支氣管熱成型術(shù)介入治療難治性哮喘課件

支氣管熱成型術(shù)介入治療難治性哮喘哮喘一種常見的慢性疾病影響全球1億5千萬人的健康和生活GINAupdated2014.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*對(duì)于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且step3的首選治療使用中等劑量ICSGINA2014基于哮喘控制水平，給予升降級(jí)治療

ICS+LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物約80%的患者采用GINA推薦的ICS+LABA治療可以得到良好控制。但仍有20%患者控制不良。控制不良加口服激素IGE抗體

其他附加治療新的探索？原理及臨床試驗(yàn)：氣道平滑肌在哮喘中的作用正常人氣道平滑肌的作用支持氣體交換清潔粘膜防護(hù)咳嗽退化組織哮喘患者氣道平滑肌的作用支氣管收縮氣道高反應(yīng)炎癥氣道重塑與上皮細(xì)胞和神經(jīng)相互作用支氣管熱成形術(shù)(Bronchialthermoplasty，BT)是一種新近發(fā)展起來的支氣管哮喘介入治療技術(shù)。治療的靶向組織是支氣管平滑肌。通過熱消融減少支氣管平滑肌數(shù)量及體積，減弱其收縮力。概述：基本原理BT概念的提出動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人體驗(yàn)證#可行性研究2000年輕中度16人AIR

2002/07中重度56人RIS2004/2007年重度15人AIR22005/2010/2011年中重度190人2014年我國批準(zhǔn)用于重癥概述：支氣管熱成型術(shù)的發(fā)展歷程#2004年Miller等在8例肺癌患者中驗(yàn)證了熱射射頻可引起平滑肌消融Danek等[1]

使用不同溫度（55℃、65℃、75℃）灼燒11只犬的氣道壁，并隨訪長達(dá)3年，通過氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測犬氣道反應(yīng)性及觀察犬肺部病理切片，發(fā)現(xiàn)以65℃及75℃灼燒犬氣道壁可有效減少支氣管平滑肌，且氣道反應(yīng)性隨氣道平滑肌減少而下降，效果可穩(wěn)定維持3年。其他學(xué)者也進(jìn)行了類似的試驗(yàn)，均取相近的結(jié)果。熱成型原理及臨床試驗(yàn)Alair系統(tǒng)Alair導(dǎo)管是一種可彎曲的管道，尖部帶有可膨脹的線籃Alair射頻控制器通過Alair導(dǎo)管供熱，作用于氣道壁治療原理動(dòng)畫氣道激發(fā)治療后12周氣道平滑肌的變化未治療治療后UNTREATEDCiliatedEpitheliumASMParenchymaParenchymaCiliatedEpitheliumASMReduced

TREATEDMasson’sTrichromestain3yearspost-treatment(caninemodel)治療后3年后氣道平滑肌的變化AIR2試驗(yàn)?zāi)康?/p>

-證實(shí)Alair系統(tǒng)治療嚴(yán)重哮喘的安全性和有效性。研究設(shè)計(jì)：

-隨機(jī)、雙盲、假性對(duì)照；

-最少225例研究對(duì)象，最多600例研究對(duì)象（Bayesian自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)）；

-涉及40個(gè)單位的多中心、國際性研究。AIR2試驗(yàn)：結(jié)論有效性：BT組–以下指標(biāo)顯著改善

-AQLQ；

-嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)；

-因呼吸癥狀的急診就診次數(shù)；

-休學(xué)天數(shù)/工作休假天數(shù)/休息天數(shù)。安全性：

-BT組–治療期因哮喘癥狀加重而導(dǎo)致短暫的不良反應(yīng)；

-長期隨訪中BT組較假性對(duì)照組的呼吸系統(tǒng)副反應(yīng)少。BT的臨床獲益短期風(fēng)險(xiǎn)：

-與哮喘暫時(shí)加重相關(guān)的治療副反應(yīng)；

-典型不良反應(yīng)通常在1天內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)過規(guī)范處理后好轉(zhuǎn)。長期獲益：

-改善AQLQ；

-嚴(yán)重哮喘發(fā)作次數(shù)減少32%；

-急診就診次數(shù)減少84%；

-休假天數(shù)減少66%；

-患者報(bào)告的哮喘（多癥狀）不良事件減少36%。遠(yuǎn)期安全性5年安全性：BT組沒有病死病例無遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺功能穩(wěn)定CT：1，2，5年檢查未見肺部結(jié)構(gòu)性改變

支氣管熱成形減少激素的使用Thomsonetal.BMCPulmonaryMedicine2011,11:8Thomsonetal.BMCPulmonaryMedicine2011,11:8支氣管熱成形術(shù)可能的副作用使用適應(yīng)癥Alair暢息系統(tǒng)適用于治療使用皮質(zhì)類固醇與及長效β受體激動(dòng)劑后仍無法有效控制哮喘的18歲及以上的重度持續(xù)性哮喘患者。在使用吸入性皮質(zhì)類固醇（ICS）與長效β受體激動(dòng)劑（LABA）后仍無法有效控制哮喘，則被定義為重度持續(xù)性哮喘。GINA——支氣管熱成形術(shù)GINA2014禁忌癥有以下情況的患者禁止使用BT治療：體內(nèi)植有起搏器、內(nèi)部除顫器、或其他植入式電子器械的患者；已知對(duì)支氣管鏡檢要求的藥物療法過敏，包括利多卡因、阿托品和苯環(huán)類；目前并沒有任何有有關(guān)重復(fù)治療的安全/有效性的臨床證據(jù)，因此曾接受過BT治療的氣道不可再次的治療。下列情形應(yīng)該推遲BT：活動(dòng)性呼吸道感染；過去2周有哮喘急性發(fā)作史；有已知的出血性疾病；術(shù)前存在無法停用抗凝藥、抗血小板藥、阿斯匹林的情形非甾體抗炎藥(NSAIDs)。Bronchialthermoplastyisperformedin3separatetreatmentsessions

eachscheduledapproximately3weeksapart每一位患者分三次完成熱成型術(shù)治療患者，男，23歲，“反復(fù)發(fā)作性氣喘2年余”。長期使用信必可160/4.5,2吸

tid+順爾寧10mgqd+茶堿緩釋片0.2Bid。因仍反復(fù)急性發(fā)作，經(jīng)常需要口服糖皮質(zhì)激素（每月十多次加用口服激素，甲強(qiáng)龍8mgtid），已出現(xiàn)皮膚痤瘡、水牛肩等副作用。血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞8.6%。IgE抗體：360U/L。過敏原點(diǎn)刺及血清特異性IgE無有意義發(fā)。臨床實(shí)戰(zhàn)術(shù)前肺功能檢查(舒張后)FEV1：2.48FEV1pred%:60%FEV1/FVC:67%重癥哮喘的附加治療LAMA？口服激素？誘導(dǎo)痰指導(dǎo)治療？IgE抗體？其它抗體？支氣管熱成形術(shù)2015.03.17：第一次治療后2015.04.07：第二次治療前術(shù)后肺功能檢查(舒張后)FEV1：2.55FEV1pred%:62%FEV1/FVC:70%2015.08.12復(fù)診：急性發(fā)作明顯減少（每月