慢性心衰治療指南解讀

慢性心衰治療指南解讀第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰機制基本機制是心肌重構.特征:1.伴胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大,致收縮力降低,壽命縮短;2.心肌細胞凋亡是心衰由代償向失代償的轉折點;3.心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加.4.臨床表現為心肌肌重和心室容量增加及心室形狀改變,橫徑增加呈球形.第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五流行病學特點人群中心衰患病率為1.5%-2.0%.65歲以上為6%-10%.過去40年心衰死亡增6倍.我國35-74歲城鄉(xiāng)居民15518隨機調查,心衰患病率為0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,與國外男多女少相反,因我國風心病發(fā)病率高有關.我國心衰保守估計400萬.病因:冠心病占45.6%,高血壓12.9%,風心18.6%.死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分1.A:前心衰階段指心衰高危人群,目前無心臟結構或功能異常,無衰癥狀體征.2.B:前臨床心衰階段患者已發(fā)展成器質性，結構性心臟病，但無心衰癥狀和（或）體征。3.C:臨床心衰階段患者已有基礎結構性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和（或）體征。4.D:為難治性心衰階段患者有進行性結構性心臟病。經積極內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰臨床評估病史,體征.UCG及多普勒超聲.核素心室造影及心肌顯像X胸片心電圖冠造心肌活檢第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心功能不全程度判斷1.NYHA分級

Ⅰ級：日?；顒訜o心衰癥狀；

Ⅱ級：日?；顒映霈F心衰癥狀；

Ⅲ級：低于日常活動出現心衰癥狀；

Ⅳ級：休息時出現心衰癥狀。2.6分鐘步行法

6分鐘步行<150米為重度心衰.150-450米為中度.>450米為輕度.第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五液體潴留及其嚴重度判斷計體重；頸靜脈充盈度；肝頸靜脈回流征；肝，肺充血程度；下肢和骶部水腫第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五其他生理功能評價有創(chuàng)性血流動力學檢查血漿腦鈉肽（BNP）測定：心衰致呼吸困難者:BNP>400ng/L,BNP<100ng/L不支持心衰第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五無明顯心力衰竭的BNP/NT-proBNP濃度升高心臟炎癥性疾?。?-5）高血壓伴左室肥大（6-9）肺動脈高壓（9-11）急性或慢性腎衰（12，13）肝硬化腹水（水腫性疾?。?4-16）內分泌病癥醛固酮增多癥（17，18）腎上腺腫瘤（19）甲狀腺功能亢進（20-22）第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰一般治療1.去除誘因.2.測體重.3.調整生活方式:限鈉,限水,營養(yǎng)和飲食.4.休息與運動5.注意心理和精神治療.第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五6.避免使用下列藥物

(1)非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑;(2)皮質激素;(3)1類抗心律失常藥;(4)大多數CCB;(5)”心肌營養(yǎng)藥:輔酶Q10,牛磺酸,抗氧化劑,激素(生長激素,甲狀腺素),1,6-二磷酸果糖等.7.氧療第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰藥物治療利尿劑應用要點利尿劑是惟一控制心衰液體潴留藥1.有體液潴留均應使用,且應盡早使用(1類,A級)2.應與ACEI和β阻滯劑聯用(1類,C級)3.襻利尿劑應首選.噻嗪類僅用于輕度液體潴留者、伴高血壓和腎功能正常者(1類,B級)第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五4.小劑量開始

HCT(氫錄噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐漸加量.HCT100mg/d已達最大效應.呋塞米劑量不受限制.癥狀控制,即以最小劑量維持.5.注意副作用,電解質紊亂,低血壓.6.出現利尿劑抵抗除靜注呋塞米外,可2種或以上利尿劑聯用,也可短期內應用多巴胺100-250μg/min靜滴.第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ACEI應用要點1.全部慢性心衰均須用ACEI,除禁忌,終身應用.階段A也可用.2,ACEI禁忌證①對ACEI有致命不良反應.②無尿性腎衰或妊娠婦女.

