周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座

第七章周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第1頁一.神經(jīng)干組成：無數(shù)神經(jīng)纖維（感，運，交感，副交），結(jié)締組織，管，淋巴管1．神經(jīng)束：由神經(jīng)纖維積聚而成，大小不一樣↗束膜：神經(jīng)表面包膜成纖維鞘↘內(nèi)膜：由束膜發(fā)出，深入束內(nèi)，分隔神經(jīng)纖維成多群并↗分隔纖維成群

↘發(fā)出疏松組織，引發(fā)血管并包于每根神經(jīng)周圍2．神經(jīng)干：若干神經(jīng)束集聚并由結(jié)締組織包裹而成，其膜稱神經(jīng)外膜3．三膜：（外膜，束膜，內(nèi)膜）是神經(jīng)纖維瘤起源部位周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第2頁周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第3頁（二）神經(jīng)纖維（有髓鞘神經(jīng)）1.定義：即神經(jīng)毛突遲。主要由軸突延長部分和套在外面鞘狀結(jié)構(gòu)組成2.組成：軸索：乃神經(jīng)纖維中軸，神經(jīng)元纖維貫其全長，其末梢終于各組織器官髓鞘：是包在軸索外面圓筒厚膜作用：預(yù)防興奮擴散，起絕緣作用。髓鞘不連續(xù)，50-100u即中止數(shù)u，此處神經(jīng)膜直接包裹軸索，稱朗飛氏結(jié)節(jié)。神經(jīng)纖維由朗飛氏結(jié)節(jié)處發(fā)出側(cè)支。▲神經(jīng)膜：包在髓鞘外面，有營養(yǎng)，保護，產(chǎn)生髓鞘作用。對神經(jīng)纖維損傷后再生起主要作用。軸索又分為：神經(jīng)原纖維-中軸軸膜：軸外之膜軸漿：軸膜內(nèi)之漿，清澈液體周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第4頁二．周圍神經(jīng)損傷分類和修復(fù)（一）。分類：按病理改變分為三類，還有六度分類法1．神經(jīng)功效失調(diào)：神經(jīng)軸突結(jié)構(gòu)完好，僅傳導(dǎo)功效喪失1)病因：撞擊，擠壓致傷；或斷端疤痕壓迫2)病理：軸突完整，傳導(dǎo)障礙3)臨床表現(xiàn)：主觀麻木感；感覺障礙輕；運動障礙重；電反應(yīng)存在；無肌肉萎縮。4)預(yù)后：除疤痕粘連需手術(shù)外，余在1-6周內(nèi)多能自行恢復(fù)。2．神經(jīng)軸斷裂：1)病因：嚴(yán)重擠壓，如斷端或石膏壓迫2)病理：軸突及髓鞘斷裂，并發(fā)生瓦勒氏潰變遠側(cè)軸突遠側(cè)髓鞘雪鞘：雪旺氏細胞增生神經(jīng)膜空管纖維再生但基本完整內(nèi)膜束膜外膜3)臨床表現(xiàn)：感覺，運動障礙重；電反應(yīng)消失；無肌肉萎縮。4)預(yù)后：多在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)；少數(shù)不恢復(fù)者可手術(shù)探查或松解周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第5頁3。神經(jīng)斷裂：1)病因：刺創(chuàng)或嚴(yán)重牽拉2)病理：部分或完全斷裂3)臨床表現(xiàn)：受損神經(jīng)支配區(qū)感覺，運動完全喪失；肌肉萎縮；營養(yǎng)性改變顯著4)預(yù)后：需手術(shù)。斷端處常有神經(jīng)痛（二）損傷神經(jīng)潰變和再生1運動神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)軸索-------神經(jīng)纖維髓鞘-------由郎飛氏結(jié)節(jié)形成節(jié)段雪旺氏鞘外膜周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第6頁2互勒氏潰變：以遠端為主，軸突消失，管道變窄（傷后48小時開始）（1）近端：退行性變，僅涉及1-2個節(jié)間接。