心外消化系統(tǒng)并發(fā)癥

心外消化系統(tǒng)并發(fā)癥第1頁/共49頁心外科術(shù)后消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

傷不起的胃腸道第2頁/共49頁流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生率1-2%多發(fā)生于重癥患者死亡率25-75%第3頁/共49頁危險因素第4頁/共49頁危險因素第5頁/共49頁胃腸并發(fā)癥的分布第6頁/共49頁不同并發(fā)癥的死亡率第7頁/共49頁主要發(fā)病機(jī)制低心排狀態(tài)：交感血管收縮低灌注內(nèi)臟低氧血癥第8頁/共49頁病理改變應(yīng)激性潰瘍粘膜萎縮細(xì)菌過度生長屏障功能喪失第9頁/共49頁后果細(xì)菌移位菌血癥多臟器功能衰竭第10頁/共49頁多器官功能衰竭發(fā)展過程第11頁/共49頁咽部功能異常

CABG術(shù)后1-3%，可導(dǎo)致吸入性肺炎常見于：老年胰島素依賴性糖尿病COPDCHF腎功能不全卒中史插管時間延長TEE

第12頁/共49頁吞咽功能異常后果第13頁/共49頁急性腹痛病因：膽囊炎，內(nèi)臟穿孔，胃炎，內(nèi)臟缺血，胰腺炎，嚴(yán)重麻痹性腸梗阻，小腸和結(jié)腸梗阻，腹膜后出血，嚴(yán)重便秘，膀胱擴(kuò)張，泌尿道感染第14頁/共49頁急性腹痛危險因素術(shù)前：CHF，老年，慢性腎衰，營養(yǎng)不良術(shù)中：CPB時間長，瓣膜外科，急診手術(shù)術(shù)后：低心排或低血壓，sepsis，呼吸支持延長，輸血和出血探查。第15頁/共49頁診斷病史物理檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁/共49頁急性腹痛治療：專科醫(yī)師會診，剖腹探查第17頁/共49頁麻痹性腸梗阻致病因素胃擴(kuò)張內(nèi)臟充血炎性過程腹膜后出血難辨梭菌結(jié)腸炎腸系膜缺血藥物第18頁/共49頁麻痹性腸梗阻處理腸減壓完全腸外營養(yǎng)停用影響腸運(yùn)動藥物糾正代謝失衡新斯的明1mgIV第19頁/共49頁膽囊炎好發(fā)因素第20頁/共49頁膽囊炎處理經(jīng)皮膽囊造瘺膽囊切除第21頁/共49頁上消化道出血機(jī)制血流減少，粘膜缺血低灌注/再灌注損傷第22頁/共49頁上消化道出血危險因素第23頁/共49頁上消化道出血預(yù)防高?；颊邞?yīng)得到預(yù)防用藥硫糖鋁質(zhì)子泵抑制劑和H2阻滯劑第24頁/共49頁質(zhì)子泵抑制劑與H2阻滯劑作用比較第25頁/共49頁外科患者易發(fā)生急性胃黏膜病變張忠濤.中國實(shí)用外科雜志.2009;29(11):881-2應(yīng)激性黏膜病變(stressrelatedmucosaldisease,SRMD)是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔，致使全身情況進(jìn)一步惡化SRMD也曾稱為：應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎和急性出血性胃炎等第26頁/共49頁多種因素增加ICU患者的

急性胃黏膜病變出血的危險一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究，納入2252例ICU患者，評估其應(yīng)激性潰瘍出血的危險因素CookDJ,etal.NEnglJMed.1994Feb10;330(6):377-81.ICU患者應(yīng)激性潰瘍出血危險因素的比值比第27頁/共49頁ICU患者常發(fā)生急性胃黏膜病變，

危害嚴(yán)重楊君,等.中國急救醫(yī)學(xué).2007;27(11):1035-8.MohebbiL,etal.Proc(BaylUnivMedCent).2009Oct;22(4):373-6.MadsenKR,etal.DanMedJ.2014Mar;61(3):C4811.在入院24小時內(nèi)，75%-100%的ICU發(fā)生胃黏膜損傷2內(nèi)鏡檢查顯示ICU患者上消化道黏膜病變的比例高達(dá)90%3應(yīng)激性潰瘍出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率達(dá)49%3應(yīng)激性潰瘍在ICU的發(fā)生率達(dá)60％1應(yīng)激性潰瘍(即應(yīng)激性黏膜病變、急性胃黏膜病變)是臨床危重疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥175%-100%90%60%49%第28頁/共49頁胃黏膜病變及出血發(fā)生率高、危害嚴(yán)重，ICU手術(shù)管理過程中需密切關(guān)注第29頁/共49頁控制胃內(nèi)pH是治療急性胃粘膜

