危重病人的液體管理演示文稿

電解質(zhì)酸堿度、滲透壓及緩沖堿與細(xì)胞外液相近增加血容量、補(bǔ)充組織間隙的液體缺點(diǎn)：維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫風(fēng)險(xiǎn)目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡?留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)葡萄糖液快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分、補(bǔ)充能量作為溶媒目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持大約2小時(shí)降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊吣壳岸唔揬總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)膠體液（分子量＞1萬道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價(jià)高、安全性？目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時(shí)

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬0.3-0.71541543-4小時(shí)

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時(shí)

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天18ml/g目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10KD）低分子（MV20-40KD）中分子（MV60-80KD）擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血、抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)人血白蛋白成分：人血類制品，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量、消除組織水腫營養(yǎng)缺點(diǎn)：過敏反應(yīng)價(jià)格高、來源困難目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)液體管理原則目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)液體管理原則系統(tǒng)評估方案制定監(jiān)測與調(diào)整目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)系統(tǒng)評估容量—容量不足或負(fù)荷過重循環(huán)—泵功能、血管張力、微循環(huán)狀態(tài)呼吸—氧和狀態(tài)、肺功能血液—血液氧輸送能力組織灌注—有無灌注不足器官功能—有無重要臟器功能障礙原發(fā)病及病情評估目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)評估指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，中心靜脈壓（CVP）--敏感性、特異性較差現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)方案制定依據(jù)評估結(jié)果確定治療目標(biāo)依據(jù)個(gè)體化原則確定劑量/速度/種類/順序等監(jiān)測及調(diào)整目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)充分復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3至8倍。方案制定-劑量目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)限制性復(fù)蘇

1992年以來，Copone、Stern等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念方案制定-劑量目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持較低水平（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血方案制定-劑量目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆損傷低灌注的時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”方案制定-劑量目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)出血未控制的失血性休克限制性液體復(fù)蘇選擇策略非顱腦創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因方案制定-劑量目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)創(chuàng)傷性休克院早期大量補(bǔ)液是否有益尚無證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足

方案制定-時(shí)機(jī)目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)方案制定-復(fù)蘇終點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即開始液體復(fù)蘇復(fù)蘇6個(gè)小時(shí)內(nèi)要達(dá)到以下目標(biāo)：CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)液體平衡后的維持治療原則目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，維持總體平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量

維持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)等張鹽液主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人液體補(bǔ)充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)方案制定-時(shí)液體種類目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56

MoreexpensiveandriskofinfectionAlbumin目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點(diǎn)NEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCare