國內(nèi)外姑息與癌痛診療進(jìn)展

國內(nèi)外姑息與癌痛診療進(jìn)展第1頁/共40頁內(nèi)容提要國外姑息治療進(jìn)展國外癌痛治療進(jìn)展國內(nèi)姑息與癌痛進(jìn)展第2頁/共40頁姑息治療【W(wǎng)HO】Palliativecareisanapproachthatimprovesthequalityoflifeofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual姑息治療是通過對患者疼痛等癥狀以及其他生理、心理和精神方面問題的早期診斷和正確評估，來緩解和處理患者痛苦的治療措施。姑息治療目的是提高癌癥患者生活質(zhì)量，幫助患者及家屬面對與威脅生命疾病相關(guān)的各種問題。WHODefinitionofPalliativeCare.Availableat:/cancer/palliative/definition/en/*WHO:WorldHeathOrganization(世界衛(wèi)生組織)第3頁/共40頁姑息治療內(nèi)涵

病人關(guān)懷衛(wèi)生中心當(dāng)?shù)蒯t(yī)院私人診所民間醫(yī)師NGO健康保健ART診所心理的心理咨詢社會工作者訓(xùn)練有素的志愿者HIV心理輔導(dǎo)員病友支持組織婦女團(tuán)體青年組織家庭支持居家服務(wù)志愿者家庭成員心靈的個(gè)人當(dāng)?shù)刈诮填I(lǐng)導(dǎo)信仰團(tuán)體的志愿者社會工作者家庭成員團(tuán)體信仰團(tuán)體婦女團(tuán)體醫(yī)院探訪團(tuán)隊(duì)兒童團(tuán)體社會的社會的非政府組織宗教組織食物供應(yīng)工作艾滋病孤兒團(tuán)體創(chuàng)收項(xiàng)目小額貸款項(xiàng)目藥品供應(yīng)醫(yī)院藥房當(dāng)?shù)厮幍曜稍兒椭С之?dāng)?shù)蒯t(yī)生/護(hù)士/臨床執(zhí)業(yè)人員當(dāng)?shù)匚锢碇委煄焽夜孟㈥P(guān)懷協(xié)會日間關(guān)懷支持住院關(guān)懷服務(wù)門診關(guān)懷服務(wù)居家關(guān)懷服務(wù)醫(yī)院姑息關(guān)懷團(tuán)隊(duì)個(gè)體專業(yè)人士社會工作者遺囑法律顧問相關(guān)的其他人員社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)?shù)刂袑W(xué)和大學(xué)社區(qū)團(tuán)體NGO,非政府組織ART,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物療法姑息關(guān)懷知識手冊.世界姑息關(guān)懷聯(lián)盟.幫助生命末期關(guān)懷組織.2008.軀體的第4頁/共40頁NCCN姑息治療實(shí)踐流程篩查評估干預(yù)措施再評估居喪NCCNPalliativeCare,2013(Version2).Availableat:第5頁/共40頁姑息治療死亡居喪服務(wù)（死亡后）標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療最佳支持治療（數(shù)年-數(shù)月）姑息治療中晚期姑息治療（數(shù)月-數(shù)周）臨終關(guān)懷（數(shù)周-死亡）李小梅,劉端祺.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（4）:7-9抗腫瘤相關(guān)副作用處理；對腫瘤或治療合并癥處理，如疼痛；心理輔導(dǎo)和干預(yù)；康復(fù)治療疼痛、呼吸困難、厭食、惡液質(zhì)、惡心及嘔吐、便秘、惡性腸梗阻、疲勞、睡眠障礙、瞻妄等成為患者的常見癥狀。緩解癥狀、改善生活質(zhì)量已成為此階段的主要治療手段患者舒適成為主要目標(biāo),姑息治療已成為主要治療；應(yīng)避免一切有創(chuàng)治療,主要通過藥物緩解患者的癥狀；積極給予止痛、止吐、抑制分泌甚至鎮(zhèn)靜藥物；注重護(hù)理；應(yīng)適時(shí)進(jìn)行死亡教育幫助居喪者辦好葬禮或遺體告別儀式；患者的配偶、子女、父母等近親屬已轉(zhuǎn)化為服務(wù)的主要對象；心理輔導(dǎo)是居喪期姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容；姑息治療團(tuán)隊(duì)中的心理專家、社會工作者、經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