宮、腹腔鏡在困難宮內(nèi)節(jié)育器摘取術(shù)中的應(yīng)用,婦產(chǎn)科論文

宮、腹腔鏡在困難宮內(nèi)節(jié)育器摘取術(shù)中的應(yīng)用,婦產(chǎn)科論文宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterinedevice，IUD)具有安全、有效、簡便及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前我們國家已婚育齡婦女最常用的一種避孕措施。占全世界使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕人數(shù)的87%［1］。伴隨IUD的廣泛使用，因粘連、殘留、嵌頓或穿出子宮等造成取器困難或放置時(shí)子宮穿孔甚至盆、腹腔臟器損傷也時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身心健康［2］。宮、腹腔鏡的問世并很快廣泛應(yīng)用于臨床后，為困難環(huán)的診治另辟新徑，并為此類患者帶來福音?，F(xiàn)就近3年我院收治的16例困難環(huán)的患者臨床資料及宮、腹腔鏡在華而不實(shí)的應(yīng)用效果分析報(bào)告如下。1資料與方式方法1．1一般資料我院2018年4月－2020年4月共收治本院門診或外院經(jīng)常規(guī)取環(huán)失敗及經(jīng)超聲、攝片、宮腔鏡等檢查擬診的困難環(huán)(IUD嵌頓、殘留、斷裂或異位及節(jié)育器位置正常而宮頸緊致IUD取出困難者)共16例。華而不實(shí)有14例至少有一次常規(guī)取環(huán)失敗史。年齡24～65歲，IUD的放置時(shí)間為6個(gè)月至35年，華而不實(shí)絕經(jīng)婦女5例，絕經(jīng)時(shí)間8個(gè)月～15年。16例中有產(chǎn)后哺乳期放置者4例，人流術(shù)后放置3例，取環(huán)術(shù)后放置1例，經(jīng)凈3～7d放置6例，余詳細(xì)放置時(shí)間不詳。1．2術(shù)前準(zhǔn)備入院后常規(guī)詢問上環(huán)史(上環(huán)時(shí)間、年限、IUD的類型及上環(huán)當(dāng)時(shí)狀況)，并據(jù)情況完善B超及攝片檢查，明確IUD的形態(tài)及其與子宮的相對關(guān)系，排除體內(nèi)無環(huán)狀況。行婦科檢查排除生殖道炎癥及畸形，查血常規(guī)、免疫四項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、生化常規(guī)及心肺功能檢查，以排除手術(shù)禁忌證。絕經(jīng)后婦女術(shù)前還需排除口服雌激素的禁忌證。布置住院手術(shù)機(jī)會(huì):絕經(jīng)前月經(jīng)規(guī)則者在經(jīng)凈后3～7d，絕經(jīng)婦女及陰道不規(guī)則出血者不受時(shí)間限制。已排除宮外異位于盆腹腔的絕經(jīng)后婦女在術(shù)前1周口服補(bǔ)佳樂，天天1次，每次2mg;所有患者術(shù)前均陰道擦洗2d，除4例已確診IUD穿透子宮壁全層異位于盆腹腔者，術(shù)前晚均舌下含化米索前列醇0．2mg，同時(shí)陰道后穹窿置米索前列醇0．2mg。1．3手術(shù)方式方法1．3．1宮腔鏡檢查對盆腔超聲及盆腹腔攝片排除IUD穿透子宮壁全層而異位于盆腹腔者均需行宮腔鏡檢查。檢查時(shí)取膀胱截石位，外陰陰道消毒后，探針探明宮腔方向及深度，同時(shí)捕捉探針與IUD的金屬摩擦感，擴(kuò)宮器擴(kuò)宮頸6號以上，置入宮腔鏡依次探查宮頸、宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管開口情況，觀察IUD的形態(tài)及其在宮腔的位置、嵌頓部位、范圍，必要時(shí)反復(fù)輕刮宮腔內(nèi)膜，暴露節(jié)育環(huán)狀況，再?zèng)Q定取器方式方法。1．3．2經(jīng)宮腔鏡取環(huán)靜脈全麻下取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道、宮頸，置入宮腔鏡手術(shù)器械:(1)對位置正常、嵌頓較淺、形態(tài)完好的圓形、宮形及三角形節(jié)育器，在宮腔鏡直視下，經(jīng)操作孔插入異物鉗，夾住游離端，以勾取法和宮腔鏡一起退出子宮腔。