圍手術(shù)期處理仵正

1圍手術(shù)期處理仵正1/80ManagementofPerioperativePeriod圍手術(shù)期處理仵正2/80圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開始，至與此次手術(shù)相關(guān)治療基本結(jié)束為止。術(shù)前準(zhǔn)備采取各種辦法，盡可能使病人靠近生理狀態(tài)，方便更加好地耐受手術(shù)。術(shù)后處理采取綜合治療辦法，盡快地恢復(fù)生理功效，預(yù)防各種并發(fā)癥，促使早日恢復(fù)健康。3圍手術(shù)期處理仵正3/804圍手術(shù)期處理仵正4/80PREOPERATIVEPREPARATION5圍手術(shù)期處理仵正5/80依據(jù)手術(shù)時限性手術(shù)分類急癥手術(shù)：Urgentsurgery需在最短時間內(nèi)完成必要準(zhǔn)備后快速實施手術(shù)脾破裂、動脈瘤破裂出血擇期手術(shù)：Electivesurgery充分術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)，手術(shù)早晚不影響療效普通良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)限期手術(shù)：Semi-electivesurgery盡可能短術(shù)前準(zhǔn)備，延誤時機影響治療效果惡性腫瘤根治術(shù)6圍手術(shù)期處理仵正6/807圍手術(shù)期處理仵正7/808圍手術(shù)期處理仵正8/80術(shù)前準(zhǔn)備9圍手術(shù)期處理仵正9/80心理準(zhǔn)備恐懼、焦慮、顧慮，嚴(yán)重者造成精神障礙溝通病情及診治情況必需手術(shù)原因手術(shù)方法手術(shù)前后可能面臨危機不了解－恐懼－了解－配合治療填寫知情同意書10圍手術(shù)期處理仵正10/80心理準(zhǔn)備掌握病人對手術(shù)認(rèn)識和耐受能力，有針對性進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備年紀(jì)、性別、受教育程度、職業(yè)背景、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)療保險情況患者及家眷對疾病預(yù)后認(rèn)知，預(yù)期值溝通技巧11圍手術(shù)期處理仵正11/80術(shù)前談話嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)準(zhǔn)確：用語規(guī)范，不留歧義全方面：包含各種情況、結(jié)果、辦法負(fù)責(zé)：表達(dá)醫(yī)務(wù)人員高度責(zé)任心信心：勉勵患者和家眷主動面對手術(shù)了解：認(rèn)識疾病和手術(shù)應(yīng)有風(fēng)險一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律把握12圍手術(shù)期處理仵正12/80生理準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后改變鍛煉輸血和補液預(yù)防感染熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準(zhǔn)備其它13圍手術(shù)期處理仵正13/80生理準(zhǔn)備預(yù)防感染及時處理齲齒或已發(fā)覺感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作輕柔，降低組織損傷預(yù)防性抗生素使用14圍手術(shù)期處理仵正14/80預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征包括感染病灶或切口靠近感染區(qū)域手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時間長、創(chuàng)面大手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；包括大血管手術(shù)；癌腫手術(shù)；需要置入人工制品手術(shù)；器官移植術(shù)15圍手術(shù)期處理仵正15/80生理準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前8-12h禁食，4h禁飲，胃腸減壓胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)-2d流質(zhì)飲食幽門梗阻，3％鹽水洗胃對普通性手術(shù)，酌情肥皂水灌腸16圍手術(shù)期處理仵正16/80生理準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備：結(jié)直腸手術(shù)有梗阻應(yīng)禁食；無梗阻術(shù)前1~2天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食術(shù)前1d晚、手術(shù)當(dāng)日清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗石蠟油、甘露醇等瀉劑應(yīng)用術(shù)前2-3d口服腸道抑菌藥品補充維生素K117圍手術(shù)期處理仵正17/80術(shù)前準(zhǔn)備18圍手術(shù)期處理仵正18/80營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良、低蛋白血癥降低手術(shù)耐受性，影響愈合，易感染體重下降＞20%，應(yīng)盡可能術(shù)前糾正血漿白蛋白＜30g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L，術(shù)前應(yīng)營養(yǎng)支持19圍手術(shù)期處理仵正19/80腦血管病圍手術(shù)期腦卒中（普