腎結(jié)石診療指南

泌尿系統(tǒng)結(jié)石現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三背景微創(chuàng)方向發(fā)展

泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotripsy,PNL）、輸尿管腎鏡取石術(shù)（ureterorenoscopelithotripsy,URL）、腹腔鏡取石術(shù)（laparoscopelithotomy）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三背景能力參差不齊經(jīng)濟(jì)和技術(shù)水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則編纂了這本指南，希望以此對(duì)于規(guī)范國(guó)內(nèi)關(guān)于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防、減少結(jié)石的復(fù)發(fā)等方面起到一定的指導(dǎo)作用現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三概論尿路結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，男女之比為3：1我國(guó)多見(jiàn)于長(zhǎng)江以南，北方相對(duì)少見(jiàn)近30年來(lái)我國(guó)上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯提高，下尿路（膀胱）結(jié)石日趨減少；世界上三大高發(fā)區(qū)之一。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三

泌尿系結(jié)石分類

病因：代謝性結(jié)石；感染性結(jié)石；藥物性結(jié)石；特發(fā)性結(jié)石晶體成分：含鈣結(jié)石；非含鈣結(jié)石部位：上尿路結(jié)石；下尿路結(jié)石X線：陰性結(jié)石；陽(yáng)性結(jié)石現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三病因流行病學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食結(jié)構(gòu)和成分、水份的攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素代謝異常

尿液酸堿度高鈣血癥、高鈣尿癥高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥低枸櫞酸尿癥低鎂尿癥現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三病因局部病因

尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素。藥物相關(guān)因素

1、尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物：2、能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石成分及性質(zhì)草酸鈣：質(zhì)硬，粗糙不規(guī)則，多呈桑葚狀，棕褐色，X-線顯影明顯磷酸鈣、磷酸鎂銨：質(zhì)脆易碎，粗糙不規(guī)則，灰白色或黃色，X-線片可見(jiàn)分層現(xiàn)象，常形成鹿角狀結(jié)石尿酸：質(zhì)硬，光滑不規(guī)則，常多發(fā)，X-線不顯影胱氨酸：光滑，蠟樣外觀，X-線顯影差現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三診斷（一）影像學(xué)檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）結(jié)石成分分析

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三診斷—影像學(xué)檢查對(duì)所有具有泌尿系結(jié)石臨床癥狀的患者都應(yīng)該做影像學(xué)檢查1.B超（推薦）可以發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石。是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。2.KUB（推薦）尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過(guò)X線。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）了解尿路解剖，結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石。了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的診斷會(huì)帶來(lái)困難。4.CT掃描（可選擇）CT診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。診斷—影像學(xué)檢查現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三診斷—影像學(xué)檢查5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）尿路結(jié)石的診斷效果極差，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7.放射性核素（可選擇）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三診斷—實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查血液分析、尿液分析、結(jié)石分析現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三診斷—實(shí)驗(yàn)室檢查

復(fù)雜性腎結(jié)石患者（指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無(wú)腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者）可選擇進(jìn)一步的尿液分析。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石分析：是制定結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療

治療選擇常用的治療方法:ESWL、PNL、輸尿管軟鏡(rirs)```、腹腔鏡取石術(shù)以及開(kāi)放手術(shù)等。原則：根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對(duì)更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療

由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn)治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。腎下盞結(jié)石≤15mm······現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療ESWL

⑵結(jié)石的位置：對(duì)于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、漏斗部長(zhǎng)度較長(zhǎng)和漏斗部寬度較窄者，ESWL后結(jié)石的清除不利。⑶結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。⑷解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會(huì)影響結(jié)石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：不超過(guò)3～5次。間隔的時(shí)間以10～14天為宜?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療PNL適應(yīng)證1)所有需開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石：鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。2)L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無(wú)效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。3)特殊類型的腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無(wú)積水的腎結(jié)石等。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療

禁忌證1)未糾正的全身出血性疾病。2)嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者。3)未控制的糖尿病和高血壓者。4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。5)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。6)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療

