上消化道出血診治規(guī)范

上消化道出血診治規(guī)范上消化道出血診治規(guī)范第1頁定義上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGIB)：屈氏韌帶以上消化道出血，包含食管、胃、十二指腸、膽胰出血及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患出血上消化道出血診治規(guī)范第2頁診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealUGIB，ANVUGIB）食管胃靜脈曲張出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）上消化道出血診治規(guī)范第3頁食管胃靜脈曲張出血（EGVB）診治提議（草案）中華內(nèi)科雜志編輯部上消化道出血診治規(guī)范第4頁概念因為門脈高壓致使食管和/胃靜脈曲張，在壓力升高/靜脈壁發(fā)生損傷時，曲張靜脈發(fā)生破裂出血表現(xiàn)：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭病因：全部引發(fā)門脈高壓疾?。ǜ斡不┥舷莱鲅\治規(guī)范第5頁診療臨床表現(xiàn)病史癥狀判別：門脈高壓性胃黏膜病變、PU其它部位出血服鉍劑、鐵劑、動物血上消化道出血診治規(guī)范第6頁診療（內(nèi)鏡檢驗）食管靜脈曲張分級及出血危險性分級（度）曲張靜脈形態(tài)（胃鏡）紅色征輕（Ⅰ）直線形/略迂曲（注氣消失）無中（Ⅱ）直線形/略迂曲（介于Ⅰ、Ⅲ之間）蛇形迂曲隆起有無重（Ⅲ）蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀/瘤狀（堵塞管腔）有有/無上消化道出血診治規(guī)范第7頁Smallvaricesofthedistalesophagus.上消化道出血診治規(guī)范第8頁Middlesizevarices.

Slightlytortousvenoustrunksrunninglongitudinallythroughtheesophagus.上消化道出血診治規(guī)范第9頁Largesizevarices.

Bigtortuousvenoustrunkswithcorkscrewappearance.上消化道出血診治規(guī)范第10頁上消化道出血診治規(guī)范第11頁治療建立靜脈通道備血血常規(guī)、凝血功效、肝腎功效、電解質(zhì)監(jiān)測生命體征必要時：胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管上消化道出血診治規(guī)范第12頁治療治療辦法補充血容量控制活動性出血預(yù)防并發(fā)癥上消化道出血診治規(guī)范第13頁一、止血治療藥品治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞放射介入手術(shù)治療上消化道出血診治規(guī)范第14頁藥品治療血管加壓素及其類似物生長抑素及其類似物適用：無法施行內(nèi)鏡治療/止血失敗者/與內(nèi)鏡治療聯(lián)用上消化道出血診治規(guī)范第15頁生長抑素及其類似物

抑制擴血管激素釋放收縮內(nèi)臟血管降低門脈、奇、曲張靜脈血流和壓力抑制腸道積血引發(fā)胃腸充血效應(yīng)

