無根，寸部搖搖，即有將脫之勢(shì)。左右脈浮數(shù)、兩寸浮甚、兩尺按之即無，乃腎陰將竭，肝風(fēng)已動(dòng)。（2）下焦氣化虛損，不能固攝。尺脈重按虛者，腎真陰虛損，不能與真陽維系，真陽脫而上奔。尺脈甚弱。陽升而陰不能應(yīng)。左右脈微弱，尺脈尤甚者，見于下焦虛寒久痢下。左右脈平和，尺脈重按有力者，見于腎經(jīng)實(shí)熱?！皻庵‰m兇險(xiǎn)，其脈有根者，亦可救治.脾胃之氣為神張氏棄“三部九候“三部總看二候”有力、無力，候脈之神。脈有力、按之甚實(shí)，其洪大無倫者見于陽明府熱至極又浮數(shù)者，經(jīng)虛熱。沉者，實(shí)熱郁于下焦或脈有力而弦長(zhǎng)皆為濕熱有力，即有神之脈.脈之“有力”，當(dāng)辨真假。真有力者，當(dāng)于敦厚和緩中見之，此脾胃之氣化壯旺，能包括諸臟脈真有力皆當(dāng)有洪滑之象滑者指下滑潤(rùn)，累累如貫珠。若脈象弦直，既無起伏之勢(shì)又無貫珠之形，雖大而有力實(shí)非真有力之象乃脾胃真氣外泄沖脈逆氣上千之證，慎勿作實(shí)證治。張氏認(rèn)為，脈之神，一在有力、無力一在和緩。五行之中，土包括四行，六脈中皆和緩為貴，”以其饒有脾土之氣。即有神也?？梢?，張氏脈法，根、神之候，一在腎，候陰血之存亡；一在脾胃，候氣之盛衰及陰血之盛衰。（三）結(jié)語“三部總看“三部二候”浮、沉取的診法，是在實(shí)踐中形成和發(fā)展的。余對(duì)張氏脈法證之多年、臨證實(shí)踐，深感其論述獨(dú)到，又深合脈學(xué)之精義；臨證易行，而無繁復(fù)之累；切合病機(jī)而標(biāo)本攸分，實(shí)能開“胸中了了，指下難明”并及喻嘉言、李中梓諸家，但不囿于李、朱之見他匠心獨(dú)運(yùn)，斟酌化裁，出新意于法度形成了以“陰常不足，陽常有余為病機(jī)，以肝腎、脾胃為核心的脈學(xué)體系，而獨(dú)具特色。關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題一見咽痛或急于進(jìn)食清熱敗火之藥或食物，或是因?yàn)樽蛱斐粤舜位疱伹叭ド罹矿w質(zhì)之因也不找找是否是長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣，所以致商家也一味迎合眾人的心理，君不見現(xiàn)如今的藥店中琳瑯滿目的各種中成藥有溫藥的立席之地嗎？再觀各種飲品或保健品大多也是以“清涼敗火”作為廣告的切入點(diǎn)或是買點(diǎn)，現(xiàn)在又各處在流行“怕火火喝王老吉”了，啤酒更是四季不絕。如此這般哪有幾個(gè)人真有火?我這里用的桂附理中丸是泉州產(chǎn)的，上個(gè)月我的一位患者因?yàn)橐饺萑フ疹櫳〉呐畠翰荒芊脺珓P者囑其就在當(dāng)?shù)刭I桂附理中丸接著服用，不“去火”之誘比比皆是如此折騰，還有幾人不需補(bǔ)火？我在想這里不少同道中人智商不可不謂不高，研習(xí)中醫(yī)時(shí)日不可不謂不長(zhǎng)，們認(rèn)識(shí)到補(bǔ)火的重要性呢?記得我在接觸到火神派的理論前少用附子，僅在有明顯少陰證時(shí)才少量用之。臨證時(shí)時(shí)方與三陽經(jīng)方用得多一時(shí)的療效也不錯(cuò)也正深層的醫(yī)理事實(shí)上不少病癥得到暫時(shí)的改善，僅是因?yàn)椴〉玫綁褐疲Y狀消了而已，但病根并沒有徹底消除甚則體質(zhì)還在往不好的方向發(fā)展，或是此處癥消現(xiàn)歸罪于前醫(yī)的用藥。