慎用:①雙側腎動脈狹窄.②血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl);③高血鉀(>5.5mmol/L);④低血壓(<90mmHg),經處理后決定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病).3.一般與利尿劑合用,如無液體潴留也可單用.4.ACEI與β阻滯劑合用有協同作用.與阿司匹林合用無不良作用,對冠心病利大于弊.第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ACEI應用方法1.盡可能采用臨床試驗目標量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量.2.從極小劑量開始,如能耐受隔1-2周劑量加倍,致最大耐受量,需個體化.3.起始治療1-2周測血壓、血鉀、腎功能.肌酐增高>30%-50%為異常反應,應減量或停用.4.應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時,ACEI應減量,并立即應用襻利尿劑.如血鉀>5.5mmol/L應停用ACEI.第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ARB應用要點1.ARB可用于A階段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D階段.對常規(guī)治療(包括應用ACEI)后癥狀持續(xù)且LVEF低下者,可加用ARB.2.各種ARB均可使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證據較為明確.3.ARB注意事項與ACEI同,需監(jiān)測低血壓,腎功能和血鉀.第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五Β受體阻滯劑應用要點1.所有慢性收縮性心衰,NYHAⅡ-Ⅲ級,病情穩(wěn)定及階段B,無癥狀心衰或NYHA1級(LVEF<40%),均需用β阻滯劑,且終生應用,除非有禁忌或不能耐受.2.NYHAⅣ心衰需待病情穩(wěn)定(4天內未靜脈用藥,已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導應用.3.應在利尿劑和ACEI基礎上加用β阻滯劑.應用低或中等劑量ACEI時可及早加用β阻滯劑.第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五4.禁用于支氣管痙攣性疾病,心動過緩(<60次/分).二度及以上AVB(除非已安裝起搏器).有明顯液體潴留,需大量利尿劑,暫不用.5.起始治療前患者需無明顯液體潴留,體重恒定(干體重),利尿劑已維持在最合適劑量6.推薦琥珀酸美托洛爾,比索洛爾和卡維地洛.從極小量開始(琥珀酸美托洛爾12.5mg/d,比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg,2次/d),每2-4周劑量加倍.結合國情,也可用酒石酸美托洛爾,從6.25mg,3次/d開始.7.用藥后清晨靜息心率55-60次/分為達目標劑量或最大耐受量第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五Β阻滯劑應用時注意事項1.低血壓:一般在首劑或加量的24-48小時內發(fā)生.首先停用不必要擴血管劑.2.液體潴留和心衰惡化:如3天內體重增加>2kg立即加大利尿劑量.如病情惡化,可將β阻滯劑暫時減量或停用.但應避免突然撤藥.減量應緩慢,每2-4天減1次量,2周內減完.病情穩(wěn)定后,必須再加量或繼續(xù)應用β阻滯劑,否則將增加死亡率.如需靜脈應用正性肌力藥,磷酸二酯酶抑制劑比使用β受體激動劑更為合適.3.心動過緩和房室傳阻,如心率<55次/分,伴有眩暈等癥狀或出現二或三度AVB,應將β阻滯劑減量.第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五地高辛應用要點1.地高辛主要改善慢性收縮性心衰癥狀,適用于已用ACEI(或ARB),β阻滯劑和利尿劑患者.重癥可將地高辛與ACEI(或ARB)Β阻滯劑和利尿劑合用.2.適用于伴快速室率房顫,加用β阻滯劑更有效.3.地高辛不降低心衰死亡率,故不主張早期應用及NYHA1級者4急性心衰并非地高辛指征,除非合并快速室率房顫.應改用靜脈給藥5.急性心梗后,特別有進行性心肌缺血,應慎用或不用.6.不用于竇房阻滯,二度或高度房室傳阻,除非安裝起搏器;與能抑制竇房結或房室結藥物(如胺碘酮,β阻滯劑)應慎用.7.應采取維持量療法(0.25mg/d),>70歲或腎功能減退者為0.125mg/d,或隔日1次.8.治療心衰不需大劑量.第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五醛固酮受體拮抗劑應用要點1.適用于NYHAⅢ-Ⅳ級的中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF<40%者亦可用.2.螺內酯起始量為10mg/d,最大劑量20mg/d,亦可隔日給予.3.注意高血鉀和腎功能異常.入選患者血肌酐應在176.8(女)-221.0(男)μmol/L(2-2.5mg/dl)以下,血鉀<5.0mmol/L.4.一旦用醛固酮受體拮抗劑,應立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,ACEI減量.第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五鈣拮抗劑應用要點1.缺乏鈣拮抗劑治心衰有效證據,故不用2.心衰并高血壓或心絞痛需使用鈣拮抗劑時,可選用氨氯地平或非洛地平.3.具負性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米,地爾硫卓)對心梗后伴LVEF下降,無癥狀心衰可能有害,不宜應用.第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五正性肌力藥物:僅用于難治性心衰,短期應用3-5天.應用方法:多巴酚丁胺100-250μg/min,多巴胺250-500μg/min,米力農負荷量為2.5-3mg,繼以20-40μg/min靜滴.第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗凝和抗血小板藥應用要點1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證者應用阿司匹林75-150mg/d2.心衰伴房顫應長期應用華法林,使國際標準化比值在2-3之間.3.抗凝治療有高風險但又需抗凝,推薦抗血小板治療.4.竇律者不常規(guī)抗凝,有室內血栓或UCG示左室收縮功能明顯降低,室內血栓不能除外,可考慮抗凝.5.不常規(guī)推薦抗血小板和抗凝聯用,除非急性冠脈綜合征.6.單純擴張型心肌病不需用阿司匹林.7.大劑量阿司匹林和非甾體類抗炎藥可使病情不穩(wěn)定心衰加重.第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五難治性終未期心衰治療1.控制液體潴留:加大利尿劑呋塞米用量,或聯用多巴胺多巴酚丁胺靜滴,必要時超濾法或血透.2.對β阻滯劑和ACEI耐受性差應減量,血壓<80mmHg,二藥均不宜應用.3.靜脈應用正性肌力藥(多巴酚丁胺,米力農)或擴血管藥(硝酸甘油,硝普鈉)3-5天,穩(wěn)定后改口服方案.4.機械或心臟移植.第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五舒張性心衰

