自然分娩-演示文稿

自然分娩-演示文稿第一頁，共48頁。純自然分娩會(huì)陰側(cè)切，陰道助產(chǎn)，分娩鎮(zhèn)痛就不屬于自然分娩了嗎？現(xiàn)在的有些助產(chǎn)士在學(xué)國外的做法，一味地強(qiáng)調(diào)“純自然分娩”，也就是說，在自然分娩過程中，不能有陰道側(cè)切.陰道助產(chǎn)和分娩鎮(zhèn)痛。這個(gè)觀點(diǎn)和現(xiàn)在主流提倡的自然分娩還是有所不同第二頁，共48頁。家庭式、溫馨、安全感的醫(yī)院自然走動(dòng)走動(dòng).隨意活動(dòng)，變換體位伴侶.親友陪產(chǎn)，持續(xù)支持避免干預(yù)-不備皮.不禁食，不灌腸，不做肛查避免仰臥位分娩保證母嬰接觸第三頁，共48頁。會(huì)陰側(cè)切第四頁，共48頁。無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)無保護(hù)或適度保護(hù)會(huì)陰法：即不保護(hù)會(huì)陰或必要時(shí)托起會(huì)陰后聯(lián)合，按照分娩的自然過程，助產(chǎn)士用單手控制胎頭娩出的速度，幫助產(chǎn)婦在宮縮間歇期緩緩的娩出胎兒。第五頁，共48頁。第二產(chǎn)程回歸自然開全后等待時(shí)間初產(chǎn)婦2h

經(jīng)產(chǎn)婦1h自由體位不做會(huì)陰側(cè)切不做會(huì)陰按摩不做腹部加壓不留置尿管第六頁，共48頁。會(huì)陰側(cè)切明顯增加陰道裂傷增加產(chǎn)后出血延遲產(chǎn)后康復(fù)對(duì)新生兒沒有保護(hù)作用增加肛門失禁及性生活失調(diào)第七頁，共48頁。第二產(chǎn)程-五個(gè)成功的秘訣第一耐心第二耐心第三耐心控制露頭順勢(shì)旋轉(zhuǎn)及控制胎兒娩出速度第八頁，共48頁。所需條件要產(chǎn)婦和助產(chǎn)士共同配合完成豐富熟練的接產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確把握產(chǎn)程變化良好的溝通能力，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦選用合適的方式順利生產(chǎn)第九頁，共48頁。助產(chǎn)要點(diǎn)及體會(huì)正確評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒情況：產(chǎn)力.產(chǎn)婦的會(huì)陰條件及配合程度.胎心情況.第二產(chǎn)程時(shí)間。根據(jù)宮縮和胎頭下降調(diào)整床頭高度。減少人工干預(yù)助產(chǎn)士不要過早鋪臺(tái).上產(chǎn)臺(tái)表現(xiàn)足夠的耐心第十頁，共48頁。助產(chǎn)要點(diǎn)及體會(huì)控制胎頭娩出的速度降低會(huì)陰側(cè)切率降低新生兒產(chǎn)傷降低助產(chǎn)士頸椎病.腰肌勞損等職業(yè)病發(fā)生率保護(hù).支持.促進(jìn)自然分娩第十一頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)會(huì)陰切開術(shù)即陰道分娩第二產(chǎn)程中于會(huì)陰部用外科切口的方式以擴(kuò)大產(chǎn)道出口的操作。盡管該操作已經(jīng)是世界范圍內(nèi)最普遍的產(chǎn)科手術(shù)，但其引進(jìn)缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持。會(huì)陰切開術(shù)的歷史可以追溯到17世紀(jì)，與手術(shù)鉗被引進(jìn)產(chǎn)科相關(guān)第十二頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)1742年的報(bào)道為其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的首次亮相最初這項(xiàng)操作作為陰道分娩困難時(shí)最后的補(bǔ)救措施，并不被人接受但隨著“分娩并非生理過程”的觀念流行，它作為分娩的干預(yù)措施廣為流傳，甚至演變?yōu)楫a(chǎn)科的常規(guī)手術(shù)之一第十三頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)直到20世紀(jì)80年代，隨著循證醫(yī)學(xué)的興起以及“友好產(chǎn)科”觀念的提出，常規(guī)會(huì)陰切開開始遭到質(zhì)疑越來越多的研究表明，會(huì)陰切開術(shù)是各種母體并發(fā)癥的高危因素之一波蘭學(xué)者通過系統(tǒng)綜述認(rèn)為常規(guī)會(huì)陰切開與會(huì)陰后部損傷.出血.