通<1%，心臟手術(shù)2－5％），多因原發(fā)低血壓、房顫心源性栓塞所致危險原因：老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病及吸煙等腦卒中病史者需6周后手術(shù)，擇期手術(shù)最少推遲2周預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素20圍手術(shù)期處理仵正20/80心血管病高血壓繼續(xù)服藥160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不做作處理血壓過高者(＞180/100mmHg)，應(yīng)激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，應(yīng)降壓處理對于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，依據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù)。21圍手術(shù)期處理仵正21/80心血管病心臟疾病輔助檢驗：EKG（心電圖）、運動平板試驗、Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）、心臟彩超、冠脈造影、胸片、心肌酶譜Goldman指數(shù)，量化心源性死亡危險性和危及生命并發(fā)癥。22圍手術(shù)期處理仵正22/80Goldman

指數(shù)

并發(fā)癥發(fā)生率：0~5分，＜1%；6~12分，7%；13~25分，13%（死亡率2%）；＞26分，78%（死亡率56%）23臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11心肌梗死發(fā)?。?個月10任何ECG＞5個室性早搏/min7最近ECG有非竇性節(jié)律或心房期前收縮7年紀(jì)＞70歲5急癥手術(shù)4胸腔、腹腔、主動脈手術(shù)3顯著主動脈瓣狹窄3健康情況差3圍手術(shù)期處理仵正23/80肺功效障礙危險原因：COPD、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染尤其是有肺病史或擬行肺、食管或縱隔腫瘤手術(shù)者，評定測肺功效。術(shù)前X線透視或拍片PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.0kPa(45mmHg)FEV1＜50%纖支鏡檢驗、痰細(xì)菌學(xué)檢驗及痰培養(yǎng)24圍手術(shù)期處理仵正24/80肺功效障礙禁煙2周，（6周以上最好）呼吸功效訓(xùn)練急性呼吸道感染，推遲至愈后1~2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并防止吸入麻醉阻塞性呼吸道疾病，支氣管擴張藥，喘息發(fā)作時，應(yīng)推遲手術(shù)。25圍手術(shù)期處理仵正25/80肝功效障礙ABC血清膽紅素（μmol/L)34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重，昏迷26Child肝功效分級改進(jìn)營養(yǎng)、輸注血液制品、補充維生素、使用利尿劑控制腹水。圍手術(shù)期處理仵正26/80腎疾病ARF危險原因術(shù)前BUN/Cr↑充血性心力衰竭老年術(shù)中低血壓夾閉腹主動脈膿毒癥腎毒性藥品27圍手術(shù)期處理仵正27/80腎疾病腎功效尿液常規(guī)血電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷尿素氮、肌酐尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超28圍手術(shù)期處理仵正28/80測定法腎功效損害輕度中度重度肌酐去除率ml/min51-8021-50＜20血尿素氮7.5-14.314.6-25.025.3-35.7腎疾病術(shù)前最大程度改進(jìn)腎功效輕中度腎功效損害病人經(jīng)過適當(dāng)療法處理能很好耐受手術(shù)重度損害病人需在計劃手術(shù)24h內(nèi)進(jìn)行有效透析療法處理后實施手術(shù)29圍手術(shù)期處理仵正29/80腎疾病慎重選擇腎毒性藥品氨基甙類抗菌素、非甾體抗炎藥、麻醉劑及時糾正腎前原因，補充鈉、水30圍手術(shù)期處理仵正30/80糖尿病整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升50％影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，伴發(fā)無癥狀冠脈疾病術(shù)前評定包含糖尿病慢性并發(fā)癥（心血管、腎疾?。┖脱强刂魄闆r31圍手術(shù)期處理仵正31/80糖尿病術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.6-11.2mmol/L）狀態(tài)為適宜僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊處理。術(shù)前一天晚上停用口服降糖藥品；長期有效降糖藥品（氯磺丙脲）術(shù)前2-3日停服。