ACEIvsARB在冠心病中應用

內容提要ACEI

vs

ARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能MON-SL-0001-0109-0110第一頁，共48頁。AIRE：Lancet1993;342:821–828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669–677ISIS-4:Lancet1995;345:669–685HOPE:NEnglJMed2000;342:145–153ACEI治療不同類型冠心病AIREn=2,006明顯心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死+心功能不全急性心肌梗死冠心病/糖尿病+>1心血管危險因素EUROPA、PEACE穩(wěn)定冠心病死亡危險MON-SL-0001-0109-0110第二頁，共48頁。早期干預試驗（發(fā)病時間<24-36h）CONSENSUSIIGISSI3ISIS4CCS-1SMILE晚期干預試驗（發(fā)病時間>48h）SAVE(EF≤40%)AIRE(臨床心力衰竭)TRACE(室壁運動評分,EF≤35%)ACEI用于MI的循證醫(yī)學證據(jù)MON-SL-0001-0109-0110第三頁，共48頁。SMILE試驗：

ACEI治療使NSTEMI患者1年死亡率降低43%早期干預AmHeartJ,2006,152(3):470-477.時間（天）生存概率ACEI安慰劑MON-SL-0001-0109-0110第四頁，共48頁。ACEI治療使STEMI患者的總死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰劑OR:0.74(0.66–0.83) ACEI組:702/2995(23.4%) 安慰劑組:866/2971(29.1%)總死亡率26%晚期干預MON-SL-0001-0109-0110第五頁，共48頁。EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風險-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復合終點全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG與安慰劑比較OR的下降（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.MON-SL-0001-0109-0110第六頁，共48頁。ACEI－－冠心病預防和治療的全程用藥危險因素（高血壓,

血脂異常,…粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成

MI心衰左室功能紊亂心肌重構內皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑塊破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCEMON-SL-0001-0109-0110第七頁，共48頁。ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類推薦、證據(jù)水平A：AMI最初24h內的高?；颊撸ㄐ牧λソ摺⒆笫夜δ墚惓?、無再灌注、大面積心肌梗死）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊逜MI超過24h的糖尿病或其他高?；颊咚行募」Ｋ篮蠡颊邘幊鲈翰㈤L期使用07中國ACEI專家共識中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.MON-SL-0001-0109-0110第八頁，共48頁。ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二級預防

ACEI

I類推薦：所有左室射血分數(shù)（LVEF）≤40％、以及患有高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者，均應開始并無限期持續(xù)應用ACEI，除非有禁忌證.（證據(jù)等級：A）非低危(低危定義為LVEF正常、心血管危險因素控制良好、已接受血運重建）患者應開始并持續(xù)應用ACEI(證據(jù)等級：B)ARB

LVEF≤40％的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時可應用ARB（I/A)高血壓患者不能耐受ACEI時可使用ARB可獲益（I/B)收縮性心衰患者可考慮聯(lián)合應用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-329MON-SL-0001-0109-0110第九頁，共48頁。07ACC/AHAUA和NSTEMI指南推薦

二級預防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血壓、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必須長期使用ACEI。(I類推薦，A級證據(jù))ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二級預防(I類推薦，A級證據(jù))Circulation.2008;117:296-329MON-SL-0001-0109-0110第十頁，共48頁。ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級預防指南（2006update）

SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級預防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不耐受時的替代MON-SL-0001-0109-0110第十一頁，共48頁。2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預后的藥物治療建議：所有冠心病患者均能從ACEI的治療中獲益,指南中并未推薦ARB作為慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預后的治療藥物《中華心血管病雜志》2007,35(3):195MON-SL-0001-0109-0110第十二頁，共48頁。ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.Ⅰ類推薦：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應證如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（證據(jù)水平A）。07中國ACEI專家共識MON-SL-0001-0109-0110第十三頁，共48頁。14《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2009年版）《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》MON-SL-0001-0109-0110第十四頁，共48頁。ONTARGET/TRANSCEND試驗計劃TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–61Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.

研究設計*?*計劃例數(shù)。實際=25,620?

