糖皮質(zhì)激素類藥物藥理(修改篙-)系列

糖皮質(zhì)激素類藥物藥理(修改篙-)系列第一頁，共77頁。什么是激素？是指由某些特殊細(xì)胞所分泌，能夠傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)激素包括的范圍非常廣：胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素(糖皮質(zhì)激素)、前列腺素、生長激素、降鈣素等第二頁，共77頁。腎上腺是機(jī)體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺，位于腎臟的上端右側(cè)腎上腺為三角形扁平體，左側(cè)為半月形腎上腺分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)的重量占90%，髓質(zhì)占10%腎上腺皮質(zhì)分三層：球狀帶，占皮質(zhì)厚度15%束狀帶，占皮質(zhì)厚度78%網(wǎng)狀帶，占皮質(zhì)厚度7%第三頁，共77頁。球狀帶分泌醛固酮與脫氧皮質(zhì)酮，即鹽皮質(zhì)激素束狀帶分泌氫化可的松和皮質(zhì)酮，即糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶分泌脫氫異雄酮，即性激素通常所說的腎上腺皮質(zhì)激素有時候就指的是糖皮質(zhì)激素（比例最多接近80%）第四頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GC）屬甾體類化合物，糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)所分泌的甾體：四個環(huán)三個側(cè)鏈第五頁，共77頁。正常情況下，成人腎上腺平均每天產(chǎn)生20mg氫化可的松，血漿水平約為135μg/L應(yīng)激狀態(tài)下，由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，可使氫化可的松的分泌量多于100mg糖皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)：糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)軸的精確調(diào)節(jié)，第六頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素的歷史

糖皮質(zhì)激素自用于臨床治療疾病，至今以有50多年的應(yīng)用歷史。據(jù)處方調(diào)查顯示，目前臨床上使用頻率最高的藥物就是抗生素、激素和維生素三大類。糖皮質(zhì)激素的生化作用是多系統(tǒng)的，對一些疾病確有一定療效，一般應(yīng)急使用能收到良好效果。第七頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素是腎科治療腎病綜合征的一線用藥。除糖尿病腎病所致的腎病綜合征外，其它疾病所致的腎病綜合征幾乎都可以嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素除在腎科應(yīng)用廣泛外，現(xiàn)在波及許多科室，比如：皮膚、呼吸、神經(jīng)、兒科等糖皮質(zhì)激素有時候作用是非常好的，但隨著也有很多副作用，所以有時候心里沒底。如何掌握它的臨床藥理作用、應(yīng)用指征、使用方法、藥物的不良反應(yīng)及防治方法是今天的主題。第八頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性第九頁，共77頁。類別藥物糖代謝水鹽代謝抗炎作用等效量/mg半衰期/min作用持續(xù)時間/hour一次口服常用量/mg短效

中效

長效

外用氫化可的松可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍曲安西龍地塞米松倍他米松氟氫可的松氟輕松（保泰松）1.00.83.54.05.05.03030~3512401.00.80.60.60.5000125—1.00.83.54.05.05.03025~351.0—202555440.750.60——9090>200>200>200>200>300>300——8~128~1212~3612~3612~3612~3636~5436~54——10.0~20.012.5~20.02.5~10.02.5~10.02.0~8.02.0~8.00.75~1.50.6~1.20.1~0.2mg日3~4次/日表1:常見糖皮質(zhì)激素對代謝的影響、抗炎作用以及相對效價等第十頁，共77頁。對表中最常用的地塞米松與強(qiáng)的松的比較（等劑量）地塞米松的有效作用時間為36~72（54）小時，而強(qiáng)的松為12~36小時，等效劑量的地塞米松與強(qiáng)的松每日頓服時，由于半衰期的差別，地塞米松與強(qiáng)的松相比，相當(dāng)于增加了50%的藥量（比如治皮膚過敏性紫癜初用地米10mg~5mg~0相當(dāng)強(qiáng)的松5×13.3=65mg~32.5~0mg）第十一頁，共77頁。

●1糖皮質(zhì)激素的藥理作用

2糖皮質(zhì)激素的藥動學(xué)

3糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

5糖皮質(zhì)激素的用法

6糖皮質(zhì)激素給藥途徑的選擇第十二頁，共77頁。生理劑量的糖皮質(zhì)激素主要影響(或維持)正常物質(zhì)的代謝過程藥理劑量的糖皮質(zhì)激素(四大作用）1影響物質(zhì)的代謝（副作用）2抗炎（正作用）3免疫抑制（正副作用）4抗毒素和抗休克等藥理作用（正作用）第十三頁，共77頁。1對代謝的影響

1糖代謝：2脂肪代謝3蛋白質(zhì)代謝

4水和電解質(zhì)代謝第十四頁，共77頁。升高血糖（類固醇性糖尿?。横t(yī)源性糖2例患者特別是年事已高或有家族史）機(jī)理：減慢葡萄糖氧化分解成CO2的過程利用中間代謝產(chǎn)物如丙酮酸、乳酸等在肝臟、腎臟合成葡萄糖減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用第十五頁，共77頁。脂肪代謝（向心性肥胖）促進(jìn)脂肪分解，抑制脂肪的合成可以使脂肪重新分布大劑量長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，可增加血漿中的膽固醇含量，激活四肢皮下脂酶四肢皮下脂肪四肢皮下脂酶分解重新分布（布娃娃）第十六頁，共77頁。蛋白質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素促進(jìn)多種組織中的蛋白質(zhì)分解，如肌肉、皮膚、淋巴和骨組織等它抑制蛋白質(zhì)的合成使同化作用降低血清中氨基酸和尿中氮的排泄量增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡對于嚴(yán)重?fù)p失蛋白質(zhì)的腎病患者及患有影響蛋白質(zhì)代謝疾病的患者，宜采用激素治療時須合用蛋白質(zhì)同化激素（丙酸睪丸酮劉引、樊）第十七頁，共77頁。水和電解質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素也具有一定鹽皮質(zhì)激素樣的作用，能潴鈉排鉀——低血鉀（兒童明顯華）增加腎小球的濾過率，減少腎小管對水分的重吸收，有利尿作用可拮抗抗利尿素的作用由于糖皮質(zhì)激素可以減少小腸和腎小管對鈣的吸收，因而可促進(jìn)尿鈣排泄出現(xiàn)——低血鈣（用激素的同時應(yīng)用鈣爾奇）第十八頁，共77頁?？偨Y(jié)（影響物質(zhì)代謝）升高血糖，促進(jìn)蛋白、脂肪分解，抑制蛋白、脂肪合成。脂肪重新分布低血鉀、低血鈣第十九頁，共77頁。2抗炎作用糖皮質(zhì)激素可抑制多種炎癥（非治療、可輔助），包括感染性炎癥（如細(xì)菌、病毒感染）（抑制炎癥、非治療炎癥，為治療打基礎(chǔ)）物理性炎癥（如燒傷、創(chuàng)傷）化學(xué)性炎癥（如酸、堿損傷）免疫性炎癥（如各型變態(tài)反應(yīng)：哮喘、皮膚?。o菌性炎癥（如缺血性組織損傷）在炎癥急性期，可提高血管緊張性，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕充血、細(xì)胞浸潤、滲出和組織破壞；在炎癥后期，可抑制纖維母細(xì)胞的增生，減少組織纖維化。第二十頁，共77頁。3免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素可從多方面抑制免疫反應(yīng)：抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理（副作用）抑制敏感動物各種類型的抗原抗體反應(yīng)（正作用）還可阻礙一種或多種補(bǔ)體成分附著于細(xì)胞表面（腎臟?。┮材芙档妥陨砻庖咝钥贵w水平（自身免疫病：風(fēng)濕免疫?。┑诙豁?，共77頁。4抗毒素作用糖皮質(zhì)激素可提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕內(nèi)毒素對機(jī)體的損害，緩解毒血癥狀（嚴(yán)重感染用激素的原因）糖皮質(zhì)激素能減少內(nèi)熱源的釋放，降低下丘腦垂體體溫調(diào)節(jié)中樞對熱源的敏感性，對感染毒血癥的高熱有退熱作用（嚴(yán)重感染高燒：腦炎用激素、中樞性發(fā)熱）第二十二頁，共77頁?？剐菘俗饔锰瞧べ|(zhì)激素對低血容量休克、心源性休克和中毒性休克等都可產(chǎn)生對抗作用，這是糖皮質(zhì)激素抗炎、免疫抑制及抗毒素作用的綜合結(jié)果第二十三頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素對各系統(tǒng)的影響指的是相對長期應(yīng)用激素導(dǎo)致的副作用第二十四頁，共77頁。對血液和造血系統(tǒng)的作用糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加可使血中中性粒細(xì)胞數(shù)目增多（白細(xì)胞增加：抗生素?zé)o效張行）能提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間——易出現(xiàn)高凝狀態(tài)（NS患者抗凝藥物的應(yīng)用：腎病本身高凝、激素加重高凝、高凝使蛋白不緩解）（楊福年）可以使血液中的噬酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少第二十五頁，共77頁。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用能引起欣快、激動和失眠等，偶爾誘發(fā)精神失常（有N官能癥配合刺五加，早期應(yīng)用安定——朝陽）氫化可的松可減少腦中γ-GABA的濃度，提高中樞的興奮性能降低大腦的電興奮域，促使癲癇發(fā)作第二十六頁，共77頁。對骨骼的作用糖皮質(zhì)激素可以抑制成骨細(xì)胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)的分解，使骨鹽不易沉著由于糖皮質(zhì)激素可以減少小腸和腎小管對鈣的吸收，促進(jìn)鈣自尿中排泄，低血鈣使骨鹽進(jìn)一步減少，骨質(zhì)形成發(fā)生障礙糖皮質(zhì)激素使用者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，最后致股骨頭壞死（這是威脅長期應(yīng)用激素患者的最大問題：應(yīng)用后補(bǔ)鈣\SLE\）第二十七頁，共77頁。對消化系統(tǒng)的影響促進(jìn)胃酸和胃酶的分泌；減少胃粘膜粘液的分泌，抵制上皮細(xì)胞的更新和修復(fù)。因而長期應(yīng)用可誘惑發(fā)和加重潰瘍（大劑量沖擊時要注意用制酸藥）（消化科一般不用激素。但有兩種特殊消化道癥狀激素有非常神奇的療效：過敏性紫癜的腹痛和消化道出血——皮膚科、佳樂、云陽甲強(qiáng)沖）第二十八頁，共77頁。對皮膚的影響抵制皮膚上皮細(xì)胞增生，長期應(yīng)用可引起皮膚萎縮、菲薄、皮下組織減少，血管顯露形成紫紋（似乎妊娠紋）第二十九頁，共77頁。影響生長發(fā)育胎兒期可促進(jìn)胎兒組織器官發(fā)育和成熟而兒童時期可抵制生長發(fā)育，引起兒童的生長延遲（對抗生長激素——SLE曦、蕾、王明）第三十頁，共77頁。1糖皮質(zhì)激素的藥理作用●2糖皮質(zhì)激素的藥動學(xué)

3糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

5糖皮質(zhì)激素的用法

6糖皮質(zhì)激素給藥途徑的選擇第三十一頁，共77頁。2糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過程（藥動學(xué)）糖皮質(zhì)激素口服、注射和局部給藥等均可吸收以強(qiáng)的松為例，口服后可吸收80%~90%，且不受進(jìn)食干擾（飯前飯后）第三十二頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素給藥后主要分布在肝臟中，其次是血漿、腦脊液和胸腹水，腎和脾中分布最少糖皮質(zhì)激素經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化和代謝，氫化可的松和強(qiáng)的松龍才具有生物活性，而普通的可的松與強(qiáng)的松等的C11上的氧需在肝臟轉(zhuǎn)化為羥基，生成氫化可的松和強(qiáng)的松龍后才能發(fā)揮作用。因而肝臟功能不全者（轉(zhuǎn)氨酶升高）需使用氫化可的松和強(qiáng)的松龍，（口服美卓樂）而不宜使用可的松和強(qiáng)的松。（對臨床轉(zhuǎn)氨酶升高或肝功能損害者用激素要有選擇性的應(yīng)用——免疫性疾病可例外——免疫性肝炎、SLE、巨細(xì)胞動脈炎）大約有95%的結(jié)合代謝物經(jīng)腎臟由尿排出，其余則從腸道排出第三十三頁，共77頁。1糖皮質(zhì)激素的藥理作用

2糖皮質(zhì)激素的藥動學(xué)