手術(shù)步驟1)定位：采用B超或X線C臂機(jī)下定位。為了顯示腎集合系統(tǒng)，可行逆行輸尿管插管造影。若腎盞擴(kuò)張明顯，可在超聲定位下直接穿刺目標(biāo)腎盞；若超聲定位只能顯示腎盂，則可先作腎盂穿刺注入造影劑，以利于下一步在X線定位下穿刺目標(biāo)腎盞。2)穿刺：穿刺點(diǎn)可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石、腎多發(fā)性結(jié)石以及合并輸尿管腎孟的接合處（ureteropelvicjunction，UPJ）狹窄需同時(shí)處理者，可首選經(jīng)腎后組中盞入路，通常選11肋間腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域作穿刺點(diǎn)。穿刺上、下組腎盞時(shí)，須注意可能會(huì)發(fā)生胸膜和腸管的損傷。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療

手術(shù)步驟3)擴(kuò)張：腎穿刺通道可以用筋膜擴(kuò)張器、Amplatz擴(kuò)張器···、高壓球囊擴(kuò)張器·或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張·。4)腔內(nèi)碎石與取石：結(jié)石不僅能被直接取出，而且能夠通過(guò)激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時(shí)吸出結(jié)石碎片的功能，使腎內(nèi)壓降低，尤其適用于體積較大的感染性結(jié)石患者?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療PNL常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。A術(shù)中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)。當(dāng)腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動(dòng)脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進(jìn)行超選擇性栓塞。若出血兇險(xiǎn)難以控制，應(yīng)及時(shí)改開(kāi)放手術(shù)，以便探查止血，必要時(shí)切除患腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是有效的處理方法。B腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結(jié)腸穿刺傷，重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并做出符合外科原則的處理?！ぁぁぁがF(xiàn)在是27頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管鏡治療腎結(jié)石

逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主retrogradeintrarenalsurgery（rirs）·······現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療

開(kāi)放性手術(shù)(1)適應(yīng)證1)ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。2)ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開(kāi)放手術(shù)處理。3)存在同時(shí)需要開(kāi)放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腎結(jié)石的治療

(2)可供選擇的手術(shù)方式A單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)。B腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)。C無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。D放射狀腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。E腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三特殊類型腎結(jié)石的治療(1)鹿角形腎結(jié)石：(2)馬蹄腎腎結(jié)石：(3)孤立腎腎結(jié)石：(4)移植腎腎結(jié)石：(6)盆腔腎腎結(jié)石：(7)海綿腎結(jié)石：(8)小兒腎結(jié)石：(9)過(guò)度肥胖病人：現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形腎結(jié)石“無(wú)石”（stonefree，SF）的定義為：X線照片、B超或者CT掃描檢查無(wú)殘留結(jié)石的證據(jù)。

“無(wú)石率”（stonefreerates）是指在某一組研究對(duì)象中，在結(jié)石治療后的特定階段內(nèi)復(fù)查X線照片、B超或者CT掃描，將之與術(shù)前對(duì)比，確認(rèn)為“無(wú)石”的患者的數(shù)量占所有研究對(duì)象的比率。

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形腎結(jié)石，無(wú)石率的評(píng)價(jià)可分為三個(gè)階段：①首次治療后的無(wú)石率；②所有主要治療后的無(wú)石率（主要是指用同一種方法進(jìn)行完全治療后，如SWL）；③所有治療后的無(wú)石率。

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形腎結(jié)石傳統(tǒng)上，對(duì)于治療后直徑≤4mm的結(jié)石殘余物，定義為殘余結(jié)石碎片

對(duì)于治療后直徑≥5mm的結(jié)石稱為殘余結(jié)石。

臨床無(wú)意義殘石(CIRF)是指治療后殘石直徑≤4mm的結(jié)石、上尿路解剖正常、無(wú)尿路感染或者其他任何癥狀者，對(duì)于CIRF可以不繼續(xù)臨床處理，而對(duì)于直徑≥5mm或者有臨床癥狀的殘余結(jié)石，即臨床有意義殘石則需要積極的處理?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三影響結(jié)石殘留的因素