(2)嵌頓于子宮肌層較深的圓形或?qū)m形IUD，牽拉困難時(shí)，可剪斷環(huán)再抽取，抽取時(shí)注意環(huán)絲斷裂及環(huán)絲縮回后導(dǎo)致子宮壁IUD穿孔可能。(3)宮腔殘留的斷裂后微小金屬IUD環(huán)絲及部分嵌頓于子宮壁的T型環(huán)或母體樂，可用微型取環(huán)鉗在宮腔鏡下取出或血管鉗夾出。(4)術(shù)前超聲提示IUD位于子宮壁層而術(shù)中宮腔鏡下未見環(huán)者，可用刮匙搔刮宮腔，對于嵌頓較深，搔刮后仍不見IUD者，在超聲定位下用環(huán)形針狀電極切開IUD外表的子宮內(nèi)膜及淺肌層，用異物鉗夾取。取環(huán)后，再次置入宮腔鏡體，排除損傷、出血及殘留。術(shù)后應(yīng)用抗生素，出血者加用縮宮素及止血?jiǎng)?．3．3經(jīng)宮腔鏡取環(huán)若術(shù)前經(jīng)攝片等檢查提示IUD已穿透子宮壁全層，異位于盆、腹腔內(nèi)，可單獨(dú)行腹腔鏡取器?；颊呷“螂捉厥唬瑲夤懿骞苋橄?，建立氣腹，置入鏡頭及操作器械。探查盆腹腔找到IUD，分離IUD與周圍組織的粘連并取出。腹腔鏡可同時(shí)對粘連分離創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。1．3．4宮、腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)對于嵌頓子宮肌壁較深，已部分穿透子宮漿膜層者，行宮、腹腔鏡聯(lián)合取器。腹腔鏡可同時(shí)對子宮壁取環(huán)創(chuàng)面進(jìn)行修補(bǔ)。2結(jié)果除1例外院取環(huán)致腸管損傷急轉(zhuǎn)我院及1例異位于肝膽區(qū)并與周圍組織致密粘連而中轉(zhuǎn)開腹外，余14例均成功在腔鏡下取出，無并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔病變2例，1例為子宮內(nèi)膜息肉，另1例為粘膜下子宮肌瘤，術(shù)后均經(jīng)病檢證實(shí)。2．1困難環(huán)診斷方式方法多無明顯的臨床表現(xiàn)及體征。16例中僅2例是因月經(jīng)量多、經(jīng)期長而取環(huán)失敗，5例因絕經(jīng)而要求取環(huán)失敗，2例因帶環(huán)妊娠人工流產(chǎn)同時(shí)行取環(huán)失敗，3例因有生育要求而取環(huán)失敗，4例體檢時(shí)超聲提示環(huán)位置異常而取環(huán)失敗，華而不實(shí)1例系在外院剪斷抽絲取環(huán)，術(shù)后攝片示子宮壁強(qiáng)回聲，疑為環(huán)斷裂并殘留。以上均經(jīng)盆腔超聲、盆腹腔攝片或?qū)m腔鏡檢查，擬診為困難環(huán)。2．2IUD異位及嵌頓類型圓形環(huán)8例，宮形環(huán)3例，三角形環(huán)1例，T形環(huán)2例，母體樂1例，螺旋狀環(huán)斷段1例。2．3環(huán)取出情況(1)宮腔鏡取出11例，華而不實(shí)2例為形態(tài)、位置均正常的環(huán)，1例為螺旋狀的環(huán)斷段，其余為不同程度嵌頓于子宮壁的IUD。(2)腹腔鏡取出2例，1例為游離于道格拉斯腔的帶尾絲T形環(huán)，另1例為包裹在腸管、網(wǎng)膜間隙的圓形環(huán)。(3)宮、腹腔鏡聯(lián)合取出1例，為異位于子宮壁并部分穿透子宮漿膜層的三角形環(huán)。(4)中轉(zhuǎn)開腹取環(huán)2例，1例為IUD與周圍組織粘連嚴(yán)重，另1例為外院取環(huán)致腸管損傷，鏡下無法修補(bǔ)。3討論3．1困難環(huán)的成因(1)子宮瘢痕、畸形、傾屈過度致宮腔方向斷定不清，使宮內(nèi)節(jié)育器部分嵌入子宮肌層，甚至子宮穿孔或傷及盆腔內(nèi)其他臟器。(2)宮腔操作致子宮內(nèi)膜不同程度受損后及哺乳期或其他子宮不利條件下放置IUD，易致IUD逐步異位到宮腔外［3］。本文有3例人流術(shù)后直接放置，1例取環(huán)后直接放置，4例在哺乳期放置IUD。