舒張心衰診斷要點1.有典型心衰癥狀體征;2.LVEF正常(>45%),左室大小正常;3.UCG有左室舒張功能異常證據;主要表現為下列3種形式:(1)早期松弛受損型:表現為E峰降低和A峰增高,E/A減少.(2)晚期限制型充盈異常:表現為E峰升高,E峰減速時間縮短,E/A顯著增大.(3)中期假性正?；溆?界于以上二者之間,表現為E/A和減速時間正常.4.UCG檢查無瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五舒張性心衰治療要點1.積極控制血壓,即<130/802.控制房顫心率和心律,盡可能維持竇律.3.應用利尿劑,但不宜過度.4.血運重建,尤其是缺血性損害或冠心病5.逆轉左室肥厚,改善左室舒張功能,可用ACEI,ARB,β阻滯劑.維拉帕米對肥厚型心肌病有益.6.地高辛不用.7.如同時有收縮性心衰則以治療后者為主.第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五瓣膜性心臟病心衰治療一.二尖瓣狹窄:內科治療重點是針對房顫和血栓合并癥.β阻滯劑主要針對快速房顫和竇速.二窄主要治療為手術.1.經皮二尖瓣球囊擴張術(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面積<1.5cm2),無左房血栓和/或中重度二漏,NYHAⅡ-Ⅳ級,有癥狀(1類A級)或無癥狀(1類,C級).(2)中重度二窄,瓣膜不柔韌且有鈣化,NYHAⅢ-Ⅳ,不適宜手術或手術高危者(Ⅱa類,C級).2.手術指征:(1)瓣膜顯著鈣化,纖維化或瓣下結構融合,不宜球囊擴張;或因血栓,重度二漏,球囊擴張禁忌,可手術,盡量做瓣膜修補術(1類,B級);伴同重度二漏,需做瓣膜置換術(1類,C級);(2)重度二窄(瓣口面積<1.0cm2),重度肺高壓(>60mmHg),NYHA1-Ⅱ級患者,不能做球囊擴張或手術修補,需做換瓣術(Ⅱa類,C級).第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五二.二尖瓣脫垂