●3糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

5糖皮質(zhì)激素的用法

6糖皮質(zhì)激素給藥途徑的選擇第三十四頁，共77頁。3糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用十分廣泛，不僅用于各種腎上腺皮質(zhì)功能異常性疾病，而且也廣泛的應(yīng)用于各種炎癥、免疫性疾病、休克等。第三十五頁，共77頁。用于腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代療法慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生病）;急性腎上腺皮質(zhì)功能減退;腎上腺次全切除后的補(bǔ)充，第三十六頁，共77頁。嚴(yán)重感染性疾病，如中毒性肝炎、爆發(fā)性肝炎、嚴(yán)重黃疸、中毒性菌痢、重癥傷寒、猩紅熱、敗血癥、SARS等。此時主要發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗毒素和抗休克作用，宜采用大劑量短療程治療，可迅速改善癥狀，渡過危險期第三十七頁，共77頁。自身免疫性疾病和過敏性疾病自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、腎病綜合征、結(jié)節(jié)性動脈炎、自身免疫性貧血等。（SLE早期配合免疫抑制劑：應(yīng)用激素第一天開始預(yù)防激素的副作用）防止器官移植排斥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素應(yīng)與其他免疫抑制劑合用（強(qiáng)的松、環(huán)孢素、硫唑嘌呤）過敏性疾病如血清病、過敏性皮炎、血管神經(jīng)性水腫、頑固性支氣管哮喘、嚴(yán)重輸血反應(yīng)等，一般在使用其他抗過敏藥物無效時，可選用糖皮質(zhì)激素第三十八頁，共77頁?？剐菘?，糖皮質(zhì)激素可用于各種類型休克的輔助治療，包括感染性、出血性、心源性、外傷性和過敏性休克。為及時發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的作用，需早期大劑量短時間內(nèi)靜脈推注或靜脈滴注血液病，可用于急性淋巴細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等的治療，但療效短暫，停藥后易復(fù)發(fā)眼病和皮膚病，對于虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，可使用糖皮質(zhì)激素；另外局部皮膚外涂糖皮質(zhì)激素可用于治療皮膚濕疹、皮炎、銀屑病等第三十九頁，共77頁。局部應(yīng)用，對于哮喘、鼻炎等癥的治療可采取吸入給藥，緩解癥狀（必可酮）（54床）當(dāng)肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷時，可將醋酸氫化可的松或醋酸強(qiáng)的松龍混懸液加入1%普魯卡因注射液做肌內(nèi)注射，也可注入韌帶壓痛點(diǎn)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)以消炎止痛（RA膝關(guān)節(jié)腔封閉郭德蘭）第四十頁，共77頁。1糖皮質(zhì)激素的藥理作用

2糖皮質(zhì)激素的藥動學(xué)

3糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

●4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

5糖皮質(zhì)激素的用法

6糖皮質(zhì)激素給藥途徑的選擇第四十一頁，共77頁。4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在臨床上應(yīng)用非常廣泛，但是糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)非常多，如果使用不當(dāng)則會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果因此需深入了解糖皮質(zhì)激素的生理調(diào)節(jié)作用和藥理作用，明其利弊，盡量發(fā)揮其治療效果而減少副反應(yīng)的發(fā)生，合理使用。第四十二頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素種類的選擇常用的激素種類：口服：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲潑尼龍（美卓樂）、地塞米松靜脈：氫可、地米、甲基強(qiáng)的松龍理想的激素類型是抗炎抗免疫作用較強(qiáng)，而激素的其它作用較弱（對代謝的影響）因疾病需長期口服糖皮質(zhì)激素時，以選用強(qiáng)的松龍為佳。因?yàn)閺?qiáng)的松龍自身為具有活性的激素制劑，無需肝臟轉(zhuǎn)化，伴有肝臟功能不全的患者也可應(yīng)用。價格比較第四十三頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要包括兩個方面：撤藥綜合癥長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)第四十四頁，共77頁。撤藥綜合癥長期大量使用糖皮質(zhì)激素治療后驟然停藥的過程中，會產(chǎn)生發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適或病情反跳等癥狀這主要由于是長期外源性糖皮質(zhì)激素治療反饋性抑制了促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropichormone,ACTH）的分泌，從而可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和機(jī)能不全（SLE)第四十五頁，共77頁。一般強(qiáng)的松給藥小于5mg/d，即使用數(shù)年，撤藥也是安全的但當(dāng)強(qiáng)的松給藥大于60mg/d時，即使用7~10天，也可能出現(xiàn)撤藥綜合征（一般病用5天就別用了，一旦超過就要有逐漸減量的打算）糖皮質(zhì)激素的停藥應(yīng)采取逐漸減藥至停藥的方法腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)的時間與劑量、用藥時間長短和個體差異等有關(guān)（時間短就減快，反之）盡量不要相對的長時間用長效激素：地塞米松第四十六頁，共77頁。長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及防治第四十七頁，共77頁。1代謝和內(nèi)分沁紊亂