（1）結(jié)石的大小：SWL治療直徑0.6～1.0cm的結(jié)石的成功率(無(wú)石率和臨床無(wú)意義結(jié)石殘留率的總和為95.5%，而直徑﹥3.0cm者碎石的成功率為52%。（2）殘留結(jié)石的位置：53%存在于腎盂中的臨床無(wú)意義結(jié)石可以自行排出，而大多數(shù)存在于腎盞的結(jié)石則可能會(huì)成為臨床有癥狀的結(jié)石。（3）解剖異常：集合系統(tǒng)畸形及移植腎影響碎片的排出。（4）腎盂腎下盞夾角：腎盂腎下盞夾角過(guò)?。?lt;90o）,將會(huì)影響碎石后的排石效果。（5）其他：殘余結(jié)石的數(shù)量以及有無(wú)伴隨代謝異常等因素也會(huì)影響殘余結(jié)石的存在。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石復(fù)發(fā)的評(píng)估經(jīng)過(guò)治療后確診無(wú)結(jié)石殘余者,如果在隨訪復(fù)查的過(guò)程中又發(fā)現(xiàn)有新的結(jié)石形成，則定義為結(jié)石復(fù)發(fā)。①結(jié)石再發(fā)，指在有殘石存在的情況下,又有新的結(jié)石形成；······②結(jié)石再生長(zhǎng)，指未被完全清除的殘石繼續(xù)長(zhǎng)大；···（感染）③結(jié)石假?gòu)?fù)發(fā)，指結(jié)石術(shù)后清除狀態(tài)不明確的結(jié)石形成?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療鹿角形腎結(jié)石的臨床評(píng)價(jià)1．PNL(1)無(wú)石率：術(shù)中輸尿管軟鏡并結(jié)合多通道PNL碎石，明顯提高了PNL的無(wú)石率。而在PNL基礎(chǔ)上輔以其他治療時(shí)，結(jié)石的清除率可達(dá)87%以上。(2)結(jié)石復(fù)發(fā)：2年P(guān)NL的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于SWL。但是，隨著時(shí)間的推移，PNL術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率也逐步增加?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療鹿角形腎結(jié)石的臨床評(píng)價(jià)1．PNL適應(yīng)癥：腎內(nèi)結(jié)石≥2cm禁忌癥：凝血異常、心肺功能不全、未控制感染及結(jié)核。相對(duì)適應(yīng)癥：解剖異常、結(jié)石過(guò)大、現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形結(jié)石術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)；2、阿司匹林等抗凝藥物停藥2周；3、尿培養(yǎng)穿刺點(diǎn)的選擇：十一肋間、十二肋下·······碎石通道的選擇：標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道、多通道、穿刺定位方向的選擇：B超及X線定位現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形結(jié)石碎石器械的選擇：氣壓彈道、超聲碎石器、ems、激光碎石器；術(shù)中雙J管的置入并發(fā)癥的處理：出血、損傷、尿膿毒血癥現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形結(jié)石輸尿管軟鏡retrogradeintrarenalsurgery術(shù)前放置爽J管2周、置入斑馬導(dǎo)絲沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管鞘、沿導(dǎo)絲置入軟鏡、置入鈥激光光纖，粉末化碎石、時(shí)間控制2小時(shí)之內(nèi)、現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形腎結(jié)石2．SWL治療完全性鹿角形結(jié)石的效果更差，結(jié)石完全清除率僅為30％左右，而且“石街”形成、感染、結(jié)石復(fù)發(fā)和碎屑?xì)埩舻炔l(fā)癥都較多。尤其是經(jīng)過(guò)反復(fù)多次或高能量的碎石后，患者更易出現(xiàn)患腎萎縮、繼發(fā)性高血壓等并發(fā)癥。現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三鹿角形腎結(jié)石