如失眠的患者標(biāo)癥是表現(xiàn)為熱象，用了清熱藥物失眠是可以暫時(shí)控制或好就目前中醫(yī)的整體水平，也少有醫(yī)者能作前后的聯(lián)系如兒童感冒發(fā)熱，醫(yī)者和患兒之母都急于退熱，所以高級(jí)的抗菌素或是兼用激素，燒是退了，反復(fù)幾次后，患兒出現(xiàn)了個(gè)問題想在此請(qǐng)教三七前輩：1、肉桂的應(yīng)用在火神派中如吳佩衡應(yīng)用較多但在您的醫(yī)案中大多是用桂枝，罕用肉桂，請(qǐng)問對(duì)于二藥的區(qū)別前輩有何高見？2、適合于應(yīng)用附子劑的患者，在先生的醫(yī)案中應(yīng)用一段時(shí)間后轉(zhuǎn)方較頻，細(xì)讀后先生是在寒邪出陽經(jīng)或是離開少陰臟病而表現(xiàn)為少陰病經(jīng)證或是厥陰病并提出可以選用黃連阿。我在臨證時(shí)應(yīng)用的體會(huì)在原方藥加用根據(jù)六經(jīng)辨證的方藥，如咳嗽劇烈時(shí)日較長(zhǎng)不愈時(shí)，合用麻（如真武湯的方后加減法關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題（三七生)：承蒙下問，多謝垂青。所提諸問作答如下：1肉桂收斂與腎氣丸本意不同。回陽則宜肉桂，外達(dá)則宜桂枝愚用桂枝多在太陽厥陰，或通升路，或通降路，皆以破陰凝為用，故不宜肉桂。2、三陰證必用四逆輩破陰回陽，陽回則陰散于表，便當(dāng)從陽經(jīng)用藥，用何經(jīng)之藥必有經(jīng)證方證實(shí)據(jù)可依。病在表而用里藥必多曲折，反之亦耳.3、病從表入里或從上涌，輕病可一發(fā)而解重病需再三而作。輕重不可同日而語.4、所謂的感冒癥狀多為太陽經(jīng)證病邪一般都是從此被誤治引向深入的，死守四逆不變，恐有攻表溫里兩途混淆之嫌愚見如此，還望不吝賜教。服用回陽藥物有時(shí)醫(yī)者與患者易被藥物的退病反應(yīng)或是藥物的正性反應(yīng)所迷惑。記得王正龍?jiān)凇秱摯v》中提及只要患者是連續(xù)服用回陽藥物那么其出現(xiàn)的所有不適癥狀除了附子的中毒癥狀都可視為退病反應(yīng)（大意如此。并豐趣地舉例說，有一患者在服用回陽藥物一段時(shí)間后打電話給他告訴正龍說這幾天又吐又拉正龍僅問一句“藥有沒有停啊患者說“接著吃吧”。三七先生的醫(yī)案中在患者服用在臨證時(shí)的體會(huì)是服用回陽藥物的過程中一般來說患者是很少發(fā)生感冒或生病的。即使在相同的環(huán)境或氣候條件下以前容易舊病復(fù)發(fā)只要是連續(xù)服用回陽藥物，少有發(fā)病的這點(diǎn)在服藥的過程中我是有交待患者的久服藥的患者也是深有體會(huì)的。但患者在長(zhǎng)時(shí)間的服藥過程中很難按照醫(yī)者的要求在飲食起居情志等方面而是“重感冒”或“受涼了”“胃腸吃壞了”。此時(shí)醫(yī)者也不容易判斷何是何非。我的體會(huì)是只要患者的體質(zhì)還末發(fā)生逆轉(zhuǎn)或改變繼續(xù)服用回陽藥物甚則是之前相同的藥物或是增加藥量，患者的諸多不適癥狀也會(huì)改善。如果從臨床的角度出發(fā)來看待服用回陽藥物出現(xiàn)的退病反應(yīng)，我在臨證時(shí)大多是對(duì)方藥不作大的改變但逐步增加藥量，特別是附姜的用量。剛開始時(shí)由但患者沒有與.只要增加服藥的次數(shù)退病反應(yīng)消失也快些。如是根據(jù)“有是證用是藥的原則退病反應(yīng)表現(xiàn)為何經(jīng)何方證時(shí)，就當(dāng)用相應(yīng)的方藥助之解之。這我贊同在臨證時(shí)應(yīng)用附子類方于虛寒性體質(zhì)患者出現(xiàn)退時(shí)不可以繼續(xù)服用回陽藥物讓之祛邪于完勝呢?臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)告訴我這個(gè)方法是附子理中丸時(shí)是依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行之主時(shí)選取相應(yīng)的時(shí)辰服用，且劑量是比較固定的。對(duì)于此點(diǎn)我的體會(huì)是附子理中丸或桂附理中丸的服用次數(shù)和劑量可不必拘泥，總以患者服后腹部（或心下或臍周或少腹覺得溫暖為標(biāo)準(zhǔn)，所以具體的次丸方后云“日服三四夜二服。腹中末熱，益至三四丸”，已有明示。劉渡舟對(duì)于此點(diǎn)在其著作中曾提及且劉老本人在年輕時(shí)患病時(shí)也有親身體會(huì)。以上所言純是臨證實(shí)踐所得，還望三七前輩能指點(diǎn)一二，先謝了。關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題（三七生比來用藥分量亦減若果能小量取效，又何必浪費(fèi)藥材？然病不為所動(dòng)，則不得不加量，非必欲大量眩人眼目，實(shí)不得已而為之也果有更善之良策，必當(dāng)從而師之。還望先生不吝賜教。附子的應(yīng)用在臨證時(shí)最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識(shí)別，鄭欽安在其醫(yī)書中所虛癥門中所羅列的諸多癥狀我認(rèn)為是在體質(zhì)證具備的前提下有可能出現(xiàn)的癥“氣血水”與水的病證或是氣虛氣滯癥；二是根據(jù)六經(jīng)辨證三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子的有效量，有效量的確定離不開有效量證的出現(xiàn)。對(duì)于大多數(shù)適用于附子劑治療的患者，目前我的初步經(jīng)驗(yàn)是附子的有效量而是隨著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。此次的有效量隨著治療的繼續(xù)至彼次就變成無效量了。所以大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的（正龍?zhí)峒暗姆没仃査幬镏链缴喟l(fā)麻也是附子的一個(gè)有效量指征。目前在臨證時(shí)我正在尋找附子體質(zhì)（中有關(guān)于患者是否長(zhǎng)期用過激素和是否大量用過消炎藥在我看來也可作為附子（和始用量就應(yīng)大些，或者說其出現(xiàn)有效量證的有效量會(huì)比較大不知先生在制定問診單時(shí)設(shè)置這兩項(xiàng)內(nèi)容是否有其他含義?）這個(gè)附子有效量的不同劑量?jī)H能有個(gè)療的療程也會(huì)延長(zhǎng)。有效量證與有效量的明確對(duì)于急重病患者顯得尤為重要這事實(shí)上很所以附子劑或四逆劑如何拓展其適應(yīng)證和如何末?。ā安　奔瓤梢允俏麽t(yī)的理化檢查有陽性但患者本人無明顯不適癥狀，也可以繼續(xù)服藥泛酸自會(huì)消失此點(diǎn)在三七前輩的醫(yī)案中也可找到答案.服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，筆者將之命名為正性反應(yīng)作用，與藥物副作“用藥須知”有談及，還有正龍有《服用回陽陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)所謂的脫胎換骨的目的不有可能實(shí)現(xiàn)。