1）柯興綜合癥（Cushing’ssyndrome)，長療程的糖皮質(zhì)激素治療后患者可出現(xiàn)：滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓、低血鉀（小兒注意補(bǔ)鉀——武功華）、糖尿病（老年人注意監(jiān)測血糖——乾縣）等，這些癥狀一般停藥后可自行消失

但必要時需加用抗高血壓、抗糖尿病的藥物治療，并采取低鹽、低糖、高蛋白飲食及服用氯化鉀等措施

對于高血壓、動脈硬化、水腫、心腎功能不全及糖尿病患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素第四十八頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體防御機(jī)能，故長期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，特別是抵抗力原本很弱白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合癥和肝病等患者更易發(fā)生（中西醫(yī)結(jié)合的方向：用的時間長，腎病患者尿中排免疫球蛋白——玉屏風(fēng)散）2引起二重感染第四十九頁，共77頁。如果患者在使用糖皮質(zhì)激素時發(fā)生了感染，則糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)予以維持或增加，但必需立即使用最有效的手段治療感染，以防病情出現(xiàn)惡化（抗生素保駕）（武功一NS病人連續(xù)應(yīng)用足量激素3月誘發(fā)嚴(yán)重肺部感染——1抗菌素選好的；2被動免疫丙球。有經(jīng)濟(jì)能力再長期用大量激素，農(nóng)村病人不能用，一方面無能力，一方面不好好監(jiān)測。）第五十頁，共77頁。肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、胸膜結(jié)核、腹膜結(jié)核等患者需慎用糖皮質(zhì)激素，因糖皮質(zhì)激素可使原來靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散惡化，所以必需用時要合用抗結(jié)核藥(慢性腎炎、慢性腎衰合并TB)（腎病用激素前拍胸片，結(jié)核菌素試驗(yàn)）糖皮質(zhì)激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍病變，甚至造成消化道出血或穿孔。故對于此類患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素（大劑量沖擊治療時合用制酸藥）3引起結(jié)核復(fù)發(fā)及胃潰瘍第五十一頁，共77頁。4糖皮質(zhì)激素所致的骨損害第五十二頁，共77頁。臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療各種原發(fā)疾病時可導(dǎo)致無菌性骨壞死（SLE紅星（中西醫(yī)結(jié)合）/李振國）其中股骨頭壞死大約占98%，其余2%為肱骨頭、掌骨和距骨壞死等實(shí)驗(yàn)表明，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后引起股骨頭無菌性壞死與激素?cái)z入量密切相關(guān)，短期內(nèi)攝入激素劑量，以強(qiáng)的松為例，大于2000mg以上時發(fā)生股骨頭無菌性壞死的危險明顯增加（不是肯定會發(fā)生）第五十三頁，共77頁。SARS期間，糖皮質(zhì)激素在治療中占有重要地位，同時也最具有爭議大約80%以上的SARS病人都曾使用激素治療，一些患者連用甲強(qiáng)龍近一個月，平均日用量高達(dá)400mg目前尚無一種感染性疾病使用如此大劑量、如此長時間的激素治療。第五十四頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素最初使用是為了減輕SARS病人的中毒癥狀，減少滲出，并且對于一些重癥患者適時適量的應(yīng)用確實(shí)起到了作用但SARS期間糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也的確存在一定的盲目性，并造成了不良的后果，其中北京和香港的一部分SARS病人病愈后出現(xiàn)骨股頭壞死，這很可能就是大劑量長期使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的嚴(yán)重不良后果第五十五頁，共77頁。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，全國中醫(yī)髖關(guān)節(jié)