開(kāi)放性手術(shù)

開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)一度被認(rèn)為是治療鹿角形腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石的可以達(dá)到71%～100%[。以PNL為主的綜合治療逐漸成為鹿角形結(jié)石治療的主要方法。在發(fā)達(dá)國(guó)家或者一些設(shè)備齊全的醫(yī)學(xué)中心腎結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)率僅為1%～5.4%。開(kāi)放性手術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的的損害和腎功能影響較小，適合于受條件限制而不能開(kāi)展PNL的地區(qū)、患腎合并有解剖異常等需手術(shù)矯正以及現(xiàn)代腔內(nèi)技術(shù)治療失敗的各種情況?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療腎絞痛的治療

排石治療腎結(jié)石的治療

輸尿管結(jié)石的治療

膀胱和尿道結(jié)石的治療

結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~腎絞痛的治療

藥物治療應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。（1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：不應(yīng)單獨(dú)使用，需配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。（3）解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑；②黃體酮；③鈣離子阻滯劑；④α受體阻滯劑間苯三酚。從非甾體抗炎藥開(kāi)始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg，2次/d，3～10天。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~腎絞痛的治療

外科治療當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包括：（1）體外沖擊波碎石治療:將ESWL作急癥處置的措施，控制腎絞痛，迅速解除梗阻。（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。注意有無(wú)合并感染，有無(wú)雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~排石治療

臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過(guò)微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。1.排石治療的適應(yīng)證a:結(jié)石直徑小于0.6cm；b:結(jié)石表面光滑；C:結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻；d:結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；e:特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；f:經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。

2.排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。（1）每日飲水2000～3000ml。（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞。（3）口服α-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑（4）中醫(yī)中藥：（5）溶石療法：（6）適度運(yùn)動(dòng)：現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~腎結(jié)石的治療

現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~輸尿管結(jié)石的治療

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~膀胱結(jié)石的治療現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~膀胱尿道結(jié)石的治療

1.膀胱結(jié)石病因一是腎、輸尿管的結(jié)石進(jìn)入膀胱。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石。A治療選擇膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石的原因。方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)和ESWL。B腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。1)經(jīng)尿道激光碎石術(shù)2)經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)。3)經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)：適用于2cm左右的膀胱結(jié)石。4)經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道液電碎石術(shù)現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~膀胱尿道結(jié)石的治療

C體外沖擊波碎石術(shù)：原發(fā)結(jié)石。D膀胱結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)治療：僅適用于需要同時(shí)處理膀胱內(nèi)其他病變的病例使用。合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的膀胱結(jié)石患者，可以先行導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺，待內(nèi)科疾病好轉(zhuǎn)后再行腔內(nèi)或開(kāi)放取石手術(shù)?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~膀胱尿道結(jié)石的治療

2.尿道結(jié)石男性為主。少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。治療選擇：腔內(nèi)手術(shù)鈥激光或氣壓彈道碎石并發(fā)癥：是尿道狹窄，術(shù)后留置導(dǎo)尿管可以減少尿道狹窄的發(fā)生?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿道結(jié)石診斷：前尿道結(jié)石觸診可及，后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指診或尿道鏡檢查治療前尿道結(jié)石：在良好麻醉下，尿道內(nèi)注入石蠟油輕輕向遠(yuǎn)端推擠，配合鉤取與鉗夾后尿道結(jié)石：用導(dǎo)尿管或膀胱鏡推入膀胱后按膀胱結(jié)石處理現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結(jié)石的治療現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則①如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值＜178.0μmol/L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過(guò)程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則④雙側(cè)腎結(jié)石，先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無(wú)尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。⑥尿毒癥期并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者,先行血透，糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂,并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結(jié)石的治療現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