平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，手術(shù)日晨停用胰島素術(shù)中術(shù)后監(jiān)測血糖，依據(jù)血糖水平給予胰島素：切記防止低血糖32圍手術(shù)期處理仵正32/80糖尿病伴有酮癥酸中毒急診手術(shù)患者盡可能糾正酸中毒血容量不足電解質(zhì)失衡（尤其是低血鉀）33圍手術(shù)期處理仵正33/80凝血障礙PT，APTT，PLT病史，體格檢驗，家族史使用藥品阿司匹林、非甾體抗炎藥降脂藥（可能造成VitK缺乏）抗凝治療34圍手術(shù)期處理仵正34/80凝血障礙術(shù)前7天停用阿司匹林術(shù)前2-3天停用非甾體類抗炎藥術(shù)前10天停用抗血小板藥（噻氯匹啶，氯吡格雷）PLT＜5×10^9/L，輸血小板大手術(shù)、包括血管部位：＞7.5×10^9/L神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)：＞10×10^9/L脾亢、ITP血小板功效障礙：彌凝，冷沉淀35圍手術(shù)期處理仵正35/80下肢深靜脈血栓形成預(yù)防圍手術(shù)期靜脈血栓形成高危原因大于40歲，肥胖，血栓病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)，麻醉時間長，血液學(xué)異常(抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征)肺動脈栓塞預(yù)防預(yù)防性使用低分子量肝素或口服華法令間斷氣袋加壓下肢高危病人聯(lián)合應(yīng)用各種方法36圍手術(shù)期處理仵正36/80急癥手術(shù)準(zhǔn)備依據(jù)病情，在盡可能進(jìn)行心理、生理準(zhǔn)備情況下，盡快糾正異常生理情況，創(chuàng)造手術(shù)條件。邊搶救、邊準(zhǔn)備搶救同時進(jìn)行手術(shù)，不應(yīng)強調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備完善而耽擱手術(shù)37圍手術(shù)期處理仵正37/80術(shù)前會診、術(shù)前討論手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度有法律主要性時治療意見有分歧手術(shù)危險性大病人存在其它?？萍膊』虍惓Ｐg(shù)前常規(guī)麻醉科會診38圍手術(shù)期處理仵正38/80術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié)溝通技巧文字統(tǒng)計署名正當(dāng)性39圍手術(shù)期處理仵正39/8040圍手術(shù)期處理仵正40/80POSTOPERATIVEMANAGEMENT41圍手術(shù)期處理仵正41/8042圍手術(shù)期處理仵正42/80常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測靜脈輸液足量靜脈輸液至恢復(fù)飲食，注意成份及量腸梗阻、腸壞死、腸穿孔術(shù)后24h內(nèi)補給較多晶體注意輸液量，防止肺水腫、充血性心衰引流管43圍手術(shù)期處理仵正43/80體位先依據(jù)麻醉需要決定體位：全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12h44圍手術(shù)期處理仵正44/80體位全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12h后、硬外麻醉、局部麻醉，依據(jù)手術(shù)安置臥式顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人：側(cè)臥位45圍手術(shù)期處理仵正45/80各種不適處理疼痛疼痛副作用：肺膨脹不全、靜脈血栓、高血壓及心腦血管意外慣用鎮(zhèn)痛藥品：嗎啡、哌替啶、芬太尼硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵46圍手術(shù)期處理仵正46/80各種不適處理呃逆神經(jīng)中樞或膈肌直接刺激所致壓眶反應(yīng)、CO2吸入、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜或解痙藥品上腹部手術(shù)后頑固性呃逆：吻合口或殘端漏致膈下感染、積液可能X線、CT、超聲檢驗47圍手術(shù)期處理仵正47/80各種不適處理惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)顱內(nèi)壓增高糖尿病酸中毒尿毒癥低鉀、低鈉胃癱、腸梗阻48圍手術(shù)期處理仵正48/80胃腸道麻醉、手術(shù)對小腸蠕動影響較小，胃蠕動次之，右結(jié)腸48h，左結(jié)腸72h胃腸道術(shù)后，腸道功效恢復(fù)2~3天顯著腸梗阻、胃擴張、神志欠清者：胃腸減壓胃、腸造口導(dǎo)管重力引流、負(fù)壓引流營養(yǎng)管啟用造口管拔出：術(shù)后3周49圍手術(shù)期處理仵正49/80胃腸道非腹部手術(shù)飲食恢復(fù)腹部手術(shù)飲食恢復(fù)胃腸道手術(shù)普通禁食24-48h后，胃腸道功效恢復(fù)，肛門排氣排便后能夠進(jìn)流食5-6d進(jìn)半流食7-9d進(jìn)普食50圍手術(shù)期處理仵正50/80活動標(biāo)準(zhǔn)：早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動。活動量逐步增加。優(yōu)點：增加肺活量，改進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，降低靜脈血栓形成，促進(jìn)腸道功效恢復(fù)休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動51圍手術(shù)期處理仵正51/80縫線拆除切口部位、局部血運、患者年紀(jì)及健康情況決定拆線時間。年老、營養(yǎng)不良病人、電刀切口可延遲52切口部位拆線時間頭頸面部4-5d下腹會陰部6-7d胸部、上腹、背部、臀部7-9d四肢12d減張縫合14d圍手術(shù)期處理仵正52/80縫線拆除早期完全縫合切口，拆線時統(tǒng)計愈合情況切口分類Ⅰ類切口：清潔切口Ⅱ類切口：可能污染切口Ⅲ類切口：污染切口切口愈合分級甲級愈合乙級愈合：炎癥反應(yīng)但未化膿丙級愈合：切口化膿統(tǒng)計格式：Ⅰ/甲，Ⅲ/乙53圍手術(shù)期處理仵正53/80PREVENTIONANDCUREOFPOSTOPERATIVECOMPLICATION圍手術(shù)期處理仵正54/80術(shù)后并發(fā)癥postoperativecomplications術(shù)后因為原有疾病本身、手術(shù)對機體造成紊亂、或原有疾病復(fù)發(fā)等原因引發(fā)全部病癥總稱。