病重點(diǎn)?？?，何偉教授研究表明：

近10年，該科收住的激素性股骨頭壞死500例、

占同期該科收治的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病

人的1/2，其中約有2%患者還有其它部位骨壞死。第五十六頁，共77頁。長期使用糖皮質(zhì)激素還可引起白內(nèi)障，發(fā)生率約為6.4~38.7%這種不良反應(yīng)對兒童的威脅大于成人，即使減量或停藥也往往不能使渾濁的晶狀體恢復(fù)正常的透明度，而且停藥之后，已經(jīng)發(fā)生的白內(nèi)障還可能繼續(xù)發(fā)展對長期使用糖皮質(zhì)激素劑量超過10~15mg/天（強(qiáng)的松）的患者應(yīng)定期到眼科檢查，以防止出現(xiàn)后囊性白內(nèi)障5引起白內(nèi)障第五十七頁，共77頁。6生長遲緩長療程的糖皮質(zhì)激素可引起生長發(fā)育遲緩，目前尚無應(yīng)用生長激素治療NS患兒時出現(xiàn)的生長抑制的報道。一般認(rèn)為每日小于10mg對患兒的生長發(fā)育影響不大，因此兒童的首治階段不宜過長；第五十八頁，共77頁。7引起精神與行為的異常

典型病例:內(nèi)蒙古胸外科醫(yī)院的一位副院長，男性患者，45y，工作中與SARS患者密切接觸，10d后感染SARS，激素使用情況：甲強(qiáng)龍40mgBidivgtt7d后仍高熱甲強(qiáng)龍80mgBidivgtt＋地塞米松10mgprnivgtt高熱6d，第10d，甲強(qiáng)龍500mgBidivgtt3d沖擊共計(jì)使用激素6000mg以上第五十九頁，共77頁?；颊咴谑褂么髣┝考讖?qiáng)龍沖擊治療第6d，出現(xiàn)精神

癥狀，表現(xiàn)焦慮、興奮、幻覺，并出現(xiàn)無意識自殘行為，將舌體近2/3咬斷。半個月后傷口方不規(guī)則

愈合，但舌體前半部分味覺喪失，伴持續(xù)麻脹。舌

左右運(yùn)動嚴(yán)重受限，吐字不清于第53d甲強(qiáng)龍減量至50mg/d，患者出現(xiàn)皮膚斑丘疹，伴咽部腫脹。停激素，給抗過敏治療，皮疹消退，再用激素，皮疹再次增高，皮疹由甲強(qiáng)龍引起第六十頁，共77頁。療程第8w，甲強(qiáng)龍用量已累積達(dá)6880mg，患者

出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，活動后減輕。經(jīng)MRI檢查提

示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頭輕度塌陷，上半部骨骺新

月體形成，可見雙殘征，確診為雙側(cè)股骨頭缺血性

壞死。神經(jīng)癥狀及股骨頭壞死均由大量激素引起第六十一頁，共77頁。一般來說，一次使用糖皮質(zhì)激素，即使所用的劑量很大，也不至于產(chǎn)生不良反應(yīng)如果沒有明顯的禁忌癥，且用藥劑量不大時，用藥數(shù)天也是安全的但對于長期應(yīng)用的患者（數(shù)周乃至數(shù)月）則會使不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，甚至發(fā)生腎上腺功能不足和危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)因此在病人在使用糖皮質(zhì)激素的過程中，需密切注意患者的情況，如出現(xiàn)不良反應(yīng)征兆，應(yīng)積極采取相應(yīng)的措施，以防惡化第六十二頁，共77頁。1糖皮質(zhì)激素的藥理作用

2糖皮質(zhì)激素的藥動學(xué)

3糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

●5糖皮質(zhì)激素的用法

6糖皮質(zhì)激素給藥途徑的選擇第六十三頁，共77頁。5.糖皮質(zhì)激素的用法第六十四頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素的禁忌證糖尿病腎病引起的腎病綜合癥為糖皮質(zhì)激素治療的絕對禁忌癥；手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折后合并藥物難以控制的細(xì)菌/和真菌感染、活動性消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、精神性疾病、癲癇、妊娠（特別早、中期）、產(chǎn)褥期、以及角膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障等眼科疾病為相對禁忌癥。對于相對禁忌癥如微小病變合并糖尿病或活動性消化性潰瘍可在胰島素控制血糖、藥物控制消化性潰瘍的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（TB感染）（李朝兒、孔文興）第六十五頁，共77頁。激素的常用方法：大劑量甲波尼龍沖擊療法；激素每日分次口服；每日晨起頓服；激素隔日口服。（30mg為例）大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。