產(chǎn)后性生活疼痛高度相關(guān)，并認(rèn)為應(yīng)該盡量避免會(huì)陰切開術(shù)第十四頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)從循證醫(yī)學(xué)可以看出，會(huì)陰切開的有害性是明確的，它一定程度上加大了產(chǎn)婦會(huì)陰部損傷和盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，造成會(huì)陰部疼痛.感染.水腫的可能性相對(duì)于無會(huì)陰切開術(shù)者大，還影響產(chǎn)后性生活質(zhì)量從人文角度分析該手術(shù)違背了“友好產(chǎn)科.關(guān)愛婦女”的宗旨，對(duì)產(chǎn)婦造成了心理方面的壓力，增添其恐懼感.而對(duì)新生兒結(jié)局，至今多數(shù)研究認(rèn)為該手術(shù)并未達(dá)到預(yù)期的效果第十五頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)盡管也有會(huì)陰切開術(shù)減少I.II度會(huì)陰裂傷及陰道前壁損傷的報(bào)道，但是綜合利弊分析，減少會(huì)陰切開真有一定的現(xiàn)實(shí)意義毋庸置疑越來越多國家和地區(qū)開始推行“限制會(huì)陰切開術(shù)”政策，即盡量不對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰切開，效果顯著美國.澳大利亞.英國等多項(xiàng)研究表明，降低會(huì)陰切開率后，分娩中重度會(huì)陰撕裂.胎兒窘迫等不良事件的發(fā)生率并沒有得到提高第十六頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)歐美發(fā)達(dá)國家逐年降低了會(huì)陰切開率：芬蘭46%，美國24%,法國32%低切開率的原因，一方面果然是這些國家沒有單胎政策，產(chǎn)婦們可放開肚子一生再生，撐大了產(chǎn)科平均值另一方面，不可否認(rèn)的是，在高質(zhì)量的護(hù)理?xiàng)l件，和越來越多的循證依據(jù)支持下，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生越來越敢“不”切了第十七頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)在自然分娩的情況下，幾乎所有的產(chǎn)婦都會(huì)發(fā)生不同程度的陰道.會(huì)陰撕裂傷其中一半的產(chǎn)婦發(fā)生II度撕裂傷，9.4-16.6%的產(chǎn)婦發(fā)生III度以上的撕裂傷發(fā)生撕裂傷后一是影響產(chǎn)后恢復(fù)，二是容易引起感染第十八頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)早前的單胎政策讓大部分的準(zhǔn)媽媽只有當(dāng)初產(chǎn)婦的機(jī)會(huì)，全家人都對(duì)這一胎的寄予高度的關(guān)注，生怕在分娩中出現(xiàn)一丁點(diǎn)兒的意外營養(yǎng)的加強(qiáng)讓胎兒體重也普遍提高了對(duì)希望最大限度規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)生來說，這一刀下去無疑是非常安全的操作第十九頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)雖然說如果輕度撕裂給予恰當(dāng)處理，對(duì)產(chǎn)婦的傷害會(huì)比側(cè)切小但事實(shí)是，在許多發(fā)展中國家，一旦發(fā)生撕裂，醫(yī)生并不能很好地應(yīng)對(duì)也就是說，對(duì)廣大產(chǎn)婦而言，會(huì)陰切開是輕度會(huì)陰撕裂傷.降低尿失禁.大便失禁.感染的風(fēng)險(xiǎn)（注意，是降低而非完全避免）第二十頁，共48頁。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)會(huì)陰切開未有公認(rèn)的指南最新的威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)指出，會(huì)陰切開術(shù)應(yīng)該在肩難產(chǎn).臀位助產(chǎn).枕后位.產(chǎn)鉗和胎頭吸引術(shù)以及即將出現(xiàn)會(huì)陰嚴(yán)重撕裂傷的情況中實(shí)施這尤其需要助產(chǎn)士以及產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)產(chǎn)婦狀況進(jìn)行充分而全面的評(píng)估第二十一頁，共48頁。