外科抗菌藥物預(yù)防用藥基本原則

外科抗菌藥物預(yù)防用藥基本原則第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥Why:適應(yīng)證Which:選用藥物When:用藥時間、用藥天數(shù)第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfections,SSIs）淺表切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染W(wǎng)hy?第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四SSIs的發(fā)生情況SSIs占醫(yī)院感染的14~16%,外科患者感染的38％*SSIs：腹部之外手術(shù)2-5％腹部手術(shù)~20％***黎沾良.中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志2003;10:14-5**BratzlerDW,HouckPM.ClinInfectDis.2004;38(12):1706-15第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四外科手術(shù)后感染病原菌來源：

1、空氣、手術(shù)器械敷料等

2、醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌

3、患者自身鼻腔、皮膚第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防用藥原則根據(jù)手術(shù)切口類別、創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物臨床應(yīng)用督查

清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況200分包括甲狀腺、乳房手術(shù)各10例第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四污染手術(shù)（Ⅲ類切口）已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防用抗菌藥選擇抗菌藥特性有效：覆蓋手術(shù)部位的常見病原菌安全：不良反應(yīng)少價格低Which?第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物品種選擇應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物品種選擇

頭孢菌素過敏者針對革蘭陽性菌，可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素針對革蘭陰性桿菌，可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物品種選擇不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四給藥方案-給藥方法靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。When?第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防用藥維持時間抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可手術(shù)時間>

3h或>所用藥物t1/2的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四外科預(yù)防用藥常見錯誤術(shù)后用藥時間太長未在術(shù)前60分鐘內(nèi)給藥手術(shù)時間超過3小時未加給1劑藥物選用藥物不正確第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物臨床應(yīng)用督查

清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況200分包括甲狀腺、乳房手術(shù)各10例第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金葡，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部粘膜）Ⅱ金葡菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)、脊髓手術(shù)Ⅰ

金葡，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案脊髓手術(shù)Ⅰ金葡，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金葡，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金葡菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金葡，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ

金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）Ⅱ金葡，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案心血管手術(shù)（腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ

革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素+氨基糖苷類，或萬古霉素第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

的品種選擇手術(shù)類型切口分類可能的病原菌預(yù)防方案外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素

下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥操作前半小時靜脈給藥第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用