二脫不伴二漏時,內科治療主要預防心內膜炎和防栓塞.β阻滯劑用于伴有心悸,心動過速或伴交感興奮增加癥狀及有胸痛,憂慮的患者.三.二漏二漏手術指征(1)急性二漏應盡早手術,內科僅為術前準備.(2)慢性重度二漏伴NYHAⅡ-Ⅳ級癥狀,但無重度左室功能不全(LVEF<30%)和或左室收縮末期徑>55mm(1類,B級).(3)無癥狀慢性,重度二漏伴輕中度左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收縮末期徑>40mm(1類,B級).(4)大多數需手術者,二尖瓣修補優(yōu)于換瓣(1類,C級).第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五三窄病因幾乎均為風濕性,多伴左心瓣膜病.平均壓差>5mmHg有臨床意義.1.內科治療:可用利尿劑,但作用有限.2.外科治療:經皮球囊擴張報道不多,且常引起嚴重三漏.應同時檢查瓣周與瓣下結構以及有無反流,以判斷能否修補.對瓣膜活動嚴重障礙者應換瓣,宜用生物瓣而不是機械瓣,因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高.第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五三漏三漏多數為功能性,繼發(fā)于右室壓力或容量負荷過重致瓣環(huán)擴大.1.內科治療:可用利尿劑.無癥狀三漏,肺動脈壓<60mmHg,二尖瓣正常時,不需手術.2.外科治療:(1)三尖瓣修補適用于重度三漏伴二尖瓣病變需手術治療者(1類,B級).應用人造瓣環(huán),而不是縫合術.(2)三尖瓣置換術適用于重度三漏伴三尖瓣結構異常,不能作瓣環(huán)成形術或修補者(Ⅱa類,C級),同樣應選用生物瓣.(3)三尖瓣置換術或瓣膜成形術適用于有癥狀重度原發(fā)性三漏(Ⅱa類,C級).第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五主動脈瓣狹窄無特殊內科治療,ACEI具擴血管作用,應慎用瓣膜狹窄者,以免前負荷過度降低致心輸出量減少,引起低血壓,暈厥.主窄應避免應用β阻滯劑等負性肌力藥物.

重度主窄手術指征(1)所有有癥狀重度主窄(瓣口面積<1.0cm2)患者(1類,B級);(2)無癥狀重度主窄,以下情況應手術:①需行冠脈旁路術,升主動脈或其他瓣膜手術者(1類,C級);②LVEF<50%(1類,C級);③從事體力活動或運動試驗中出現癥狀(1類,C級)或出現血壓降低(Ⅱa類,C級);④瓣膜顯著鈣化,主動脈射血流速峰值每年增加>0.3m/s(Ⅱa類,C級).重度主窄應選瓣膜置換術.經皮主動脈球囊成形術尚不成熟,僅適用不能手術者姑息治療.第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五主漏有癥狀主漏應手術.1.血管擴張劑應用指征(1)有癥狀重度主漏,因其他原因不能手術者(1類,B級);(2)重度心衰和重度左室功能不全,換瓣前短期治療改善血流動力學(Ⅱa類,C級);此時不能應用負性肌力藥;(3)無癥狀主漏,已有左室擴大而收縮功能正常,可長期應用,以延長代償期(Ⅱb類,B級);(4)已置換瓣膜,但仍有持續(xù)左室功能異常(Ⅱb類,B級).

血管擴張劑包括ACEI,不推薦無癥狀且心功能正常的輕中度主漏.對于無癥狀伴左室功能異常者應手術治療.第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五重度主漏手術指征:(1).有癥狀(呼吸困難,NYHAⅡ-Ⅳ級或心絞痛)的主漏患者(1類,B級);(2)無癥狀重度主漏伴下列情況者應手術:①靜息LVEF<50%(1類,B級);②行冠脈旁路術,升主動脈或其他瓣膜手術者(1類,C級);③靜息LVEF>50%伴重度左室擴大:左室舒張末期內徑>70mm或左室收縮末期徑>50mm(Ⅱa類,C級).④不論主漏嚴重性如何,但升主動脈明顯擴張:馬凡綜合征直徑>45mm(1類,C級),二葉主動脈瓣直徑>50mm(Ⅱa類,C級),其他主漏患者直徑>55mm(Ⅱa類,C級)第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰合并心律失常治療一.心衰并室性心律失常治療1.β阻滯劑可降低心衰猝死(1類,A級),單獨或與其他藥聯用可治持續(xù)性或非持續(xù)性室性心律失常(Ⅱa類,C級).2.抗心律失常藥僅用于嚴重,癥狀性室速,胺碘酮首選(Ⅱb類,B級).3.無癥狀,非持續(xù)性室性心律