各種手術(shù)后共有與手術(shù)方式相關(guān)55圍手術(shù)期處理仵正55/8056圍手術(shù)期處理仵正56/80術(shù)后出血原因術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙預(yù)防改進(jìn)凝血機制；手術(shù)時務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前認(rèn)真檢驗術(shù)野治療再次手術(shù)止血57圍手術(shù)期處理仵正57/80術(shù)后出血手術(shù)切口出血：敷料血染空腔臟器出血胃腸道：嘔血與黑便泌尿生殖道：血尿體腔內(nèi)出血腹腔出血隱蔽不易發(fā)覺胸腔術(shù)后血性引流超出100ml/h58圍手術(shù)期處理仵正58/80術(shù)后出血征象病人煩躁無高熱、心臟疾患等原因心率連續(xù)增快血壓下降、休克中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml在輸給足夠血液和液體后，休克征象和檢測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者血紅蛋白降低，紅細(xì)胞壓積改變59圍手術(shù)期處理仵正59/80術(shù)后發(fā)燒術(shù)后24小時內(nèi)，多因為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)所致。術(shù)后3-6天發(fā)燒，警覺感染可能。分析發(fā)燒原因，明確診療并作對應(yīng)治療。60圍手術(shù)期處理仵正60/80術(shù)后發(fā)燒非感染性感染性時間術(shù)后1–4d術(shù)后2–7d危險原因體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥品、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷，未用預(yù)防性抗生素原因手術(shù)時間＞2小時，輸血，藥品過敏，廣泛組織損傷，麻醉劑致肝中毒傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置物理降溫，對癥，觀察病因治療，抗生素，對癥，觀察61圍手術(shù)期處理仵正61/80術(shù)后低體溫麻醉藥阻斷體溫調(diào)整，手術(shù)散熱，大量輸注低溫液體和庫存血液。顯著低體溫可引發(fā)：周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排出量降低，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血系統(tǒng)酶功效失常致凝血障礙。重在監(jiān)測、預(yù)防。62圍手術(shù)期處理仵正62/80術(shù)后肺膨脹不全上腹部手術(shù)，發(fā)生率25%老年、肥胖、吸煙、呼吸系統(tǒng)疾病48-72hrs內(nèi)發(fā)燒、呼吸、心率增快胸部查體改變血氣分析：PO2下降，PCO2升高胸片改變繼發(fā)感染時，體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增加63圍手術(shù)期處理仵正63/80肺膨脹不全叩擊背、胸部，勉勵咳嗽和深呼吸經(jīng)鼻氣管吸引分泌物霧化吸入支氣管鏡吸引64圍手術(shù)期處理仵正64/80術(shù)后肺炎易患原因：肺膨脹不全，異物吸入，大量分泌物，長久輔助呼吸氣管插管損害纖毛轉(zhuǎn)運功效，給氧，肺水腫，應(yīng)用皮質(zhì)激素等影響肺泡巨噬細(xì)胞活性術(shù)后死亡約半數(shù)直接或者間接與之相關(guān)半數(shù)術(shù)后肺炎系G-

桿菌65圍手術(shù)期處理仵正65/80肺脂肪栓塞90%長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)覺脂肪顆粒。脂肪栓塞綜合征創(chuàng)傷或者術(shù)后12-72h神經(jīng)系統(tǒng)功效異常，呼吸功效不全，腋窩、胸部、上臂出現(xiàn)瘀斑痰和尿液中可見脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板降低，凝血參數(shù)改變馬上呼氣末正壓通氣、利尿66圍手術(shù)期處理仵正66/80術(shù)后腹腔膿腫和腹膜炎發(fā)燒、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞升高彌漫性腹膜炎應(yīng)急診探查感染局限形成膿腫，可超聲引導(dǎo)穿刺引流或開腹引流藥品針對腸道菌叢和厭氧菌叢67圍手術(shù)期處理仵正67/80術(shù)后真菌感染多為假絲酵母菌（念珠菌）長久應(yīng)用廣譜抗生素者連續(xù)發(fā)燒又未找出確鑿病原菌者應(yīng)行真菌檢驗，包含血培養(yǎng)，靜脈插管培養(yǎng)，視網(wǎng)膜檢驗兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑68圍手術(shù)期處理仵正68/80切口并發(fā)癥血腫、積血、血凝塊止血技術(shù)缺點促成原因：阿司匹林，肝素，凝血障礙，猛烈咳嗽，血壓升高切口部位不適、腫脹、變色、滲血頸部手術(shù)后危險原因無菌下排空凝血塊，結(jié)扎血管，再次縫合69圍手術(shù)期處理仵正69/80切口并發(fā)癥血清腫傷口內(nèi)非血或膿液液體積聚與切斷較多淋巴管相關(guān)空針抽吸、輔料壓迫70圍手術(shù)期處理仵正70/80切口裂開原因營養(yǎng)不良，組織愈合能力差切口縫合技術(shù)有缺點，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高動作，如猛烈咳嗽，或嚴(yán)重