ESCESA非心臟手術(shù)指南心血管評(píng)估和管理

ESC/ESA2014

非心臟手術(shù)指(Zhi)南-心血管評(píng)估和管理

湖北醫(yī)藥學(xué)院心臟病研究中心東風(fēng)總醫(yī)院心臟中心第一頁，共四十四頁。一(Yi)、

流行病學(xué)非心臟手術(shù)并發(fā)癥率每年總體約7%-11%，死亡率0.8%-1.5%其中心臟并發(fā)癥占42%

第二頁，共四十四頁。

圍術(shù)期心(Xin)臟事件最基本的誘因是什么？

20年來的大量研究明確了圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變-心肌缺血-心梗的關(guān)系，心動(dòng)過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動(dòng)過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無側(cè)枝循環(huán)形成）應(yīng)激反應(yīng)時(shí)心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺血，持續(xù)缺血易致圍術(shù)期心梗、死亡第三頁，共四十四頁。麻醉：抑制心肌收縮：氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓：硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動(dòng)過緩、停搏：琥珀酰膽(Dan)堿(肌松藥)心率血壓、心輸出量：本可松手術(shù)操作：失血過多、直接刺激心肌、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染手術(shù)對(duì)心臟的影響第四頁，共四十四頁。二(Er)、臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估7步驟

七步評(píng)估法第五頁，共四十四頁。臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Gu)-步驟一應(yīng)該評(píng)估外科手術(shù)的緊迫性，在急診手術(shù)中，無允許進(jìn)一步心臟檢查及治療；急診手術(shù)，接受內(nèi)科會(huì)診給予圍手術(shù)期藥物治療建議，監(jiān)測(cè)心臟事件以及延續(xù)既往心血管藥物治療；非緊急手術(shù)，進(jìn)行步驟二第六頁，共四十四頁。臨床術(shù)前心(Xin)臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟二患者有不穩(wěn)定的心臟情況嗎？不穩(wěn)定性心絞痛急性心力衰竭嚴(yán)重的心律失常有癥狀的心臟瓣膜病近期心肌梗死（30天內(nèi)）和殘存有心肌缺血取消或者延期外科手術(shù)，手術(shù)前給予適當(dāng)治療，并共同商討治療方案。第七頁，共四十四頁。臨床術(shù)前心臟(Zang)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟三術(shù)后30天內(nèi)不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)直接手術(shù)，中、高風(fēng)險(xiǎn)需再評(píng)估第八頁，共四十四頁。臨床術(shù)前心(Xin)臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟四中等或者良好活動(dòng)耐力（》4METS）預(yù)后良好，進(jìn)行手術(shù)是恰當(dāng)?shù)?，已知冠心病或者心肌缺血的患者，可以考慮術(shù)前啟動(dòng)小劑量B受體阻滯劑的滴定治療，當(dāng)活動(dòng)耐力較差（<4METs）進(jìn)入步驟五第九頁，共四十四頁。臨床術(shù)(Shu)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟五進(jìn)一步評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者能夠接受手術(shù)當(dāng)患者有一項(xiàng)或更多的危險(xiǎn)因素，推薦在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)心電圖變化，心力衰竭的患者，推薦靜息心臟超聲或BNP檢測(cè)。有危險(xiǎn)因素的患者，可能需負(fù)荷影像學(xué)檢查。已知的冠心病患者，可考慮術(shù)前啟動(dòng)小劑量β受體阻滯劑的滴定治療。已知的收縮性心力衰竭患者應(yīng)給予足量ACEI或ARB、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、β受體阻滯劑。行血管外科手術(shù)的患者，應(yīng)給予他汀治療。支架置入術(shù)后應(yīng)持續(xù)給予阿司匹林治療（BMS4周DES術(shù)后3-12月）第十頁，共四十四頁。臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步(Bu)驟六預(yù)計(jì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，推薦進(jìn)一步檢查評(píng)估，檢查取決于危險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)心電圖變化、使用心臟超聲和/或BNP評(píng)估左室功能阿司匹林、ACEI、β受體阻滯劑和他汀同步驟五兩個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素的患者推薦無創(chuàng)影像學(xué)檢查第十一頁，共四十四頁。無負(fù)荷誘導(dǎo)的心(Xin)肌缺血或輕到中度心(Xin)肌缺血（提示有1或2根血管病變）的患者，能夠繼續(xù)接受擇期手術(shù)。通過無創(chuàng)檢查評(píng)估，對(duì)有嚴(yán)重負(fù)荷誘導(dǎo)心肌缺血患者，推薦給予個(gè)體化圍手術(shù)期管理。、相對(duì)預(yù)計(jì)的不良后果，這類患者需權(quán)衡外科手術(shù)的潛在獲益。需對(duì)藥物治療和/或冠脈再血運(yùn)重建的效果仔細(xì)評(píng)估臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟七第十二頁，共四十四頁。對(duì)于介入治療，需要考慮抗血小板治療對(duì)手術(shù)(Shu)操作的干擾1、PTCA術(shù)后2周可進(jìn)行非心臟手術(shù)2、裸支架術(shù)后4周可進(jìn)行非心臟手術(shù)3、老一代DES介入治療12月后進(jìn)行非心臟手術(shù)，新一代DES介入治療6月后可進(jìn)行非心臟手術(shù)臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟七第十三頁，共四十四頁。三、外(Wai)科手術(shù)類型每個(gè)手術(shù)的個(gè)體差異性導(dǎo)致評(píng)估的難度增加，當(dāng)考慮通過血管內(nèi)或微創(chuàng)內(nèi)鏡治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)時(shí)，需權(quán)衡圍手術(shù)期并發(fā)癥減少的獲益與中長(zhǎng)期手術(shù)療效之間的利弊第十四頁，共四十四頁。四、術(shù)前評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)指(Zhi)數(shù)手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指數(shù)（Lee指數(shù)）嚴(yán)重圍術(shù)期心臟事件6大危險(xiǎn)因素：IHD病史，腦血管病史，心衰，糖尿病，腎功受損，高危手術(shù)類型各1分總分012≥3