病變出血的關(guān)鍵胃內(nèi)pH研究顯示：FennertyMB.CritCareMed.2002Jun;30(6Suppl):S351-5.pH>6維持具有再出血風(fēng)險的消化性潰瘍患者的凝血狀態(tài)的關(guān)鍵第30頁/共49頁中國專家推薦推薦PPI用于

急性胃黏膜病變的治療中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82:1000-1001.應(yīng)激性潰瘍的治療及止血措施立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)迅速提高胃內(nèi)pH，使之上升至6以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件：推薦的用藥是PPI針劑在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬铮敝翝冇?。推薦使用PPI，療程為4～6周一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍：第31頁/共49頁ICU應(yīng)關(guān)注急性胃黏膜病變出血ICU患者急性胃黏膜病變出血發(fā)生率高、危害嚴(yán)重PPI可治療急性胃黏膜病變出血ICU患者的臨床特點(diǎn)及需求潘妥洛克?可滿足ICU患者臨床需求，是ICU患者的優(yōu)選PPI深度結(jié)合Cys822位點(diǎn)，持久強(qiáng)效抑酸一種劑型，兩種用法，配液穩(wěn)定，使用方便獨(dú)特的Ⅱ相代謝，藥物相互作用少老年、肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量第32頁/共49頁ICU患者病情危重緊急DuB,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):84-92.約3/4的患者接受機(jī)械通氣一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究，納入中國22個ICU中心1297例ICU患者，評估患者的臨床特征ICU患者多數(shù)接受機(jī)械通氣，

病情危重緊急需要快速強(qiáng)效、操作簡便的PPI第33頁/共49頁ICU患者入住原因多樣，且多伴有合并癥DuB,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):84-92.一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究，納入中國22個ICU中心1297例ICU患者，評估患者的臨床特征ICU患者入住原因、合并癥復(fù)雜多樣，多有聯(lián)合用藥，需要藥物相互作用少的PPI伴合并癥的患者比例(%)ICU患者伴合并癥的情況入住ICU的原因分布第34頁/共49頁ICU患者常見肝腎功能損傷BrettS.CritCare.2005;9(1):45-50.患者比例(%)ICU患者常見肝腎功能損傷，需要安全性好的PPI第35頁/共49頁上消化道出血處理質(zhì)子泵抑制劑H2阻滯劑內(nèi)鏡手術(shù)第36頁/共49頁下消化道出血病因腸系膜缺血

缺血性腸炎抗菌藥相關(guān)性腸炎結(jié)腸損傷處出血結(jié)腸血管發(fā)育異常

第37頁/共49頁下消化道出血治療糾正凝血障礙祛除誘發(fā)因素抗生素腸系膜造影第38頁/共49頁腸系膜缺血常見于老年伴低心排非閉塞性低灌注閉賽性少見IABP血栓第39頁/共49頁腸系膜缺血表現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻腹痛

sepsis

酸中毒呼吸窘迫GI出血腹瀉第40頁/共49頁腸系膜缺血診斷臨床表現(xiàn)

X線檢查腸系膜造影治療早期診斷是降低死亡率的基礎(chǔ)罌粟堿外科第41頁/共49頁導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用罌粟堿的臨床效果第42頁/共49頁肝功能異常病因低灌注靜脈淤血基礎(chǔ)肝病

CHF糖尿病高血壓第43頁/共49頁肝功能異常肝細(xì)胞壞死低心排狀態(tài)右心衰或嚴(yán)重三尖瓣反流輸血后或巨細(xì)胞病毒感染藥物高膽紅素血癥溶血肝內(nèi)膽汁淤積肝外阻滯第44頁/共49頁肝功能異常表現(xiàn)黃疸凝血障礙難治性酸中毒低血糖腎衰腦病第45頁/共49頁肝功能異常治療膽紅素升高常為自限性

凝血功能障礙小心應(yīng)用華法令低血糖高氨血癥腦病酸中毒第46頁/共49頁嚴(yán)