療效=

/

>血管加壓素和內(nèi)鏡硬化治療（EIS）副作用<血管加壓素上消化道出血診治規(guī)范第16頁生長抑素及其類似物與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）/EIS聯(lián)合優(yōu)于單一藥品/內(nèi)鏡治療推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）：50μg靜推，25～50μg/h維持靜滴，3－5天上消化道出血診治規(guī)范第17頁生長抑素（如思他寧）首劑250μg靜推繼以250μg/h連續(xù)靜滴3－5天如仍出血，可增至500μg/h半衰期短，但起效快上消化道出血診治規(guī)范第18頁血管加壓素及其類似物收縮內(nèi)臟血管，降低門脈、側(cè)支循環(huán)血流量、曲張靜脈壓力止血率：60－80％、不降低再出血和病死率副作用：增加外周阻力、降低心排出量、冠脈血流量、引發(fā)腹痛等硝酸甘油可提升止血有效率和耐受性上消化道出血診治規(guī)范第19頁血管加壓素及其類似物推薦：0.4U/kg靜推，0.4－1U/kg/min維持，聯(lián)合硝酸甘油10－50μg/min國內(nèi)仍可用垂體后葉素替換血管加壓素上消化道出血診治規(guī)范第20頁三甘氨酰賴氨酸(可利新)血管加壓素類似物止血效果優(yōu)于血管加壓素與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當與EIS聯(lián)合可提升療效上消化道出血診治規(guī)范第21頁內(nèi)鏡治療EVS、EIS控制活動性出血、預(yù)防再出血主要辦法上消化道出血診治規(guī)范第22頁氣囊填塞氣囊壓迫曲張靜脈止血療效確切，控制急性出血成功率高再出血率高暫時性搶救辦法上消化道出血診治規(guī)范第23頁放射介入（TIPSS）可有效控制出血顯著增加肝性腦病危險適用：藥品/內(nèi)鏡治療無效等候肝移植上消化道出血診治規(guī)范第24頁手術(shù)治療急診手術(shù)僅用于：藥品/內(nèi)鏡治療無效無法施行TIPSSChild-PughC級不宜急診手術(shù)必要時：肝移植上消化道出血診治規(guī)范第25頁二、綜合治療（補充血容量）主動進行液體復(fù)蘇輸血指征：收縮壓<80/降低>30mmHgHb<50g/L，血細胞壓積<25％Hr>120次/min不宜將Hb升至>90g/L上消化道出血診治規(guī)范第26頁二、綜合治療（補充血容量）大量輸血：補充凝血因子、鈣血小板<50X109/L：輸注血小板PT延長：補充凝血酶原復(fù)合物上消化道出血診治規(guī)范第27頁二、綜合治療（預(yù)防并發(fā)癥）保護氣道預(yù)防感染預(yù)防肝性腦病保護腎功效防治水電酸堿紊亂上消化道出血診治規(guī)范第28頁預(yù)防首次出血預(yù)防再出血預(yù)防上消化道出血診治規(guī)范第29頁首次出血預(yù)防（病死率高達50％）高危人群篩查和識別出血危險性和預(yù)后：肝病嚴重程度（Child-Pugh分級）、曲張靜脈大?。▋?nèi)鏡）上消化道出血診治規(guī)范第30頁推薦以下人群行內(nèi)鏡檢驗Child-PughA級，伴門脈高壓，尤其血小板<14X109/L肝硬化PV>13mm肝硬化Child-PughB/C級肝硬化膽紅素>20μmol/L淤膽性疾病上消化道出血診治規(guī)范第31頁內(nèi)鏡檢驗方法首次內(nèi)鏡無靜脈曲張：3年后復(fù)查發(fā)覺細小曲張靜脈：每1－2年復(fù)查酗酒、嚴重肝損、有紅色征：每年復(fù)查上消化道出血診治規(guī)范第32頁常規(guī)預(yù)防干預(yù)Child-PughB/C級，且曲張靜脈Ⅱ度曲張靜脈Ⅲ度預(yù)防辦法：藥品為主、內(nèi)鏡/手術(shù)上消化道出血診治規(guī)范第33頁藥品治療（心得安）首選可有效預(yù)防和延緩曲張靜脈首次出血和EGVB病死率早期應(yīng)用可延緩食管細小曲張靜脈增加速度10－20mg,2-3次/日，80mg/日上消化道出血診治規(guī)范第34頁心得安服藥過程中不得突然停藥Hr下降25％：有效指標停用指征：Hr<55次/min上消化道出血診治規(guī)范第35頁再出血預(yù)防首次出血后不預(yù)防：2/3可能在2月內(nèi)再出血全部曲張靜脈出血，均需采取預(yù)防辦法上消化道出血診治規(guī)范第36頁內(nèi)鏡治療（EVL/EIS）顯著降低EGVB再出血率和病死率有效方法肝功良好：EIS肝功不佳：EVL治療后短期內(nèi)應(yīng)用PPI上消化道出血診治規(guī)范第37頁藥品治療心得安：降低再出血率、提升存活率適用單硝基異山梨酯：提升療效上消化道出血診治規(guī)范第38頁介入和手術(shù)Child-PughA/B級：可手術(shù)Child-PughC級：肝移植暫無條件肝移植：TIPSS上消化道出血診治規(guī)范第39頁擬診EGVB補充血容量降低門脈壓有效氣囊/內(nèi)鏡有效介入/手術(shù)無效預(yù)防性內(nèi)鏡治療擇期手術(shù)EGVB診治流程圖上消化道出血診治規(guī)范第40頁急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）中華內(nèi)科雜志編委會上消化道出血診治規(guī)范第41頁ANVUGIB（定義）屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引發(fā)出血年發(fā)病率50－150/10萬病死率6－10％上消化道出血診治規(guī)范第42頁ANVUGIB（診療）急性UGIB：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭ANVUGIB：內(nèi)鏡檢驗無EGV，發(fā)覺病灶需判別：其它部位出血吞入食管、藥品、食物等；可有血便易漏診：周圍循環(huán)衰竭、無顯性出血上消化道出血診治規(guī)范第43頁ANVUGIB（病因診療）常見病因消化性潰瘍（pepticulcer，PU）腫瘤應(yīng)激性潰瘍急慢性黏膜炎癥上消化道出血診治規(guī)范第44頁ANVUGIB（病因診療）少見病因Mallory-Weiss綜合征血管畸形、Dieulafoy病食管裂孔疝、胃黏膜脫垂/套疊、急性胃擴張/扭轉(zhuǎn)、理化/放射損傷胰腺/壺腹腫瘤、膽管結(jié)石/腫瘤全身疾病上消化道出血診治規(guī)范第45頁ANVUGIB（病因診療）重視病史與體征內(nèi)鏡：關(guān)鍵檢驗（24－48h內(nèi)）禁忌癥：Hr>120/min,收縮壓<90/降低>30mmHg,Hb<50g/L（Hb>70g/L）