(3)IUD過大刺激子宮內(nèi)膜使其局部缺血壞死，子宮收縮造成IUD移位、嵌入子宮壁或?qū)m腔外，本文5例絕經(jīng)后患者由于子宮萎縮，節(jié)育器相應(yīng)過大，易致嵌頓或易位。(4)子宮炎癥時(shí)放置IUD，也易致IUD嵌頓或易位。(5)取器困難時(shí)反復(fù)屢次盲目勾取，致IUD變形、嵌頓、斷裂甚至部分殘留，少數(shù)還發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［4］，本文1例外院取環(huán)致腸管損傷，還有1例為螺旋狀環(huán)斷段。3．2困難環(huán)的診斷患者一般無明顯的臨床表現(xiàn)及體征，多有取環(huán)困難史。結(jié)合病史及必要的輔助檢查，如超聲、攝片、宮腔鏡等多可確診［5］，本文16例患者中有14例至少有一次取環(huán)困難史。僅有2例有月經(jīng)太多及經(jīng)期延長異常感覺和狀態(tài)。3．3宮、腹腔鏡在診治困難環(huán)上優(yōu)越性傳統(tǒng)取環(huán)法具有盲目性。應(yīng)用宮腔鏡可直觀IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)和位置，進(jìn)而采取相應(yīng)取環(huán)方式方法，提高困難環(huán)取出成功率，減少盲取對患者造成不必要的身心損傷，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的病變。宮腹腔鏡聯(lián)合可取出異位于子宮漿膜下或游離于盆腹腔的IUD，腹腔鏡直視下取異位IUD，直觀、創(chuàng)傷小，能仔細(xì)分離黏連及處理相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)病變。術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者痛苦小。因而宮、腹腔鏡在困難環(huán)的診治中越來越呈現(xiàn)首選地位。本文16例困難環(huán)用宮、腹腔鏡成功取出14例。綜上所述，對于困難環(huán)，只要熟練把握宮、腹腔鏡的操作規(guī)范，可大大降低取環(huán)失敗率及術(shù)后并發(fā)癥［6］，有利于選擇IUD避孕女性的身心健康，也有利于計(jì)劃生育工作的順利開展。由于宮腹腔鏡的普及，在基層醫(yī)院可作為困難取環(huán)術(shù)的首選措施。但筆者以為應(yīng)重在預(yù)防，阻斷困難環(huán)的構(gòu)成。為此，應(yīng)熟練把握節(jié)育器放置和取出的操作規(guī)范，要適時(shí)、適號和正確放置。已絕經(jīng)婦女應(yīng)在停經(jīng)半年左右，生殖器官未明顯萎縮時(shí)取出。人流、取環(huán)、產(chǎn)后等宮腔操作后，應(yīng)待子宮內(nèi)膜充分修復(fù)后再放置IUD。異常子宮如瘢痕畸形，應(yīng)辨清宮腔方向再放置。合并子宮炎癥者應(yīng)控制炎癥后再放環(huán)。同時(shí)還要向使用IUD的婦女進(jìn)行宣傳及健康教育，囑其定期隨訪?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］康健中，肖志琴，黃詠梅，等．上海市宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)現(xiàn)在狀況的調(diào)查分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2018，27(2):127-130．［2］吳尚純，鄒燕．宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用現(xiàn)在狀況與研究進(jìn)展［J］．中國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2018，25(10):795-797．［3］柴健，馬文俠，吳延紅，等．人工流產(chǎn)即時(shí)放置3種宮內(nèi)節(jié)育器12個(gè)月臨床效果觀察［J］．中國婦幼保健雜志，2020，27(27):4242-4244．［4］唐艷，徐克惠，鐘蘭萍．宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥臨床分析