計劃例數(shù)。實際=5,926篩查隨機化（n=23,400）*隨機化（n=6,000）?第6周隨訪第6周隨訪每6月隨訪一次，共5.5年每6月隨訪一次，共5.5年雷米普利

10mg／日

+

安慰劑安慰劑替米沙坦

80mg／日

+

安慰劑替米沙坦

80mg／日

替米沙坦

80mg／日

+

雷米普利

10mg／日MON-SL-0001-0109-0110第十五頁，共48頁。ONTARGET主要終點事件NEnglJMed2008,358;15MON-SL-0001-0109-0110第十六頁，共48頁。血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管疾病中地位是至關重要的?社論 JohnJ.V.McMurray,M.D.Yusuf等人報道了正在進行中的單獨使用替米沙坦以及聯(lián)合使用雷米普利的全球大規(guī)模臨床試驗（ONTARGET）。本期刊發(fā)表的這篇文章對于臨床實踐具有重要的意義，它不但解釋了試驗設計、管理和分析的復雜性，并且解釋該試驗以同樣的方式比較新的治療方案和已被認可的治療方案。ONTARGET研究證實，毋容置疑，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不優(yōu)于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）MON-SL-0001-0109-0110第十七頁，共48頁。ONTARGET研究的啟示與以往其他研究一樣，ONTARGET再次證明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是高?；颊咝难鼙Ｗo的金標準。因而對高危心血管病及糖尿病患者，應首選足量的ACEI進行治療，對不能耐受ACEI的患者（大約占10－25%），使用替米沙坦進行替代治療可獲得相似療效。替代≠取代MON-SL-0001-0109-0110第十八頁，共48頁。ONTARGET/TRANSCEND試驗計劃TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–61Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.

研究設計*?*計劃例數(shù)。實際=25,620?

計劃例數(shù)。實際=5,926篩查隨機化（n=23,400）*隨機化（n=6,000）?第6周隨訪第6周隨訪每6月隨訪一次，共5.5年每6月隨訪一次，共5.5年雷米普利

10mg／日

+

安慰劑安慰劑替米沙坦

80mg／日

+

安慰劑替米沙坦

80mg／日

替米沙坦

80mg／日

+

雷米普利

10mg／日MON-SL-0001-0109-0110第十九頁，共48頁。TRANSCEND結果一級終點事件替米沙坦組發(fā)生465例（15.7%），安慰劑組發(fā)生504例（17.0%）（HR0.92，95%CI:0.81~1.05，p=0.216）二級終點事件替米沙坦組發(fā)生384例，安慰劑組發(fā)生440例（RR0.92，95%CI:0.85～0.99），減少13%(p=0.048）,校正后為0.068“替米沙坦不能減少心衰住院這一結果，使人迷惑不解”（會議主持TeoKoon)29屆ESC，德國慕尼黑

publishedonline-August31st,2008MON-SL-0001-0109-0110第二十頁，共48頁。TRANSCEND結論

“對于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性較安慰劑更好。但是替米沙坦在降低主要終點事件——心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心衰住院，與安慰劑組無顯著差別。替米沙坦輕微的降低了心血管死亡、心肌梗死和卒中的復合終點?！眕ublishedonline-August31st,2008MON-SL-0001-0109-0110第二十一頁，共48頁。BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958BPLTTC（降壓治療試驗協(xié)作組）MON-SL-0001-0109-0110第二十二頁，共48頁。CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEI（17項）ARB（9項）JHypertens.2007;25:951-958MON-SL-0001-0109-0110第二十三頁，共48頁。2007BPLTTC

最新薈萃分析結果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降壓以外降低冠心病風險顯著優(yōu)于ARB

相對其它降壓方案，獨立于降壓p=0.002作用以外的冠心病事件風險的減少MON-SL-0001-0109-0110第二十四頁，共48頁。

ARB是否增加心梗？

MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ARB11項研究的薈萃分析結果：MON-SL-0001-0109-0110第二十五頁，共48頁。AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管擴張抗增殖凋亡心臟肥大AT2

和

AT4如何？ARB的機制受到挑戰(zhàn)血管緊張素-II血管收縮炎癥肥厚PAI-1釋放AT3受體:作用目前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