危重患者：監(jiān)測SO2/Bp/心電

仔細檢驗：賁門、胃底、胃體垂直部、胃角小彎、球后壁、球后上消化道出血診治規(guī)范第46頁Severeesophagitismaysometimesbethecauseofacuteupperg.ibleeding,asinthiscase,withdiffuseulceratedmucosaandableedingpointattheGEjunction(ForrestIbtype).上消化道出血診治規(guī)范第47頁MalloryWeisstearinhealingprocessonthelessercurvaturejustbellowthecardia.上消化道出血診治規(guī)范第48頁Mallory-Weisstearwithoozebleeding.Theinstrument'sshaftandasmallhiatalherniaarealsodepicted.上消化道出血診治規(guī)范第49頁Mallory-Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus.上消化道出血診治規(guī)范第50頁PartiallyhealedMalloryWeisstearatthecardia.上消化道出血診治規(guī)范第51頁Ulceratedneoplasiasmaybleeddiffuselyorulcerateintolargervessels.上消化道出血診治規(guī)范第52頁Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding.上消化道出血診治規(guī)范第53頁

Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds.上消化道出血診治規(guī)范第54頁上消化道出血診治規(guī)范第55頁ANVUGIB（病因診療）內(nèi)鏡陰性診療活動性出血：選擇性腹腔動脈造影出血停頓：胃腸鋇劑造影慢性隱性/少許出血：小腸鏡剖腹探查上消化道出血診治規(guī)范第56頁ANVUGIB（嚴重度與預(yù)后判斷）必要化驗OB試驗：嘔吐物、糞便Hb、Rbc、Hct凝血功效、肝腎功、腫瘤標識物上消化道出血診治規(guī)范第57頁失血量判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血）：出血量>1000ml/血容量20％顯性出血隱性出血上消化道出血診治規(guī)范第58頁病情嚴重程度分級分級年紀伴發(fā)病失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度<60無<500基本正常正常無改變頭昏中度<60無500-1000下降>10070－100暈厥、口渴少尿重度>60有>1500<80>120<70肢冷、少尿、意識含糊上消化道出血診治規(guī)范第59頁活動性出血判斷(癥狀、化驗)嘔血/黑便次數(shù)增多補液、輸血后，循環(huán)衰竭未改進Hb、Rbc、Hct繼續(xù)下降（不出血：輸1URBC，Hb上升10g/L），網(wǎng)織紅連續(xù)增高BUN連續(xù)/再升高胃管抽吸物有較多鮮血上消化道出血診治規(guī)范第60頁活動性出血判斷（內(nèi)鏡）出血性消化性潰瘍Forrest分級分級潰瘍病變再出血率（％）分級潰瘍病變再出血率（％）Ⅰa噴射性出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈5上消化道出血診治規(guī)范第61頁ANVUGIB（治療）80％PU出血：自行停頓再出血/連續(xù)出血：病死率較高個體化分級救治上消化道出血診治規(guī)范第62頁ANVUGIB（治療）監(jiān)測（嘔血/黑便、生命體征）液體復(fù)蘇：GS/NS/平衡液、血漿/全血輸血指征：1.收縮壓<90/降低>30mmHg；2.Hb<50-70g/L，Hct<25%；3.Hr>120次/分血管活性藥品（多巴胺）上消化道出血診治規(guī)范第63頁ANVUGIB（治療）止血辦法內(nèi)鏡下止血：首選（藥品