合并尿路感染的結(jié)石的處理原則結(jié)石作促進(jìn)感染的發(fā)生，感染可加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害，兩者形成惡性循環(huán)所有結(jié)石患者都必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時(shí)行尿培養(yǎng)。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽(yáng)性，取石之前應(yīng)使用抗生素。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染，必須先控制感染。行梗阻以上尿路引流。結(jié)石并發(fā)尿路真菌感染是難點(diǎn)。出現(xiàn)尿路真菌感染時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)用敏感的抗真菌藥物。現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結(jié)石的治療現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

3.殘石碎片的處理結(jié)石殘余物的直徑不超過(guò)4mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。殘石碎片常見(jiàn)于ESWL術(shù)后，也可見(jiàn)于PNL、URS術(shù)以及復(fù)雜性腎結(jié)石開(kāi)放取石術(shù)后。殘石碎片可導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是61頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

3.殘石碎片的處理對(duì)下組腎盞存在結(jié)石或碎片且功能喪失的患者，下極腎部分切除術(shù)可以作為治療選擇之一。對(duì)于上、中組腎盞的結(jié)石，可采用輸尿管軟鏡直接碎石。對(duì)于殘余結(jié)石直徑大于20mm（300mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治療?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結(jié)石的治療現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

4.石街的治療石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內(nèi)堆積沒(méi)有及時(shí)排出，堆積形成石街，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見(jiàn)。輸尿管石街形成的原因有：①一次粉碎結(jié)石過(guò)多；②結(jié)石未能粉碎為很小的碎片；③兩次碎石間隔時(shí)間太短；④輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結(jié)石等梗阻；⑤碎石后患者過(guò)早大量活動(dòng)；⑥ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動(dòng)力減弱；⑦ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如果石街形成3周后不及時(shí)處理，腎功能恢復(fù)將會(huì)受到影響；如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會(huì)完全喪失?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

在對(duì)較大的腎結(jié)石進(jìn)行ESWL之前常規(guī)放置雙J管。有感染跡象的患者，給予抗生素治療，并盡早予以充分引流。對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端的石街，可以用輸尿管鏡碎石以便將其最前端的結(jié)石擊碎。URS治療為主，聯(lián)合ESWL、PNL是治療復(fù)雜性輸尿管石街的好方法?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結(jié)石的治療現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

5.妊娠合并結(jié)石的治療妊娠合并結(jié)石的臨床表現(xiàn)與非妊娠期癥狀相似，且多以腎絞痛就診。鑒于X線對(duì)胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用放射線包括CT檢查。MRI檢查對(duì)腎衰竭患者以及胎兒是安全的。B超對(duì)胎兒無(wú)損害，為首選的方法。妊娠合并結(jié)石首選保守治療現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

5.妊娠合并結(jié)石的治療保持尿流通暢是治療的主要目的。可局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間。約30%的患者因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎衰竭而最終需要手術(shù)治療?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的預(yù)防1.含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防

增加液體的攝入飲食調(diào)節(jié)：維持飲食營(yíng)養(yǎng)的綜合平衡a飲食鈣的含量：攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。b限制飲食中草酸的攝入：c限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2g?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的預(yù)防1.含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防