MON-SL-0001-0109-0110第二十六頁，共48頁。ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARBMON-SL-0001-0109-0110第二十七頁，共48頁。小結ACEI在冠心病治療方面具有充分的循證證據(jù)權威指南均推薦ACEI是冠心病患者的基石用藥，ARB僅為ACEI不耐受時的替代ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用MON-SL-0001-0109-0110第二十八頁，共48頁。內容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能MON-SL-0001-0109-0110第二十九頁，共48頁。07歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征冠心病的患者屬于極高?；颊逬Hypertens2007;25(6):1105-87.MON-SL-0001-0109-0110第三十頁，共48頁。07歐洲高血壓指南：

冠心病患者起始即需聯(lián)合降壓極高危患者的目標血壓應至少小于130/80mmHg極高?；颊邇?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合，作為初始降壓方案以期血壓盡早達標在許多情況下某些藥物無論作為起始治療又或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物JHypertens2007;25(6):1105-87.MON-SL-0001-0109-0110第三十一頁，共48頁。07歐洲指南對聯(lián)合用藥的推薦噻嗪類利尿劑ACE抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI+CCBACEI+利尿劑降壓達標，降低長期心血管風險JHypertens2007;25(6):1105-87.MON-SL-0001-0109-0110第三十二頁，共48頁。JHypertens.2007;25(6):1105-87.2007歐洲高血壓指南中國ACEI專家共識共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.MON-SL-0001-0109-0110第三十三頁，共48頁。AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertension

在收縮性高血壓患者中聯(lián)合降壓治療預防

心血管事件的臨床試驗KennethJamerson1,GeorgeLBakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJVelazquez4,andMichaelAWeber5

代表ACCOMPLISH研究人員MON-SL-0001-0109-0110第三十四頁，共48頁。ACCOMPLISH:設計*B-受體阻滯劑;a-受體阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑)14天第1天第1月第2月5年篩選氨氯地平5mg+

貝那普利20mg隨機化貝那普利40mg+氫氯噻嗪12.5mg貝那普利40mg+氫氯噻嗪25mg自由增加降壓藥物*第3月自由增加降壓藥物*氨氯地平5mg+

貝那普利40mg氨氯地平10+

貝那普利40mg貝那普利20mg+氫氯噻嗪12.5mg滴定治療直至血壓<140/90mmHg;糖尿病患者或腎功能不全患者<130/80mmHgMON-SL-0001-0109-0110第三十五頁，共48頁?；€水平控制率ACCOMPLISH:

初始聯(lián)合治療獲得罕見的血壓控制率37.237.9血管緊張素轉換酶抑制劑/氫氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管緊張素轉換酶抑制劑/鈣離子拮抗劑N=5,71310203040506070809078.581.7隨訪30個月時P<0.001血壓控制定義為<140/90mmHgMON-SL-0001-0109-0110第三十六頁，共48頁。合并高血壓的冠心病患者屬極高?；颊?/p>

極高?；颊邞獌?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案，以期血壓盡早達標

聯(lián)合ACEI是冠心病患者優(yōu)選的降壓方案

小結MON-SL-0001-0109-0110第三十七頁，共48頁。內容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能MON-SL-0001-0109-0110第三十八頁，共48頁。冠心病治療僅僅關注降壓和心血管保護足夠嗎？

MON-SL-0001-0109-0110第三十九頁，共48頁。研究結果顯示：

73.7%的冠心病患者伴有不同程度腎功能不全HaoLiu,etal.HeartVessels.2007；22:223–228.GFR≥90ml/min/1.73m2GFR<60ml/min/1.73m2（CKD）GFR60-90ml/min/1.73m273.7%MON-SL-0001-0109-0110第四十頁，共48頁。權威K/DOQI指南

將GFR作為CKD分期的唯一指標，而并非血清肌酐

KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(K/DOQI).K/DOQIclinicalpracticeguidelinesonhypertensionandantihypertensiveagentsinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2004May;45(5suppl1):s1-290.MON-SL-0001-0109-0110第四十一頁，共48頁。腎臟病膳食改良試驗MDRD方程eGFRGroup.JASN,17:2937-2944,2006適合中國人群的MDRD簡化方程：c-eGFR(ml/min/1.73m2)＝175Pcr-1.234

age-0.179[0.79iffemale]MDRD簡化方程：eGFR(ml/min/1.73m2)＝186Pcr-1.154

age-0.203[0.742iffemale]MON-