者、宗教人士是該階段姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)的主要參與者第6頁/共40頁姑息治療文獻(xiàn)數(shù)量的增長2015年：4059篇通過PubMed以Palliativecare進(jìn)行查詢，發(fā)現(xiàn)2015年相關(guān)文獻(xiàn)已達(dá)4059篇，表明姑息治療得到越來越多的關(guān)注僅JCO雜志2015年即發(fā)表了19篇文章第7頁/共40頁轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的早期姑息治療JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.第8頁/共40頁研究結(jié)果早期姑息治療可顯著改善晚期NSCLC患者的生活質(zhì)量早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組患者較單純標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組OS延長2.7個(gè)月該研究被評為2010年腫瘤學(xué)研究十大進(jìn)展之一早期姑息治療組VS標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42第9頁/共40頁早期與延遲姑息護(hù)理治療患者預(yù)后對比研究——隨機(jī)對照多中心臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于等于18歲，在近期6到24個(gè)月內(nèi)被診斷為器質(zhì)性腫瘤或者惡性血液病的患者。干預(yù)措施：ENABLE（包含在生命終結(jié)前的教育，培訓(xùn)，建議）標(biāo)準(zhǔn)門診患者通過一個(gè)有資質(zhì)的醫(yī)生和操作護(hù)士對患者進(jìn)行6周的電話指導(dǎo)課程。共進(jìn)行6次輔導(dǎo)，每次30到45分鐘，一周一次。6次結(jié)束后采用每月一次的電話隨訪鞏固前面的培訓(xùn)及解決新問題。研究主要終點(diǎn)：生活質(zhì)量，癥狀改善，情緒評分次要研究終點(diǎn)：一年和總體生存率，醫(yī)療資源消耗和死亡地點(diǎn)。BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第10頁/共40頁患者生活質(zhì)量，癥狀改善及情緒評分早期姑息治療與延遲姑息治療在患者生活質(zhì)量，癥狀改善及情緒評分方面無明顯差別BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第11頁/共40頁一年內(nèi)生存率早期姑息治療患者的一年內(nèi)生存率高于延遲治療組15%BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第12頁/共40頁醫(yī)療資源的應(yīng)用包括住院天數(shù)，ICU天數(shù)，急救室次數(shù)及臨終前2周的化療。早期姑息治療與延遲姑息治療無明顯差別醫(yī)療資源消耗BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第13頁/共40頁內(nèi)容提要國外姑息治療進(jìn)展國外癌痛治療進(jìn)展國內(nèi)姑息與癌痛進(jìn)展第14頁/共40頁已列入IAHPC姑息治療基本藥品共33種，主要用于處理疼痛、食欲減退、惡病質(zhì)、焦慮、便秘、譫妄、抑郁、呼吸困難、乏力、呃逆、失眠、口腔問題、惡心、嘔吐、終末期呼吸問題等癥狀1IAHPC姑息治療基本藥品目錄：關(guān)注疼痛1./iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care2.AtkinsonJ,VirdeeA2001Promotingcomfortforpatientswithsymptomsotherthanpain.In:KinghornS,GamlinR(eds)Palliativenursingbringingcomfortandhope.BaillièreTindall,Edinburgh晚期癌癥患者常見癥狀發(fā)生頻率IAHPC:國際姑息治療協(xié)會第15頁/共40頁IAHPC基本藥品目錄阿米替林比沙可啶卡馬西平西酞普蘭可待因地塞米松地西泮雙氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴噴丁氟哌啶醇丁溴東莨菪堿布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺勞拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪達(dá)唑侖礦物油灌腸劑米氮平嗎啡奧曲肽口服補(bǔ)液鹽羥考酮對乙酰氨基酚潑尼松龍番瀉葉曲馬多曲唑酮唑吡坦

