2015年老年患者術(shù)前評估

一、衰弱狀態(tài)的評估衰弱是術(shù)后不良時間發(fā)生率的獨立預(yù)測因素。專家建議：術(shù)前評估衰弱癥狀并記錄衰弱評分。第一頁，共35頁。二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險的評估1、功能依賴是術(shù)后6個月死亡率的最強危險預(yù)測因素。2、活動能力下降也與術(shù)后譫妄相關(guān)。3、活動能力下降與手術(shù)部位耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的風(fēng)險增加相關(guān)。第二頁，共35頁。專家建議：1、日?；顒幽芰υu估：（功能/體力狀態(tài)的簡短篩查試驗）你自己能下床或離開椅子嗎？你自己能穿衣服和洗澡嗎？你自己能做飯嗎？你自己能買東西嗎？如果以上任一問題回答“不能”，進行日?；顒幽芰α勘砗Y查。第三頁，共35頁。第四頁，共35頁。2、記錄視力，聽力或吞咽功能下降情況。3、詢問跌倒病史4、建議采用起立行走試驗（TUGT)表對患者步態(tài)、運動受限情況進行評估。第五頁，共35頁。起立行走試驗（TUGT)表從椅子上站起來（如可能，盡量不使用扶手）走到地面的標(biāo)記線前面（3m)轉(zhuǎn)身回到椅子處重新坐下評分標(biāo)準(zhǔn)：TUGT≥15s提示有功能減弱第六頁，共35頁。三、認知功能障礙評估認知功能障礙與手術(shù)預(yù)后差，如住院時間延長，圍術(shù)期死亡風(fēng)險增加及術(shù)后功能下降等因素相關(guān)。第七頁，共35頁。專家建議：對有認知障礙或癡呆病史的患者，進行認知功能評估建議仔細收集患者術(shù)前認知狀態(tài)資料。留取基線資料。建議盡早進行認知功能評估，因為認知障礙或癡呆會導(dǎo)致隨后的功能狀態(tài)和（或）藥物使用評估結(jié)果不可靠。第八頁，共35頁。四、精神狀態(tài)評估1、焦慮、抑郁狀況的評估：術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加，住院時間延長，術(shù)后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加。第九頁，共35頁。專家建議：1）、建議對患者進行焦慮狀況評估。（SAS)第十頁，共35頁。2）、建議對患者進行抑郁的篩查：（GDS）第十一頁，共35頁。2、譫妄的評估：導(dǎo)致病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增高（CAM-S)急性發(fā)作或癥狀波動注意力受損思維不連貫意識水平變化第十二頁，共35頁。專家建議：術(shù)前心理預(yù)防術(shù)后評估，查找病因優(yōu)化術(shù)后疼痛控制避免使用抗膽堿能藥物避免使用苯二氮防止戒斷反應(yīng)第十三頁，共35頁。五、心臟評估心血管事件是手術(shù)后最具危險的并發(fā)癥之一。專家建議：對所有老年患者術(shù)前進行運動耐量及心血管危險性評估。若根據(jù)危險評分評估后患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是3級或4級，建議術(shù)前進行無創(chuàng)試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風(fēng)險。第十四頁，共35頁。（一）非心臟手術(shù)1、運動耐量評估：第十五頁，共35頁。2、心血管危險性評估(revisedcardiacriskindex,RCRI)分級計分并發(fā)癥發(fā)生率100.4%210.9%326.6%4≥311%不適用于進行大血管手術(shù)的患者第十六頁，共35頁。手術(shù)種類與心血管危險程度分級高危（心臟事件≥5%）急診大手術(shù)，伴大量嗜血和液體丟失的手術(shù)中危（1%≤心臟事件＞5%）胸腹腔內(nèi)手術(shù)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，頭頸手術(shù)，骨科手術(shù)，前列腺手術(shù)低危（心臟事件＜1%）內(nèi)徑手術(shù)，活檢手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，乳腺手術(shù)第十七頁，共35頁。3、非心臟手術(shù)評估流程第十八頁，共35頁。（二）心臟手術(shù)第十九頁，共35頁。（三）圍術(shù)期心血管藥物管理1、β受體阻滯劑的應(yīng)用：專家建議：因心絞痛，冠心病二級預(yù)防，心力衰竭，有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟娺m應(yīng)癥而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊?，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前推薦根據(jù)心率和血壓滴定使用β受體阻滯劑。非心臟手術(shù)的患者啟動β受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，按個體化原則。有適應(yīng)癥但尚未使用β受體阻滯劑的擇期手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)前至少1周開始啟動β受體阻滯劑治療，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定劑量，逐步上調(diào)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量（圍術(shù)期的目標(biāo)心率為60-80次/分，同時收縮壓＞100mmHg).不推薦患者在手術(shù)前短時間內(nèi)不經(jīng)滴定而直接啟動大劑量β受體阻滯劑。當(dāng)停用β受體阻滯劑時應(yīng)逐漸減量以盡可能降低撤藥風(fēng)險。第二十頁，共35頁。2、他汀類藥物的應(yīng)用：專家建議：準(zhǔn)備行非心臟手術(shù)的患者若正在用他汀類藥物則繼續(xù)使用。擬行血管手術(shù)的患者應(yīng)該在術(shù)前開始使用他汀。