而且要達(dá)到脫胎換骨的目的一定要付出代價(jià)的，此代價(jià)即是陣痛，即是藥物的正性反應(yīng)作用。關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題剛開始時(shí)我也有這方面的顧慮。但是隨著臨證的深入，我發(fā)現(xiàn)服用回陽藥物,我是給病人一張關(guān)于服用附子劑的注意事項(xiàng)，包括藥物的正性反（附子中毒的癥狀、解毒之法（正龍是主張用蜜蜂，我補(bǔ)充了淘米水、姜附體質(zhì)的健康教育處方（包括飲食、起居、性生活、工作、藥物的煎服法等。一般說來，能夠堅(jiān)持服用藥物者，大多是經(jīng)過多方就診屢治不效者或是經(jīng)過其他病人下，如果藥不對(duì)癥，病人是不會(huì)堅(jiān)持服用的，甚則在街上遇見時(shí)是怒目于對(duì)的臨證也遇見病人需要連續(xù)服用回陽藥物半年以上，但病人不能堅(jiān)持是因?yàn)椴∪司驮\時(shí)的主訴癥狀已緩解，他并不需要改變體質(zhì)狀態(tài)。如此醫(yī)者不必強(qiáng)求。關(guān)于這方面的內(nèi)容可探討的太多太多了我也正在摸索階段。服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，筆者將之命名為正性反應(yīng)作用，與藥物副作用相區(qū)別鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分小坝盟庬氈庇姓劶?，還有正龍有《服用回陽陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)致前面正確的治療功虧一匱如果明了了各種體質(zhì)類型用藥后的正性反應(yīng)作用，醫(yī)者有信心鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用下去那么體質(zhì)就有可能發(fā)生四逆湯的應(yīng)用就目前而言，王正龍可能是應(yīng)用得比較有經(jīng)驗(yàn)的一位。其承150克，大部分效果不錯(cuò)。但部分確屬陰寒之體，用了附子一二個(gè)月后仍見效不大所以我才有用生附子的想法，再者還考慮用硫磺愚以為附子之用可輕可重?；蜉p于鴻毛如李翰卿之少火生氣或重于泰如吳佩衡之烈日融冰。定當(dāng)虛實(shí)清楚，切莫少壯混淆.四逆湯原方本用生附子，故甘草量顯大，現(xiàn)在無生附子可用，增用炮附之當(dāng)子、真武、烏梅之類皆用炮附可知炮附本有緩用之意。愚以為炮附小量，實(shí)是生氣之少火，但必內(nèi)無寒阻時(shí)可用，否則徒生郁熱，五味降而助之，俾金收水藏，納入坎宮。此法從三七生老師處學(xué)來。34日一行數(shù)十年前月始與湯藥調(diào)治。初時(shí)頭如裹小便不利寒熱不均則嚏作咳、嚏時(shí)遺尿先與桂枝附子湯加味，得小便利，微嗣欲汗。緊脈漸消、無明顯癥狀后。以芪夏30克無感6060-90克間，可保持始終舌有麻感，時(shí)手足似微麻活動(dòng)時(shí)則無如此芪增到90麥冬3010克用量不變，余隨脈證加減。近一段內(nèi)每隔一、二天就出現(xiàn)一種從前得過的病情，重的難出現(xiàn)得較重的都是以前曾很重的病，有的都10多年沒犯了以為早就好了的，吃藥間也毫無征兆地就出來一下。在下臨證較少無甚用藥體會(huì)以為上述反應(yīng)附子起的是主要作用，且是以熟附為宜。匯報(bào)如上，請(qǐng)先生指教.