減少會(huì)陰切開的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)無論是WHO，還是英國的指南，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)，都不推薦陰道分娩時(shí)常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切有指征時(shí)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，例如行產(chǎn)鉗助產(chǎn).胎頭吸引助產(chǎn).肩難產(chǎn)助產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫等第二十二頁，共48頁。減少會(huì)陰切開的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦有妊娠合并癥.并發(fā)癥不宜屏氣用力或胎兒有宮內(nèi)窘迫需盡快結(jié)束分娩等近代，全世界范圍都開始減少會(huì)陰切開WHO建議將會(huì)陰切開率控制在10%左右第二十三頁，共48頁。陰道助產(chǎn)產(chǎn)鉗：3%只是幫助，不全程牽引國外觀點(diǎn)：不查胎方位順勢(shì)置入近著冠時(shí)立即取下產(chǎn)鉗第二十四頁，共48頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分類有哪些出口產(chǎn)鉗1.胎兒頭皮在陰道口上，不撥開陰唇就可以看見2.胎兒顱骨到達(dá)盆底3.矢狀縫在前后徑上，或右枕前.左枕前或后位4.胎頭在會(huì)陰處或會(huì)陰上5.旋轉(zhuǎn)不超過45度第二十五頁，共48頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分類有哪些關(guān)于低位產(chǎn)鉗和中位產(chǎn)鉗的分類目前尚有爭(zhēng)議根據(jù)威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)低位產(chǎn)鉗：先露≥+2cm，未達(dá)盆底中位產(chǎn)鉗：先露<+2cm，但胎頭已經(jīng)銜接第二十六頁，共48頁。應(yīng)用產(chǎn)鉗的先決條件是什么成功使用產(chǎn)鉗至少有如下6個(gè)先決條件1.胎頭必須銜接，由于頭部產(chǎn)瘤形成和變行，很難查清胎頭位置，在胎頭位置沒有降低到能保障操作安全的位置之前，不應(yīng)該應(yīng)用產(chǎn)鉗。2.胎兒必須是頂先露或頦前位的面先露3.必須清楚胎頭的方位才能放置產(chǎn)鉗第二十七頁，共48頁。應(yīng)用產(chǎn)鉗的先決條件是什么4.應(yīng)用產(chǎn)鉗之前宮口必須開全，如果必須在宮口開全之前分娩，應(yīng)立刻進(jìn)行剖宮產(chǎn)5.產(chǎn)鉗應(yīng)用前，胎膜必須破裂，產(chǎn)鉗的葉才能牢固的握持抬頭6.胎頭大小與骨盆出口或中骨盆沒有頭盆不稱第二十八頁，共48頁。陰道助產(chǎn)越來越多的證據(jù)顯示對(duì)于再次妊娠的分娩結(jié)局陰道助產(chǎn)手術(shù)分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)分娩尤其第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)分娩對(duì)再次妊娠有著顯著的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而鼓勵(lì)陰道助產(chǎn)手術(shù)能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)第二十九頁，共48頁。陰道助產(chǎn)正確選用陰道助產(chǎn)方法，可以有效地降低剖宮產(chǎn)率，并保證母嬰的健康低位及出口產(chǎn)鉗與胎頭吸引助產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響與自然分娩并無大的差異產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)適用范圍廣，但掌握較困難第三十頁，共48頁。陰道助產(chǎn)英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)要求所有的醫(yī)生必須在陰道自然分娩方面經(jīng)驗(yàn)充足情況下，才能學(xué)習(xí)陰道助產(chǎn)術(shù)低位或出口產(chǎn)鉗以及胎吸助產(chǎn)是解決第二產(chǎn)程宮縮乏力的良好手段，手術(shù)時(shí)間短，產(chǎn)后恢復(fù)好第三十一頁，共48頁。陰道助產(chǎn)在一項(xiàng)近期的研究中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)與吸引助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)相比，降低了癲癇.心室內(nèi)出血.