損傷靠近胞體，又引發(fā)細胞死亡，手術(shù)無救（2）遠端：互勒氏潰變：軸索，髓鞘斷裂，崩解成顆粒，遺留神經(jīng)膜束狀管道終末變性：形成不規(guī)則形態(tài)軸突，髓鞘吸收消失，僅留神經(jīng)膜束狀管道3損傷神經(jīng)修復(fù)斷端連接；軸突再生；終末器官調(diào)整（1）雪旺氏細胞增生連接：傷后4h開始，3-4周形成神經(jīng)內(nèi)膜管，成為神經(jīng)再生導(dǎo)管（2）軸突爬行生長：近端在傷后10天開始，平均天天1-2mm，但須長過末端終末器官，待髓鞘恢復(fù)完整，才能恢復(fù)功效。其生長方式為：軸突斷端分裂成許多絲狀神經(jīng)原纖維向外生長，有以下兩種可能進入遠端膜管未進入遠端膜管者形成神經(jīng)瘤（3）終末器官調(diào)整神經(jīng)膜與肌膜融合，刺激陳舊終板，再出現(xiàn)或形成新接觸區(qū)周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第7頁三臨床表現(xiàn)與診療（一）主動運動喪失：軟癱；肌張力下降；反射消失（二）感覺障礙（三）植物神經(jīng)功效障礙，表現(xiàn)為：血管擴張：熱感，潮紅血管收縮：溫度下降，蒼白，皮膚干燥，發(fā)亮（出汗是恢復(fù)跡象）（四）神經(jīng)干叩擊試驗：叩，壓，傷處以下神經(jīng)干，出現(xiàn)反射痛或觸電感；提醒恢復(fù)（五）電刺激：傷后3-7天消失；傷后12-14天直流電刺激有顯著改變見：ccc<ccA(六）肌電圖：正常時肌肉松弛：為一直線，為靜息狀態(tài)肌肉輕收：展現(xiàn)一個或多個運動電位，為混合相肌肉強收：密集電位，為干擾相斷裂2-4周，可見纖顫或正相電位恢復(fù)期少數(shù)運動電位混合干擾相周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第8頁四治療關(guān)鍵點：（一）早期處理1預(yù)防畸形：畸形影響后期神經(jīng)手術(shù)。傷肢功效位固定2預(yù)防肌萎縮：影響神經(jīng)術(shù)后功效恢復(fù)。盡早采取直流電刺激，推拿治療神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)內(nèi)無瘢痕神經(jīng)束不能準(zhǔn)確對合軸突易錯向生長或逆生神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)束對接好，但尚不能快速準(zhǔn)確判別神經(jīng)功效束仍可逆生神經(jīng)內(nèi)瘢痕周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第9頁（二）手術(shù)指征1開放性神經(jīng)損傷（1）神經(jīng)早期縫合術(shù)：8h內(nèi)切割傷，污染輕者?？p外膜或束膜（2）神經(jīng)修補術(shù)：壓扎；捻挫，污染重者。清創(chuàng)時黑絲線將斷端固定在肌肉上。傷口愈合3-4周后再行神經(jīng)修補（3）神經(jīng)切除術(shù)：適合用于已污染者。清創(chuàng)時可切除污染外膜或污染神經(jīng)。待傷口愈合后再行神經(jīng)修補2閉合性神經(jīng)損傷：普通不行早期探查，以下情況例外（1）神經(jīng)連續(xù)受壓：x光片證實；體征支持（2）神經(jīng)損傷經(jīng)觀察功效無恢復(fù)者：觀察6-12周（3）神經(jīng)損傷癥狀體征連續(xù)加重者周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第10頁（三）手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和方法

1切口：長超越上，下關(guān)節(jié)，以利游離松動分支，延長神經(jīng)干，多項選擇取曲線形切口2顯露：神經(jīng)顯露后用N.S紗布保護3游離：先由傷處近，遠兩段正常神經(jīng)開始，向傷處游離；游離時用橡皮片提起，注意勿傷分支4神經(jīng)缺損處理：游離松解改變神經(jīng)位置改變肢體位置骨干縮短神經(jīng)延長神經(jīng)移植周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)專家講座第11頁五修復(fù)神經(jīng)手術(shù)技術(shù)（一）神經(jīng)松解術(shù)1手術(shù)指征神經(jīng)擠壓傷（腕管綜合，尺神經(jīng)，腓總神經(jīng)傷）神經(jīng)缺血性壓迫（止血帶傷，缺血性肌攣）神經(jīng)牽拉傷（臂叢神經(jīng)，坐骨神經(jīng)）灼性神經(jīng)痛放療后