關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題對(duì)于服用姜附后所出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用大多數(shù)病人首先是出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，且胃腸道反應(yīng)一般說來先是腹中腸鳴或矢氣頻頻繼則便溏，次數(shù)因人而異，或也有的病人服藥后出現(xiàn)欲吐不能吐，欲瀉有明顯便意便又排不出但同時(shí)又疲倦想睡眠，此時(shí)當(dāng).姜附體質(zhì)如有便溏次多的癥狀在就診時(shí)必要注意培土，因“見龍?jiān)谔铩保翆?duì)于龍火的潛藏其為緊要再者脾土乃心腎交通之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。但在臨證時(shí)可見有二種情況一是兼見有水腫，一是無水腫之癥者，如果是形體不瘦虛胖者對(duì)于兼見有水腫者除用姜附外必重用炒白術(shù)，對(duì)于無水腫之癥者則兼重用順暢。正因?yàn)橹型聊诵哪I交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用當(dāng)歸為溫陽五虎將之一，與關(guān)公相似，不可小覷.服用姜附類方在陰陽判別正確的前提下關(guān)鍵在于能守方和增量進(jìn)行持續(xù)性往的人生旅途過程中曾經(jīng)在五官九竅或某一臟腑或西醫(yī)的某一器官曾經(jīng)出現(xiàn)的的原始體質(zhì)類型和患者就診時(shí)的當(dāng)下癥狀以及在出現(xiàn)正性反應(yīng)作用之前的具體之所以發(fā)起此主題，是因?yàn)榕R證時(shí)遇見部分姜附體質(zhì)類型服用一二個(gè)月的石脂特別是赤石脂或桃花湯應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。第三湯藥久服次頻，且大也是一個(gè)要認(rèn)真對(duì)待的問題。所以還可取炙法和丸藥緩圖法炙法取其外治不加重脾土的負(fù)擔(dān)，丸藥以桂附理中丸為首選）取其緩治和藥效易于停于胃中，也有伏火之意.關(guān)于附子運(yùn)用的一些問題“”的其中所言的中陰溜腑即是姜附體質(zhì)或者是少陰病的寒化癥轉(zhuǎn)為陽經(jīng)的陽明（非陽明病至于常人只要不是陽熱和生地體質(zhì)也可炙。這是從三七前輩的醫(yī)案中得到的經(jīng)驗(yàn)。我在臨證時(shí)常對(duì)病人形象對(duì)說進(jìn)入冬季后樹木凋零，有的地方還是霜雪覆蓋如是以前要取點(diǎn)燃材就很困難了現(xiàn)在溫補(bǔ)就好比先在大雪封ft前準(zhǔn)備好足夠的木材，以備天氣冷時(shí)可以取暖。之人大多屬于命門火衰之人，如若只補(bǔ)火，不補(bǔ)氣，火何以生火何以續(xù)。姜附于之逆“先天氣，后天氣得之者常如醉”陽虛之人先天真陽之氣一衰，只要吸收天地、宇宙之清氣，才可奪得先天之氣均衡，后天之氣，就是補(bǔ)足了只要患者還有很多的情欲毫費(fèi)自己的元神，那么也是無功之補(bǔ).謝謝指點(diǎn)每個(gè)姜附體質(zhì)經(jīng)過二三次的就診，有長(zhǎng)期服用姜附類方以期改善內(nèi)容即是關(guān)于先生所言的“氣的調(diào)攝。姜附體質(zhì)患者不少在就診時(shí)一開口就對(duì)醫(yī)者“火氣太大”、“肝火很旺”、“很怕熱”想當(dāng)然地認(rèn)為自已體內(nèi)的熱太重了，醫(yī)者千萬不可隨之附和而應(yīng)具備一雙慧眼認(rèn)得其真面目。這種情況劉力紅在其《思考中醫(yī)》中有很精采的討述無非就是經(jīng)絡(luò)