外科學(xué)教學(xué)資料-胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病外科教研室覃新干精選課件授課內(nèi)容胃十二指腸解剖生理胃十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥的外科治療胃癌胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃的位置與分區(qū)胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃的韌帶胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃的血管胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃的淋巴引流胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃的神經(jīng)胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃壁的結(jié)構(gòu)胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃的運動容納、碾磨及輸送容受性舒張

胃的蠕動

胃的排空

胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要胃的分泌1500-2500ml胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水基礎(chǔ)分泌與餐后分泌餐后分泌三個時相：迷走相（頭相）胃相腸相胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要十二指腸解剖胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸解剖生理概要十二指腸生理膽液、胰液流入與十二指腸內(nèi)食物混合十二指腸粘膜下層中十二指腸腺（Brunner腺），分泌堿性液，內(nèi)含粘蛋白，粘稠度很高，保護(hù)十二指腸粘膜上皮，不被胃酸侵蝕分泌的十二指腸液含有多種消化酶：蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麥芽糖酶等十二指腸粘膜內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞能夠分泌：胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍的外科治療概述胃、十二指腸潰瘍定義：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損因潰瘍的形成與胃酸－蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍(PepticUlcers)胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍的外科治療概述病理胃十二指腸疾病胃角＞胃竇部、胃體＞大彎胃底球部＞球后精選課件胃十二指腸潰瘍的外科治療--------------概述發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，包括胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機(jī)制減弱胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍的外科治療概述胃潰瘍與十二指腸潰瘍臨床特點差別１發(fā)病年齡平均要比十二指腸潰瘍高15-20年，發(fā)病高峰在40-60歲２基礎(chǔ)胃酸分泌(1.2mmol/h)低于十二指腸潰瘍(4.0mmol/h)３部分胃潰瘍(5%)可發(fā)展為胃癌，十二指腸潰瘍很少癌變４胃潰瘍比十二指腸潰瘍病灶大，內(nèi)科治療反應(yīng)差胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍的外科治療----------概述胃潰瘍分型胃十二指腸疾病特點酸排量I型約占50％～60％，臨床癥狀不典型低胃酸II型約占20％，惡變率較低高胃酸III型約占20％，長期應(yīng)用非甾體消炎藥有關(guān)高胃酸或正常IV型約占5％，易發(fā)生出血和穿孔，常為穿透性潰瘍，老年人多見低胃酸精選課件胃十二指腸潰瘍的外科治療概述治療內(nèi)科治療為主外科治療適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變胃十二指腸潰瘍穿孔、出血和瘢痕性幽門梗阻應(yīng)激性潰瘍胰源性潰瘍胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理病因潰瘍活動期逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜的結(jié)果病理十二指腸潰瘍穿孔：90%發(fā)生在球部前壁胃潰瘍穿孔：60%發(fā)生在胃小彎

直徑多為0.5cm左右，且大多只有一處胃十二指腸疾病(Perforation)精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理慢性穿透性潰瘍化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎胃十二指腸疾病病原菌以大腸埃希菌、鏈球菌多見精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)病史：有（多數(shù)）或無潰瘍病史（少數(shù)）誘因：情緒波動，過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生癥狀：突發(fā)上中腹或右上腹刀割樣劇烈疼痛，很快擴(kuò)展到全腹較小穿孔時，消化液沿右結(jié)腸旁溝至右下腹，表現(xiàn)為上腹劇烈疼痛后右下腹疼痛休克癥狀:

面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，脈細(xì)等可伴有惡心嘔吐胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔體征：

急性病害，平臥體位，不敢翻動或深呼吸，腹式呼吸減弱或消失

全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，呈“板狀腹”肝濁音界縮小或消失，有時可叩出移動性濁音腸鳴音明顯減弱或消失輔助檢查：

X線立位腹平片可出現(xiàn)氣腹征白細(xì)胞計數(shù)增高腹穿可抽出混有食物殘渣的膿性腹水胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔診斷

病史＋體征＋Ｘ線，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣以下情況常導(dǎo)致診斷困難既往無典型潰瘍病史位于十二指腸及幽門后壁潰瘍的小穿孔胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔老年體弱反應(yīng)性差者潰瘍穿孔空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少起病后使用了止痛劑X線檢查無膈下游離氣體胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔鑒別診斷急性膽囊炎：陽性體征主要在右上腹，Murphy征陽性，B超等可幫助診斷急性胰腺炎：多有腰背部放射痛，無氣腹征，血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶升高，CT、B超提示胰腺腫脹急性闌尾炎：無突發(fā)劇痛，無氣腹征，壓痛最明顯部位在麥?zhǔn)宵c，而不是在右上腹部，右下腹穿刺可抽出白色膿液，一般無休克癥狀胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔已封閉者無出血、梗阻、癌變等并發(fā)癥有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者

胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔治療

手術(shù)治療（穿孔縫合術(shù)、徹底性潰瘍手術(shù)、腹腔鏡方式）單純穿孔縫合術(shù)手術(shù)指征：穿孔時間超過8小時，腹腔感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底手術(shù)者胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸疾病精選課件急性胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)治療徹底性潰瘍手術(shù)手術(shù)指征：病人一般情況好，穿孔在8小時以內(nèi)或超過8小時，腹腔污染不嚴(yán)重慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血定義：因胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑便、導(dǎo)致紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降，病人心率加快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀是上消化道大出血最常見的原因，約占50%大出血通常指每分鐘出血量超過1ml且速度很快的出血胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底因炎癥腐蝕到血管，導(dǎo)致血管破裂出血，多為動脈性出血十二指腸球部后壁胃小彎胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)(hemorrhage)主要癥狀：嘔血或黑便量少僅有黑便而無嘔血出血量大且速度快者可伴嘔血，便血由黑轉(zhuǎn)紫色，伴有惡心、乏力、心慌、雙眼發(fā)黑等癥狀失血量超過800ml時，出現(xiàn)出冷汗，脈搏細(xì)速，呼吸急促，血壓降低等休克表現(xiàn)輕度腹脹、上腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積均降低胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血診斷與鑒別診斷有潰瘍病史，發(fā)生嘔血，黑便無潰瘍病史者，需與下列疾病鑒別：應(yīng)激性潰瘍出血胃癌出血食管靜脈曲張破裂出血胃鏡、選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可協(xié)助診斷胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血治療原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施補(bǔ)充血容量放置胃管藥物治療胃鏡治療手術(shù)治療胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血補(bǔ)充血容量快速建立可靠暢通的靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、尿量、中心靜脈壓判斷失血量及時補(bǔ)液開始時：快速滴注平衡鹽液失血量達(dá)全身血量20%時：輸注1000ml左右的羥乙基淀粉、右旋糖酐或其他血漿代用品出血量較大時：輸注濃縮紅細(xì)胞或全血，并維持血細(xì)胞比容不低于30%輸入液體中晶體與膠體之比以3：1為宜胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血大多經(jīng)內(nèi)科治療能止血，約5％-10％需外科手術(shù)治療才能止血手術(shù)指征經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者出血速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克高齡病人（60歲以上）伴有動脈硬化，出血自行停止可能性小近期發(fā)生過類似大出血者或合并有幽門梗阻或穿孔者正在進(jìn)行系統(tǒng)藥物治療的病人，發(fā)生大出血者經(jīng)過非手術(shù)治療出血已停止，但短期內(nèi)可能再次出血者地處偏遠(yuǎn)，無血庫或血源者急診手術(shù)應(yīng)爭取在48h內(nèi)進(jìn)行，胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機(jī)會高3倍，應(yīng)爭取及早手術(shù)胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)方式出血部位的貫穿縫扎術(shù)胃大部切除術(shù)胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成的瘢痕狹窄造成的幽門排空障礙稱為瘢痕性幽門梗阻病因與病理痙攣性（muscularspasm）：幽門括約肌由于潰瘍及炎癥刺激所形成的反射性痙攣，屬功能性梗阻水腫性（edema)：潰瘍附近的炎癥水腫所致，屬功能性瘢痕性(scarring)：潰瘍愈合過程中，瘢痕收縮所致，屬器質(zhì)性。常見于十二指腸球部潰瘍，Ⅱ、Ⅲ胃潰瘍前二種情況不需外科治療，后一種情況則必須經(jīng)外科治療胃十二指腸疾病Gastric?Outlet?Obstruction精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻1.局部病理變化初期：代償期，胃壁肌肉相對肥厚，蠕動增強(qiáng)，胃輕度擴(kuò)大后期：失代償期，胃高度擴(kuò)大，蠕動減弱、消失，胃內(nèi)容物滯留，使胃泌素分泌增加，使胃酸分泌亢進(jìn)，胃粘膜呈糜爛、充血、水腫和潰瘍2.全身病理生理變化（1）缺水，有效循環(huán)血量降低（2）電解質(zhì)紊亂：低鉀，低氯（3）酸堿失衡：低鉀低氯性堿中毒（4）貧血、營養(yǎng)障礙胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：上腹飽脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛嘔吐：具有如下特點①嘔吐量大，一次可達(dá)l000-2000ml②嘔吐物為宿食，酸臭味③嘔吐物內(nèi)不含膽汁④吐后舒適感體重減輕

胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻體征脫水和營養(yǎng)不良少見振水音由潴留的胃內(nèi)容物引起蠕動波上腹部壓痛手足抽搐嚴(yán)重的堿中毒時出現(xiàn)

胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻診斷

1.有潰瘍病史

2.典型的胃潴留及嘔吐特征

3.X線稀鋇造影：正常24小時排空，梗阻時6小時仍有25％鋇劑存留，或24小時仍有鋇劑（正常為4小時排空）

4.胃鏡檢查

5.鹽水負(fù)荷試驗胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鑒別診斷痙攣水腫性梗阻：①嘔吐物不含宿食；②胃擴(kuò)大不明顯；③梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解十二指腸球部以下梗阻：嘔吐物中有膽汁，X線鋇餐、胃鏡可鑒別胃竇和幽門癌癌腫所致梗阻：①病程較短，胃擴(kuò)張程度輕，胃脘部有時可觸到腫塊；②X線鋇餐，胃鏡活檢可鑒別胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療內(nèi)科治療胃腸減壓和洗胃腸外營養(yǎng)制酸治療糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正貧血和低蛋白血癥一周后重復(fù)生理鹽水負(fù)荷試驗胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻外科治療

指征瘢痕性幽門梗阻經(jīng)5-7天減壓治療仍不能緩解的梗阻手術(shù)方法胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+胃竇部切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)適用于老年病人、全身情況極差或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項穿孔縫合術(shù)適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔方法：將穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，或以網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ)；也可經(jīng)腹腔鏡行穿孔修補(bǔ)大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)優(yōu)點：手術(shù)操作簡單，時間短，創(chuàng)傷小，危險性較小，利于危重病人恢復(fù)缺點：約2/3病人潰瘍未愈而需施行二次徹底性手術(shù)胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項胃大部切除術(shù)適應(yīng)癥：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者胃大部切除術(shù)主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項胃切除的范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3－3/4，包括胃體遠(yuǎn)側(cè)部、胃竇部、幽門和十二指腸球部近胃部分治愈潰瘍的原理：切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少，神經(jīng)性胃酸（頭相）分泌也有降低切除了胃竇部，減少了G細(xì)胞分泌胃泌素，消除了胃泌素所致的（胃相）胃酸分泌切除了潰瘍的好發(fā)部位，如胃竇和十二指腸球部切除了潰瘍本身，防止了潰瘍的各種并發(fā)癥胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項重建胃腸連續(xù)性方式BillrothI式BillrothⅡ式Roux-en-Y吻合胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項重建胃腸連續(xù)性BillrothI式原則：胃大部切除后，殘胃直接和十二指腸吻合優(yōu)點：①操作簡單②吻合后基本接近正常解剖生理狀態(tài)③并發(fā)癥較少缺點：①十二指腸潰瘍時不易行此手術(shù)②十二指腸潰瘍時免強(qiáng)行此手術(shù)，易造成胃壁切除不夠，導(dǎo)致術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項重建胃腸連續(xù)性BillrothII式原則：胃大部切除后，十二指腸殘端自行縫合，殘胃和空腸上段吻合優(yōu)點：①胃壁切除徹底，潰瘍復(fù)發(fā)率低②十二指腸潰瘍切除困難時允許潰瘍曠置也可愈合缺點：①手術(shù)操作復(fù)雜②改變了正常的解剖生理關(guān)系③術(shù)后胃腸功能紊亂的并發(fā)癥稍多胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項重建胃腸連續(xù)性胃空腸Roux-en-Y吻合原則：遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10～15cm處切斷空腸，殘胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45～60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合優(yōu)點：①吻合口張力不大②防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃，減少反流性胃炎的發(fā)生缺點：操作復(fù)雜胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項重建胃腸連續(xù)性吻合口的位置橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后吻合口大小

3～4cm（2橫指為宜）近端空腸長度與走向結(jié)腸后術(shù)式：6～8cm

結(jié)腸前術(shù)式：8～10cm指從Treitz韌帶至吻合口的近端空腸長度胃十二指腸疾病精選課件手術(shù)方式及注意事項手術(shù)療效評定參照Visick標(biāo)準(zhǔn)，從優(yōu)到差分為四級Ⅰ級：優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀Ⅱ級：良，偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀，調(diào)整飲食能控制，不影響正常生活Ⅲ級：中，有輕-中度傾倒綜合癥，反流性胃炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅持工作，能正常生活Ⅳ級：差，有中-重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作和生活胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后出血術(shù)后胃癱術(shù)后胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻

(輸入攀梗阻,吻合口梗阻,輸出攀梗阻)胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胃出血原因：

1）術(shù)中止血不徹底(多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)）

2）吻合口粘膜壞死脫落所致（多發(fā)生在術(shù)后4～6d)3）吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管（多發(fā)生在術(shù)后10～20d）

4）曠置的潰瘍出血

5）遺漏病變術(shù)后出血臨床表現(xiàn)：術(shù)后短期內(nèi)胃管流出大量鮮血（正常情況下術(shù)后24h不超過300ml），持續(xù)不止，可致休克治療：纖維胃鏡檢查或行選擇性血管造影可明確出血部位和原因應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)血補(bǔ)液多能治愈。保守治療無效時可手術(shù)止血胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胃癱屬動力性胃通過障礙，機(jī)制未明臨床表現(xiàn)：術(shù)后拔除胃管后，上腹持續(xù)飽脹、鈍痛，并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液X線上消化道造影：殘胃擴(kuò)張、無張力，蠕動減少而弱以迷走神經(jīng)干切斷與選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)多見治療：禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持胃動力促進(jìn)劑胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺原因：

1）胃壁缺血壞死是由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血供，多發(fā)生在高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后。缺血壞死多局限于小彎粘膜層，局部形成壞死性潰瘍的發(fā)生率在20%左右

2）吻合口破裂或瘺是由于縫合技術(shù)不當(dāng)、吻合口張力過大、組織血供不足，貧血，低蛋白血癥，水腫病人更易出現(xiàn)（多發(fā)生在術(shù)后1周)臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后5－7天，可有高熱、脈速、彌漫性腹膜炎表現(xiàn)治療：癥狀較輕無腹膜炎時：先行禁食、胃腸減壓、引流、腸外營養(yǎng)、抗感染，必要時手術(shù)有腹膜炎者：應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)、腹腔引流胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥十二指腸殘端破裂原因：1）手術(shù)中破壞十二指腸殘端血運，或內(nèi)翻縫合包埋不好所致2）術(shù)后胃空腸吻合的輸入袢梗阻引起十二指腸內(nèi)壓力升高臨床表現(xiàn)：突發(fā)右上腹劇痛、彌漫性腹膜炎、發(fā)熱、白細(xì)胞增加、腹腔穿刺有膽汁樣液體治療：一旦確診，立即手術(shù)關(guān)閉十二指腸殘端，行十二指腸造瘺與腹腔引流，若伴輸入襻不全梗阻，行輸入襻——輸出襻的側(cè)側(cè)吻合腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)、抗生素應(yīng)用胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后梗阻（一）急性輸入袢梗阻原因：見于畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入段對胃小彎的吻合術(shù)式，輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢腸段，或輸入袢過長，穿入輸出袢系膜與橫結(jié)腸系膜間隙形成內(nèi)疝臨床表現(xiàn)：上腹劇痛、嘔吐伴上腹部壓痛、嘔吐量少，不含膽汁，上腹部有時可捫及包塊治療：手術(shù)解除梗阻，內(nèi)疝復(fù)位或輸入、輸出袢吻合胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后梗阻（二）慢性輸入袢梗阻原因：輸入袢過長扭曲，或輸入袢受牽拉在吻合口處呈銳角影響到腸道排空，消化液潴積在輸入袢，進(jìn)食時消化液分泌增加，輸入袢壓力突增，刺激腸管劇烈收縮，引起噴射性嘔吐臨床表現(xiàn)：食后30分鐘，上腹脹痛或絞痛，突發(fā)大量噴射性嘔吐，嘔吐物幾乎為膽汁，不含食物，吐后癥狀消失治療：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，若不緩解可手術(shù)，行空腸輸入、輸出袢間的側(cè)側(cè)吻合或改行Roux-en-Y吻合術(shù)胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后腸梗阻（三）輸出袢梗阻原因：畢Ⅱ式胃切除術(shù)后吻合口下方輸出段腸管因術(shù)后粘連，大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫形成結(jié)腸后空腸胃吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致臨床表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁，鋇餐檢查可明確梗阻部位治療：若非手術(shù)治療無效，應(yīng)手術(shù)解除病因胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后腸梗阻（四）吻合口梗阻原因：吻合口太小吻合時胃腸壁組織內(nèi)翻過多吻合口水腫治療保守治療手術(shù)胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥傾倒綜合征堿性返流性胃炎潰瘍復(fù)發(fā)營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥傾倒綜合征

胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部等解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過大（特別是畢Ⅱ式），導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合癥根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時間可分為早期和晚期兩種類型，部分病人也可同時出現(xiàn)胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥早期傾倒綜合癥發(fā)生在餐后半小時內(nèi)，與餐后高滲性食物過快地進(jìn)入腸道，引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用使細(xì)胞外液移入腸腔，循環(huán)血量驟降所致臨床表現(xiàn)：一過性血容量不足表現(xiàn)：心悸、心動過速、乏力、出汗、面色蒼白等消化道癥狀:惡心、嘔吐，腹部絞痛、腹瀉等胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥治療：飲食調(diào)整：少量多餐，避免過甜事物，減少液體攝入量并降低滲透濃度低糖(糖和碳水化合物最不能耐受）高脂肪、高蛋白最好攝入干燥的膳食一些病人對牛奶特別敏感飯后限制液體攝入量嚴(yán)重情況下臥床休息20分鐘抗膽堿能藥物生長抑素手術(shù)治療慎重，可行畢I式手術(shù)治療，或行Roux-en-Y胃腸吻合胃十二指腸疾病精選課件術(shù)后并發(fā)癥晚期傾倒綜合癥原因：胃排空過快，食物快速進(jìn)入小腸，刺激胰島素大量分泌，發(fā)生反應(yīng)性低血糖綜合征臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后2－4小時，發(fā)生頭暈、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟手委煟猴嬍痴{(diào)整、食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收嚴(yán)重者：生長抑素奧曲肽(octreotide)0.1mg皮下注射，tid胃十二指腸疾病精選課件胃癌(gastriccancer)病因地域環(huán)境飲食生活因素幽門螺桿菌感染慢性疾患和癌前病變遺傳和基因胃十二指腸疾病精選課件精選課件胃癌病理胃十二指腸疾病精選課件胃癌早期胃癌胃癌僅限于粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后好,切除后5年生存率90%小胃癌直徑<10mm微小胃癌直徑<5mm一點癌僅在胃癌粘膜活檢時診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織胃十二指腸疾病精選課件胃癌Ⅰ型 隆起型 >5mmⅡ型 表淺型 <5mm Ⅱa表淺隆起型 above Ⅱb平坦型

Ⅱc表淺凹陷型 belowⅢ型 凹陷型 >5mm胃十二指腸疾病精選課件胃癌進(jìn)展期胃癌息肉型潰瘍限局型潰瘍浸潤型彌漫浸潤型未分型胃十二指腸疾病精選課件胃十二指腸疾病精選課件胃癌組織類型(WHO)腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌未分類癌胃十二指腸疾病精選課件胃癌胃十二指腸疾病精選課件胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病精選課件胃癌臨床病理分期UICC和AJCC分期T-腫瘤N-淋巴結(jié)M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移UICC---InternationalUnionAgainstCancerAJCC---AmericanJointCommitteeonCancer胃十二指腸疾病精選課件胃癌2009UICC第7版胃癌TNM分期T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層

T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及漿膜下層(原為T2b)T4T4a腫瘤侵透漿膜(原為T3)T4b腫瘤侵及鄰近器官N11～2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N23～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3N3a7～15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N2)N3b≥16個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N3)胃十二指腸疾病精選課件胃癌0 TisN0M0I Ia T1N0M0 Ib T2N0M0,T1N1M0II IIa T3N0M0,T2N1M0,T1N2M0 IIb T4aN0M0,T3N1M0,T2N2M0,T1N3M0III IIIa T4aN1M0,T3N2M0,T2N3M0 IIIb T4bN0M0,T4bN1M0,T4aN2M0,T3N3M0IV AnyT/N,M1胃癌TNM分期

(UICC,7版,2009)胃十二指腸疾病精選課件胃癌臨床表現(xiàn)早期

多數(shù)無明顯癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐或類似潰瘍病的上消化道癥狀進(jìn)食后飽脹感消化不良癥狀食欲減退反酸晚期餐后痛體重減輕上消化道癥狀：上腹不適、進(jìn)食后飽脹食欲下降乏力消瘦嘔吐幽門梗阻咖啡樣外觀吞咽困難見于胃底賁門癌嘔血、黑便胃十二指腸疾病精選課件胃癌晚期胃癌的體征上腹部包塊肝腫大10%患者黑便腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散的征象黃疸腹水左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸前凹捫及包塊腫大的卵巢(Krukenber瘤)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移還可累及肺、腦或骨胃十二指腸疾病精選課件胃癌實