/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care33種藥物中，用于疼痛控制的藥物達(dá)9種，占將近1/3，可見疼痛是姑息治療的一個(gè)重要組成部分第16頁/共40頁癌痛治療進(jìn)展阿片作用機(jī)制研究難治性疼痛診療疼痛預(yù)測模型新藥臨床研究癌痛治療方面，進(jìn)展較多，從基礎(chǔ)的藥物作用機(jī)制，到臨床藥物研究，再到疼痛評估預(yù)測等均有進(jìn)展第17頁/共40頁遺傳因素對羥考酮止痛的影響研究背景：目前上市的阿片類藥物大多數(shù)在體內(nèi)與μ-阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，因此μ-阿片受體（OPRM1）基因多態(tài)性可能會對疼痛感受性及阿片藥物用量產(chǎn)生影響OPRM1基因第118位118A>G多態(tài)，是否會產(chǎn)生影響，是目前討論較多但還沒有一致結(jié)論的一個(gè)位點(diǎn)；118位堿基改變可以導(dǎo)致μ-受體蛋白結(jié)構(gòu)改變選擇1000名芬蘭乳腺癌女性作為研究對象術(shù)前進(jìn)行對冷和熱刺激疼痛的感受性抽取血漿提取DNA進(jìn)行OPRM1基因檢測麻醉與乳腺癌切除手術(shù)術(shù)后測量患者靜息與運(yùn)動時(shí)的疼痛強(qiáng)度羥考酮滴定止痛，計(jì)算當(dāng)患者達(dá)無痛時(shí)藥物用量CajanusK,etal.Journalofpain.2014,Sep.第18頁/共40頁不同的基因多態(tài)性對羥考酮需要量及疼痛強(qiáng)度感受性的影響*基因型頻率：AA型患者占63.5%,AG型占32.9%,GG型占3.5%CajanusK,etal.Journalofpain.2014,Sep.研究結(jié)果顯示：GG基因型患者其羥考酮用量要較AA型患者多，但對冷熱刺激疼痛感受性并不存在差異；表明基因遺傳特征會對止痛藥物劑量產(chǎn)生影響不同阿片受體基因型患者與羥考酮用量、疼痛感受性的關(guān)系第19頁/共40頁神經(jīng)病理痛診斷標(biāo)準(zhǔn)IASP*2008年推薦的神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)包括四項(xiàng)內(nèi)容：疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病肯定的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述1～4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)*IASP：國際疼痛研究協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2013,19(12):705-709第20頁/共40頁NeuPSIG*分級系統(tǒng)*NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組MulveyMR,etal.Pain.2014,155(5):859-863.NeuPSIG認(rèn)為上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第3項(xiàng)不具體，難于操作，因此2014年針對神經(jīng)病理性癌痛提出了NeuPSIG分級系統(tǒng)，對第3項(xiàng)進(jìn)行了修改在空白人體圖畫上勾出疼痛分布范圍，考慮是否符合神經(jīng)解剖分布確立疼痛分布范圍與疾病病史之間的系確定與疼痛分布一致的感覺異常（陰性感覺異?；蜿栃愿杏X異常）輔助檢查證實(shí)相關(guān)損害存在第21頁/共40頁感覺異常的檢查感覺異常分陰性癥狀與陽性癥狀；分別進(jìn)行觸壓覺、振動覺、溫度覺檢查MulveyMR,etal.Pain.2014,155(5):859-863.