d限制蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入：e減輕體重：f增加水果和蔬菜的攝入：g增加粗糧及纖維素飲食：h減少維生素C的攝入：不要超過(guò)1.0g。i限制高嘌呤飲食：現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的預(yù)防藥物預(yù)防性治療：用于含鈣結(jié)石預(yù)防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇?，F(xiàn)在是73頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的預(yù)防2.尿酸結(jié)石的預(yù)防預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵在于增加尿量、提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄3個(gè)環(huán)節(jié)。a大量飲水：使每天的尿量保持在2000ml以上。b堿化尿液：使尿的pH值維持在6.5～6.8之間，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉（友來(lái)特）1～2g，3次/d，枸櫞酸鉀2～3g或者枸櫞酸鉀鈉3～6g，2～3次/d，或者碳酸氫鈉1.0g，3次/d。c減少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌呤醇300mg/d。葉酸比別嘌呤醇能夠更有效地抑制黃嘌呤氧化酶活性，推薦口服葉酸5mg/d?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的預(yù)防3.感染結(jié)石的預(yù)防推薦低鈣、低磷飲食。應(yīng)盡可能用手術(shù)方法清除結(jié)石。藥物敏感試驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)抗感染治療需要足夠的用藥療程。在抗生素療法的起始階段，抗生素的劑量相對(duì)較大（治療量），通過(guò)1～2周的治療，使尿液達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，之后可將藥物劑量減半（維持量）并維持3個(gè)月。酸化尿液。嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)該使用尿酶抑制劑,服用3～4周.現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的預(yù)防尿路結(jié)石的隨訪1.尿路結(jié)石臨床治療后的隨訪尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。a無(wú)石率：定期（1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年）復(fù)查X線照片、B超或者CT掃描，b遠(yuǎn)期并發(fā)癥：PNL是腎功能喪失、腎周積液、復(fù)發(fā)性尿路感染、集合系統(tǒng)狹窄、輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)等；聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是腎功能喪失、復(fù)發(fā)性尿路感染、殘石生長(zhǎng)和結(jié)石復(fù)發(fā)等；單純ESWL的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腎功能喪失和結(jié)石復(fù)發(fā)等；開(kāi)放性手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有漏尿、輸尿管梗阻、腎萎縮、結(jié)石復(fù)發(fā)和反復(fù)發(fā)作的尿路感染等。c腎功能：現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的隨訪

2.尿路結(jié)石預(yù)防性治療后的隨訪第一類包括初發(fā)結(jié)石而結(jié)石已排出的患者以及輕度的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，不需要隨訪.第二類包括病情復(fù)雜、結(jié)石頻繁復(fù)發(fā)、經(jīng)治療后腎臟仍有殘留結(jié)石、或者有明顯的誘發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素存在的患者?，F(xiàn)在是77頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三尿路結(jié)石的預(yù)防和隨訪

現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三治療~~輸尿管結(jié)石的治療

現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的分類

㈠輸尿管的分段:a解剖學(xué)分段b影像學(xué)分段

推薦使用影像學(xué)分段方法

㈡輸尿管結(jié)石的大?、巛斈蚬芙Y(jié)石的成分現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的診斷方法影像學(xué)診斷方法1.B超（推薦）可以發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石。是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。2.KUB（推薦）尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過(guò)X線。現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的診斷方法影像學(xué)診斷方法3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）了解尿路解剖，結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石。了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的診斷會(huì)帶來(lái)困難。4.CT掃描（可選擇）CT診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的診斷方法影像學(xué)診斷方法5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）尿路結(jié)石的診斷效果極差，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7.放射性核素（可選擇）現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開(kāi)放手術(shù)的替代方法?，F(xiàn)在是87頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療排石治療：1.排石治療的適應(yīng)證：⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療?，F(xiàn)在是88頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療2.治療方法：⑴一般治療方法：①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。⑵常用藥物①α受體阻滯劑：②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等。枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定。③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平。④別嘌呤醇：現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療⑶中醫(yī)中藥①中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。②湯劑：常用的經(jīng)典方有八正散、石葦散等。⑷注意事項(xiàng)：如癥狀加劇或4周后無(wú)效則應(yīng)改用其它療法?，F(xiàn)在是90頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療⑶中醫(yī)中藥①中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。②湯劑：常用的經(jīng)典方有八正散、石葦散等。⑷注意事項(xiàng)：如癥狀加劇或4周后無(wú)效則應(yīng)改用其它療法?，F(xiàn)在是91頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療SWL仍是治療輸尿管結(jié)石的主要方法。

①適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對(duì)直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選SWL，＞10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。②禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾?。唤Y(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動(dòng)性結(jié)核。③輸尿管支架的放置：與原位碎石排石率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。④治療次數(shù)和治療間隔：間隔時(shí)間為10～14天。治療2～3次無(wú)效時(shí)改用URS或PNL治療?，F(xiàn)在是92頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無(wú)菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。5）操作方法：現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)。

