心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療胸痛詳解演示文稿

心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療胸痛詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。（優(yōu)選）心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療胸痛當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)。一、病因常見(jiàn)的病因有以下幾類：炎癥性疾病內(nèi)臟缺血腫瘤機(jī)械壓迫和刺激及損傷自主神經(jīng)功能失調(diào)風(fēng)濕免疫性疾病其他當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。1.1炎癥性疾病胸壁炎性感染帶狀皰疹皮下蜂窩織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎肋軟骨炎肋間神經(jīng)炎肩關(guān)節(jié)周圍炎癥等胸腔內(nèi)臟感染胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱膈炎和食管炎等腹腔內(nèi)臟感染膈下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。1.2內(nèi)臟缺血冠心病心絞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺栓塞脾栓塞主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣脫垂當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)。1.3腫瘤的壓迫或浸潤(rùn)原發(fā)性肺癌縱膈腫瘤骨髓瘤白血病等當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。1.4機(jī)械壓迫和刺激及損傷氣胸縱隔氣腫主動(dòng)脈瘤侵蝕胸骨主動(dòng)脈夾層氣管、食管內(nèi)異物的刺激胸部外傷等當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。1.5自主神經(jīng)功能失調(diào)過(guò)度換氣綜合征賁門痙攣心臟神經(jīng)官能癥等當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。1.6風(fēng)濕免疫性疾病痛風(fēng)皮肌炎硬皮病頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征肩關(guān)節(jié)病變胸肌痛等當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。1.7其他腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸反流性食管炎頸、胸椎骨質(zhì)增生椎間盤變性后凸肋間肌勞損等當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維膈神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛二、發(fā)病機(jī)制刺激與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚膽絞痛放射到右肩背當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。帶狀皰疹:常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。肋間神經(jīng)炎:

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。流行性胸痛:

多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見(jiàn)，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。肋軟骨炎:好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，3-4周后可逐漸消失。當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)。3.2心血管疾病冠心病心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死

劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心電圖呈進(jìn)行性、特征性的動(dòng)態(tài)改變多無(wú)明顯誘因，硝酸酯制劑無(wú)效當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。二尖瓣脫垂

胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見(jiàn)于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過(guò)度換氣等。主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤

）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。心血管疾病當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。心血管疾病其他

肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。急性心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類疾病征象。當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾?。粷B出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病縱膈氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱膈氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈壁有痛覺(jué)神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；膽石癥、膽囊炎病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別3.4其他當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。其他食管疾病

急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。精神性胸痛

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因四、診斷及鑒別診斷當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。急診鑒別要素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。4.1詳細(xì)詢問(wèn)病史胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。胸痛的性質(zhì)

胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。詳細(xì)詢問(wèn)病史胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。詳細(xì)詢問(wèn)病史胸痛的伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史

既往病史對(duì)胸痛診斷具有一定的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史肺栓塞常有心臟病或近期手術(shù)史等急性縱膈炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史當(dāng)前27頁(yè)，總共32頁(yè)。4.2體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢生命體征

首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；一般狀態(tài)

包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、憋氣、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；胸部檢查

對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；當(dāng)前28頁(yè)，總共32頁(yè)。體格檢查肺部體檢

包括視、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音、呼吸音強(qiáng)弱改變，有無(wú)支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義；心臟體檢

包括心界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；腹部體檢

有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。其它部位

另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。當(dāng)前29頁(yè)，總共32頁(yè)。4.3輔助檢查X線胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查其他當(dāng)前30頁(yè)，總共32頁(yè)。輔助檢查X線胸片

凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、縱膈、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時(shí)可行肺部CT平掃或MRI檢查。心電圖

凡疑有