擬行高風(fēng)險手術(shù)的患者若根據(jù)指南指導(dǎo)可在術(shù)前開始他汀類藥物治療。第二十一頁，共35頁。3、抗血小板藥物的應(yīng)用：專家建議：術(shù)前抗血小板藥物的治療管理應(yīng)該由外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，心臟科醫(yī)生共同完成，權(quán)衡出血的風(fēng)險和抗之家血栓形成的獲益。需要在術(shù)前停用雙聯(lián)抗血小板藥物的擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲至裸支架植入后30d或涂層支架植入12個月以后；球囊擴張后14天內(nèi)，不應(yīng)該進行需要在術(shù)前停用阿司匹林的擇期非心臟手術(shù)。第二十二頁，共35頁。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)類藥物的藥物的應(yīng)用。專家建議：術(shù)前應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB).如果術(shù)前停用了ACEI或ARB，術(shù)后在臨床允許的情況盡早恢復(fù)使用。第二十三頁，共35頁。六、肺部并發(fā)癥風(fēng)險評估70歲以上接受非心臟手術(shù)患者遠期死亡率增加的預(yù)測因素。專家建議：強烈建議評估患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)前明確患者活動耐力和肺部疾病情況術(shù)前治療和控制COPD和哮喘等疾病至最佳狀態(tài)，有感染征象者術(shù)前應(yīng)家用抗生素治療，哮喘患者在手術(shù)期應(yīng)慎用β受體阻滯劑戒煙術(shù)前加強呼吸肌訓(xùn)練和有效的咳嗽訓(xùn)練，盡可能采用創(chuàng)傷小的麻醉和手術(shù)方式，術(shù)后控制疼痛，呼吸功能鍛煉。第二十四頁，共35頁。七、卒中風(fēng)險評估專家建議：老年患者采用Essen量表進行卒中風(fēng)險評估3-6分，高度風(fēng)險6分以上，極高度風(fēng)險第二十五頁，共35頁。八、腎功能評估術(shù)前合并慢性腎臟病是術(shù)后發(fā)生急性腎損傷，消化道出血，新發(fā)心房顫動，低心排血量的獨立危險因素，也是冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。第二十六頁，共35頁。專家建議：建議對于老年患者進行常規(guī)腎功能評估，對于所有需手術(shù)患者推薦根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI)公式估算腎小球濾過率（eGFR)，以評估患者的腎功能狀況及術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險。第二十七頁，共35頁。2)必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略（如慎用腎毒性藥物及造影劑等）第二十八頁，共35頁。九、血栓和出血風(fēng)險評估專家建議：強烈建議對所有患者進行圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險及手術(shù)出血風(fēng)險評估。根據(jù)評估結(jié)果合理制定圍術(shù)期抗凝藥物管理方案。第二十九頁，共35頁。第三十頁，共35頁。第三十一頁，共35頁。3、圍術(shù)期抗凝藥物管理：專家建議：正在接受華法林抗凝藥物治療擬行擇期外科手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前5d停用，術(shù)前1d再次監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，對INR升高的患者及時給予口服維生素K（1.0-2.5mg)，以避免術(shù)中給予血制品或推遲手術(shù)。對有高危血栓栓塞風(fēng)險的患者術(shù)前停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時替代進行橋接抗凝治療，首選低分子肝素；中?；颊咄扑]予以治療劑量低分子肝素或普通肝素或給予預(yù)防劑量低分子肝素；低?；颊邇H給予預(yù)防劑量低分子肝素或不予以橋接治療。對行高出血風(fēng)險手術(shù)的中危血栓栓塞風(fēng)險患者不應(yīng)給予橋接抗凝治療。新型抗凝藥物達比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在術(shù)前24h停用此兩種藥物，但腎功能損害時達比加群酯的半衰期延長，應(yīng)延長達比加群酯的停藥時間?；謴?fù)抗凝藥物的時間取決于手術(shù)的出血風(fēng)險，一般來說，低出血風(fēng)險手術(shù)后24h即可恢復(fù)給予，而高出血風(fēng)險手術(shù)后需48-72h恢復(fù)給予。若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風(fēng)險手術(shù)需與麻醉科和手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)商相關(guān)藥物的使用。第三十二頁，共35頁。十、營養(yǎng)狀態(tài)評估專家建議：所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)狀態(tài)評估。如果患者合并一下任何1中情況，證明存在嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險。BMI＜18.5kg/m2合并一般情況較差血清白蛋白＜3g/ml(無肝腎功能不全證據(jù)）過去6個月內(nèi)質(zhì)量下降10-15%進食下降，不能達到正常進食量的50%第三十三頁，共35頁。老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（Geriatricnutritionalriskindex,GNRI)=1.489×白蛋白比重（g/l)+41