如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無(wú)）同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)或擴(kuò)張術(shù)；6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行SWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗，留置雙J管擴(kuò)張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)，則需放置4~6周現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)。

⑤并發(fā)癥：1）術(shù)中并發(fā)癥：黏膜下?lián)p傷及假道：輸尿管穿孔：輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。2）術(shù)后并發(fā)癥：感染：術(shù)前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)中勿高壓沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療?，F(xiàn)在是96頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三防止結(jié)石移位的方法①錐型導(dǎo)絲（Stonecone）錐型導(dǎo)絲不適用于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界和恰處于其下方輸尿管內(nèi)者，亦不適用于結(jié)石上段輸尿管擴(kuò)張>10mm者。②阻石網(wǎng)籃（Ntrap）

現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三防止結(jié)石移位的方法③多層折疊阻石膜（PercSysAccordion）是固定于導(dǎo)絲上的聚氨基甲酸乙酯膜，直徑2.9F，當(dāng)回抽導(dǎo)絲時(shí)形成類似于瓶刷樣的多層折疊狀，直徑7mm，可阻止結(jié)石上移。現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三防止結(jié)石移位的方法④利多卡因凝膠利多卡因凝膠不適合于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處者。⑤套石籃（stoneretrievalbasket）小口徑可用于傳統(tǒng)取石或碎石術(shù)中支撐，大口徑方便抓住大的結(jié)石，也方便松開(kāi)嵌頓于網(wǎng)籃中的結(jié)石。由于沒(méi)有尖端，不會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)?，F(xiàn)在是99頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三防止結(jié)石移位的方法⑥近端氣囊（PassportBalloon）它是固定于導(dǎo)絲上的氣囊，氣囊前端導(dǎo)絲有柔軟的尖部，氣囊近端導(dǎo)絲為空心狀，可連接注射器，當(dāng)注射對(duì)照劑時(shí)，氣囊膨脹至F12（4mm），可阻止結(jié)石上移，適合于上段結(jié)石及不易碎的中下段結(jié)石，常用于激光碎石。由于氣囊易被鈥激光擊穿，應(yīng)常規(guī)放置安全導(dǎo)絲。以下情況不適合使用：結(jié)石上端輸尿管擴(kuò)張明顯，氣囊不能有效阻止結(jié)石上移者；輸尿管鏡不能沿兩導(dǎo)絲（球囊導(dǎo)絲、安全導(dǎo)絲）側(cè)面進(jìn)入并接近結(jié)石者；結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處者?，F(xiàn)在是100頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三防止結(jié)石移位的方法⑦真空負(fù)壓吸引裝置在輸尿管鏡氣壓彈道碎石的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用Lithovac碎石真空吸引裝置。灌注和吸引各自有獨(dú)立的通道，可以在碎石同時(shí)或交替進(jìn)行灌注、吸引，關(guān)鍵是保持灌注和真空吸引壓力之間的平衡。⑧頭高臀低位現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）⑴輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證：輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。SWL無(wú)效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，包括尿流改道患者。結(jié)石長(zhǎng)徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者?，F(xiàn)在是103頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）⑵禁忌證：未糾正的全身出血性疾病。嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者。未控制的糖尿病或高血壓病。結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)?，F(xiàn)在是104頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）⑶手術(shù)步驟：逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過(guò)程中結(jié)石下移，同時(shí)也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇后組中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)⑴適應(yīng)證①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。③直徑大于1.5cm,需行多次SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)SWL或輸尿管鏡治療比較困難現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三妊娠合并輸尿管結(jié)石妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性現(xiàn)在是107頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三妊娠合并輸尿管結(jié)石大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過(guò)解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約為10%外科干預(yù)治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等間苯三酚現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有120頁(yè)\編輯于星期三間苯三酚注射液Phloroglucinol【別名】斯帕豐。Spasfon?！緫?yīng)用】（1）消化系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛。（2