事件率0.40.9711%EurHeartJ2009.30:2769第十五頁，共四十四頁。四、術(shù)前評(píng)估-生物(Wu)標(biāo)志物(Wu)的應(yīng)用第十六頁，共四十四頁。

四、術(shù)前評(píng)估-心電圖檢(Jian)查

第十七頁，共四十四頁。主(Zhu)要目的是評(píng)價(jià)三項(xiàng)心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物：左室功能、心肌缺血程度和心臟瓣膜異常情況

四、術(shù)前評(píng)估-左室功能和缺血性心臟病的無創(chuàng)檢查

第十八頁，共四十四頁。四、術(shù)(Shu)前評(píng)估-冠脈造影第十九頁，共四十四頁。五、降低心血(Xue)管風(fēng)險(xiǎn)策略-β受體阻滯劑第二十頁，共四十四頁。絕大部分PAD患者需應(yīng)用他汀類藥物，開(Kai)放性血管手術(shù)或者血管內(nèi)介入手術(shù)，他汀繼續(xù)使用至術(shù)后。至少在術(shù)前2周啟動(dòng)他汀治療，并延續(xù)至術(shù)后至少2月。五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略-他汀第二十一頁，共四十四頁。五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策(Ce)略-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑第二十二頁，共四十四頁。鈣通道拮抗劑：用于不能耐受β阻滯劑的患者以及血管痙攣性心絞痛患者α2受體激動(dòng)劑：非心臟手術(shù)的患者避免應(yīng)用利尿劑：繼續(xù)使用，根據(jù)心功能以及血容(Rong)量電解質(zhì)調(diào)整劑量五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略第二十三頁，共四十四頁。五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策(Ce)略-

抗血小板第二十四頁，共四十四頁。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術(shù)的圍術(shù)期猝死，但對(duì)心?；蛩劳鰺o效。另一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。Robless薈萃分析示阿司匹林降低外周動(dòng)脈疾病患者嚴(yán)重血管事件和血管源性死亡率。Burger等薈萃分析認(rèn)為，只有在(Zai)小劑量阿司匹林可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風(fēng)險(xiǎn)相似的情況下才需停用阿司匹林。41項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1.5倍，但不會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會(huì)使嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高3倍。第二十五頁，共四十四頁。五、降低心(Xin)血管風(fēng)險(xiǎn)策略-

抗凝抗凝治療會(huì)增加費(fèi)心臟手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估抗凝治療獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，血栓風(fēng)險(xiǎn)低?；颊邞?yīng)停用抗凝藥物。第二十六頁，共四十四頁。五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略-

血運(yùn)重(Zhong)建常規(guī)預(yù)防性冠脈造影和血運(yùn)重建治療對(duì)于減少非心臟手術(shù)患者冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的作用尚不確定第二十七頁，共四十四頁。五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略(Lue)-

血運(yùn)重建PCI術(shù)后患者在后續(xù)的非心臟手術(shù)中、術(shù)后可能有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)第二十八頁，共四十四頁。第二十九頁，共四十四頁。六、特殊疾病(Bing)-

心力衰竭第三十頁，共四十四頁。六、特殊疾病(Bing)-高血壓第三十一頁，共四十四頁。六、特殊疾病-

瓣膜性(Xing)心臟病第三十二頁，共四十四頁。六、特殊疾(Ji)病-心律失常第三十三頁，共四十四頁。六、特殊(Shu)疾病-心律失常第三十四頁，共四十四頁。六、特殊疾病(Bing)-腎臟疾病第三十五頁，共四十四頁。六、特殊疾病-腦(Nao)血管疾病第三十六頁，共四十四頁。六、特殊(Shu)疾病-外周血管疾病第三十七頁，共四十四頁。六、特殊疾病-肺動(dòng)脈(Mai)高壓第三十八頁，共四十四頁。六、特殊疾病(Bing)-先心病第三十九