1氫化可的松首次劑量可靜脈滴注200~300mg，并可重復(fù)應(yīng)用，一日量可達(dá)1g以上，療程不超過3天。

2目前臨床多用甲潑尼松龍，推薦劑量為30mg/kg（1克/成人），至少用30min靜脈注射，并根據(jù)需要，此劑量于48h

內(nèi)每隔4-6h重復(fù)一次。3（地塞米松60mg）第六十六頁，共77頁。一般劑量長期療法： 適用于反復(fù)發(fā)作及侵犯多臟

器的疾病，如結(jié)締組織病、腎病綜合癥、頑固性

支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病等。一般開始時用強(qiáng)的松口服

10~20mg或相應(yīng)劑量的其它糖皮質(zhì)激素制劑，每

日3次，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量至最小維持

量，療程可數(shù)月至一年以上。時間長應(yīng)該換晨起一次頓服第六十七頁，共77頁。隔日療法：糖皮質(zhì)激素的分泌具晝夜節(jié)律性，每

日上午8~10時為分泌高潮（約150ug/L），隨

后逐漸下降，午夜12時為低潮，這是由ACTH晝

夜節(jié)律所引起。臨床給藥可隨這種節(jié)律進(jìn)行，即

在長期療法中對某些慢性病采取隔日一次給藥法，

將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此

時是激素正常分泌的高峰，對腎上腺皮質(zhì)功能抑

制較小。

隔日給藥應(yīng)采用強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍等中效制劑第六十八頁，共77頁。糖皮質(zhì)激素使用方法與療效的關(guān)系大劑量甲波尼龍沖擊治療療效最強(qiáng)；激素每日分次口服強(qiáng)于每日晨起頓服；激素隔日口服療效最差。在療效增強(qiáng)的同時，副作用和不良反應(yīng)也同時增加。因此，在需大劑量、長時間使用糖皮質(zhì)激素治療時，應(yīng)衡量激素治療效果與不良反應(yīng)的比值，選擇激素使用方法，而不能片面追求療效的強(qiáng)弱（過敏性紫癜）第六十九頁，共77頁。1糖皮質(zhì)激素的藥理作用

2糖皮質(zhì)激素的藥動學(xué)

3糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

4糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

5糖皮質(zhì)激素的用法

●6糖皮質(zhì)激素給藥途徑的選擇第七十頁，共77頁。6糖皮質(zhì)激素給藥途徑的選擇第七十一頁，共77頁。通用名英文名商品名劑型生產(chǎn)廠家用途氫化可的松Hydrocortisone氫化考的松琥珀酸鈉注射劑天津生物化學(xué)制藥急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、哮喘急性狀態(tài)等潑尼松Prednisone醋酸潑尼松強(qiáng)的松注射劑片劑天津力生制藥廣東石龍華南制藥急性嚴(yán)重細(xì)菌感染、過敏性疾病、膠原性疾病潑尼松龍Prednisolone潑尼松龍強(qiáng)的松龍注射劑片劑浙江仙居制藥上海信誼藥業(yè)急性嚴(yán)重細(xì)菌感染、風(fēng)濕病、膠原性疾病等甲潑尼龍（美卓樂）Methylprednis-olone甲強(qiáng)龍注射劑（片劑）法瑪西亞普強(qiáng)藥廠嚴(yán)重細(xì)菌感染、炎癥、風(fēng)濕等曲安西龍Triamcinolone曲安縮松阿賽松注射劑片劑德國Astrapin藥廠天津藥業(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織疾病、神經(jīng)性皮炎地塞米松Dexamethasone地塞米松磷酸鈉醋酸地塞米松注射劑片劑天津金耀氨基酸有限股份公司天津力生制藥炎癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及過敏性疾病等二丙酸倍他米松BetamethasoneDipropionate得寶松注射劑上海先靈葆雅制藥滑囊炎、肌腱疾病等表2常用的全身給藥糖皮質(zhì)激素制劑第七十二頁，共77頁。通用名英文名商品名劑型生產(chǎn)廠家用途莫米松Mometasone艾洛松乳膏先靈葆雅制藥異位性皮炎等皮膚病氯倍他索Clobetasol恩膚霜