硬膜下出血發(fā)生的危險(xiǎn)度在手術(shù)助產(chǎn)的產(chǎn)婦中只有不到3%者需要剖宮產(chǎn)第三十二頁，共48頁。陰道助產(chǎn)盡管也有人嘗試中骨盆手術(shù)助產(chǎn)或?qū)⒄頇M位/枕后位旋轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)助產(chǎn)，但這類手術(shù)助產(chǎn)需要非常高超的技巧，且比低位或出口的手術(shù)助產(chǎn)容易失敗在除外了巨大兒后的低位或出口手術(shù)助產(chǎn)可以安全地減低第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率第三十三頁，共48頁。陰道助產(chǎn)只有55%的住院醫(yī)生在受訓(xùn)階段感覺自己能勝任產(chǎn)鉗助產(chǎn)越來越少的助產(chǎn)人員接受到產(chǎn)鉗和吸引器助產(chǎn)的訓(xùn)練由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)很好的訓(xùn)練.不斷地復(fù)習(xí)并保持技術(shù)的熟練對(duì)減少剖宮產(chǎn)率十分重要第三十四頁，共48頁。陰道助產(chǎn)在過去，用產(chǎn)鉗將胎兒枕后位或枕橫位轉(zhuǎn)至枕前位十分常見。但現(xiàn)在在美國，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)很少人去教學(xué)。目前取而代之的是手轉(zhuǎn)胎頭但胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位為了更好的確定胎位異常，產(chǎn)時(shí)的超聲可在必要時(shí)應(yīng)用。第三十五頁，共48頁。謝謝大家第三十六頁，共48頁。選擇性引產(chǎn)-機(jī)械性方法第三十七頁，共48頁。降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率恰當(dāng)指征的剖宮產(chǎn)才對(duì)挽救圍生兒及孕產(chǎn)婦的生命起積極作用剖宮產(chǎn)母親死亡率是陰道分娩的2倍疤痕子宮的嚴(yán)重胎盤并發(fā)癥常危及圍生兒甚至孕產(chǎn)婦生命剖宮產(chǎn)并不能減少新生兒窒息發(fā)生率剖宮產(chǎn)兒病死率明顯高于陰道產(chǎn)兒第三十八頁，共48頁。妊娠晚期引產(chǎn)及其意義定義：是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)使胎兒及早的脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境解除和緩解孕婦合并癥與并發(fā)癥意義提高高危妊娠治療水平降低剖宮產(chǎn)率第三十九頁，共48頁。引產(chǎn)指征胎盤早剝絨毛膜羊膜炎死胎妊娠期高血壓先兆子癇子癇胎膜早破過期妊娠母親醫(yī)學(xué)指征如妊娠期糖尿病腎病慢性肺病慢性高血壓抗磷脂綜合癥胎兒危險(xiǎn)如嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩?fù)N免疫羊水過少第四十頁，共48頁。引產(chǎn)禁忌前置血管或中央型前置胎盤橫位臍帶脫垂古典式剖宮產(chǎn)史活躍生殖器皰疹穿透宮腔的子宮肌瘤切除術(shù)史第四十一頁，共48頁。引產(chǎn)前促宮頸成熟的必要性宮頸Bishop評(píng)分越高，引產(chǎn)成功率越高宮頸不成熟時(shí)引產(chǎn)的結(jié)果增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率增加縮宮素的使用和亂用率產(chǎn)程延長(zhǎng)引產(chǎn)失敗增加剖宮產(chǎn)率延長(zhǎng)住院天數(shù)

第四十二頁，共48頁。促宮頸成熟及引產(chǎn)前注意充分評(píng)估，嚴(yán)格引產(chǎn)指征仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期判斷胎兒成熟度排除陰道分娩禁忌癥了解胎兒宮內(nèi)情況制定個(gè)體化方案告知重復(fù)引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的可能性嚴(yán)密觀察及記錄第四十三頁，共48頁。促宮頸成熟及引產(chǎn)后注意宮頸成熟才能引產(chǎn)尊重各產(chǎn)程的時(shí)間及宮縮模式診斷引產(chǎn)失敗前，應(yīng)試產(chǎn)12-18小時(shí)活躍期胎心監(jiān)測(cè)和子宮收縮力監(jiān)測(cè)小心活躍期及第二產(chǎn)程的縮短謹(jǐn)防產(chǎn)后出血等并發(fā)癥第四十四頁，共48頁。球囊導(dǎo)管宮頸擴(kuò)張方法均可結(jié)合羊膜囊外生理鹽水的注入可引起低置胎盤的顯著陰道出血單球囊-球囊的另一端使用生理鹽水袋或類似