神經(jīng)性疼痛機(jī)制的分級有害的刺激積極地的刺激軀體感覺發(fā)現(xiàn)敏感性降低敏感性增強(qiáng)第22頁/共40頁骨轉(zhuǎn)移痛治療RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012;23Suppl7:vii139-154鎮(zhèn)痛藥雙磷酸鹽放療第23頁/共40頁骨轉(zhuǎn)移痛治療癌癥骨轉(zhuǎn)移痛發(fā)生機(jī)制中是否有神經(jīng)病理因素參與，目前不能確定以前有報(bào)道普瑞巴林用于骨轉(zhuǎn)移痛有效多中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究233例中重度癌痛患者普瑞巴林+姑息放療（n=116）安慰劑+姑息放療（n=117）評價(jià)指標(biāo)：疼痛評分下降2分（NRS）且阿片藥物用量沒有增加

的患者比例觀察期：4周RFallonM,etal.JClinOncol.2016,34(6):550-6第24頁/共40頁骨轉(zhuǎn)移痛治療研究結(jié)果無論在主要研究終點(diǎn)，還是在次要研究終點(diǎn)兩組均無差異研究結(jié)論普瑞巴林對骨轉(zhuǎn)移痛治療無效分組達(dá)主要終點(diǎn)例數(shù)總例數(shù)比例P值普瑞巴林組4511638.8%0.816安慰劑組4711740.2%FallonM,etal.JClinOncol.2016,34(6):550-6第25頁/共40頁羥考酮/納洛酮復(fù)方制劑納洛酮不同給藥方式對其作用的影響靜脈給藥作用于中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)，拮抗阿片類藥物的止痛作用口服給藥由于廣泛的“首過效應(yīng)”，其不能進(jìn)入血液，其作用僅限于腸道神經(jīng)系統(tǒng)第26頁/共40頁羥考酮/納洛酮復(fù)方制劑多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行對照研究185例中重度癌痛患者羥考酮/納洛酮復(fù)方制劑（OXNPR）（n=92）羥考酮緩釋片（OxyPR）（n=92）R評價(jià)指標(biāo)：腸道功能指數(shù)（BFI）、簡明疼痛量表（BPI-SF）、

解救藥與通便藥使用劑量等觀察期：4周AhmedzaiSH,etal.PalliatMed.2012,26(1):50-60.第27頁/共40頁羥考酮/納洛酮復(fù)方制劑經(jīng)過4周治療后，OXN組對腸道功能的改善程度明顯優(yōu)于對照組經(jīng)過4周治療后，兩組在癌痛控制方面未發(fā)現(xiàn)差異AhmedzaiSH,etal.PalliatMed.2012,26(1):50-60.第28頁/共40頁癌痛控制的預(yù)測工具HuiD,BrueraE.JClinOncol.2014,32(16):1640-6.ESSECSCPCPPS第29頁/共40頁修訂的埃德蒙頓分類系統(tǒng)驗(yàn)證性研究達(dá)到疼痛控制的中位時(shí)間（天）修訂的埃德蒙頓分類系統(tǒng)包括5項(xiàng)內(nèi)容：疼痛機(jī)制、偶發(fā)痛、精神問題、物質(zhì)成癮、疼痛認(rèn)知障礙對619例存在疼痛的患者進(jìn)行研究，看上述5項(xiàng)是否與達(dá)到疼痛控制穩(wěn)定的天數(shù)、阿片藥物用量等相關(guān)FainsingerRL,etal.JPainSymptomManage.2005,29(3):224-37第30頁/共40頁修訂的埃德蒙頓分類系統(tǒng)驗(yàn)證性研究神經(jīng)病理痛患者、有偶發(fā)痛患者、心理障礙及成癮患者可能與更多的阿片類藥物使用相關(guān)FainsingerRL,etal.JPainSymptomManage.2005,29(3):224-37最終嗎啡用量第31頁/共40頁內(nèi)容提要國外姑息治療進(jìn)展國外癌痛治療進(jìn)展國內(nèi)姑息與癌痛進(jìn)展第32頁/共40頁姑息專家顧問會(2015.5.16杭州)專業(yè)姑息治療機(jī)構(gòu)：全面/專業(yè)姑息治療現(xiàn)有臨終/寧養(yǎng)機(jī)構(gòu)（住院/門診/居家）綜合醫(yī)院腫瘤科及腫瘤?？漆t(yī)院增設(shè)姑息治療科（住院/門診/居家轉(zhuǎn)介）

初級姑息治療機(jī)構(gòu)：基本姑息關(guān)懷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姑息關(guān)懷科（居家/專業(yè)轉(zhuǎn)介）部分養(yǎng)老院（居家/專業(yè)轉(zhuǎn)介）多學(xué)科腫瘤治療團(tuán)隊(duì)：醫(yī)師/醫(yī)生助理