阿司匹林抵抗演示文稿

阿司匹林抵抗演示文稿當前第1頁\共有31頁\編于星期六\11點優(yōu)選阿司匹林抵抗ppt當前第2頁\共有31頁\編于星期六\11點動脈粥樣硬化-血栓形成：正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂

血栓形成心肌梗死缺血性卒中

/短暫缺血發(fā)作下肢缺血無臨床癥狀心血管病死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定心絞痛血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ)當前第3頁\共有31頁\編于星期六\11點血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點ADP凝血酶血小板氯吡格雷阿司匹林當前第4頁\共有31頁\編于星期六\11點阿司匹林一級預(yù)防：匯總分析

（致死和非致死的心肌梗死）StudyAspirin(%)Control(%)RRP-value95%CIBDT169/3429(4.9)88/1710(5.1)0.960.740.75~1.23HOT*157/9399(1.7)184/9391(2.0)0.850.140.69~1.05PHS139/11037(1.3)239/11034(2.2)0.58<0.00010.47~0.72PPP19/2226(0.9)28/2269(1.2)0.690.210.39~1.23TPT*154/2545(6.1)190/2540(7.5)0.810.040.66~0.99Total*638/28636(2.2)729/26944(2.7)0.77<0.00010.69~0.85*SilentMIsincluded.Therelativerisk,p-valueand95%CIarefromMantel-Haenszelmethod.當前第5頁\共有31頁\編于星期六\11點冠心病患者預(yù)防性使用

阿司匹林的效益類型例數(shù)危險降低（%）P值治療組對照組急性心肌梗死1007/9658(10.4)1370/9644(14.2)–30(±4)<0.0001心肌梗死病史1345/9984(13.5)1708/10022(17.0)–25(±4)<0.0001不穩(wěn)定心絞痛199/2497(8.0)336/2534(13.3)–46(±7)<0.0001穩(wěn)定性心絞痛144/1448(9.9)208/1472(14.1)–33(±9)0.0004冠狀動脈介入43/1592(2.7)89/1620(5.5)–53(±14)<0.0002BMJ2002,324:71-86當前第6頁\共有31頁\編于星期六\11點阿司匹林二級預(yù)防的效益ATC匯總分析任何嚴重血管事件減少四分之一非致死性心肌梗死減少三分之一非致死性腦卒中減少四分之一心腦血管病死亡率降低六分之一對其他原因死亡無不良影響B(tài)MJ2002,324:71–86當前第7頁\共有31頁\編于星期六\11點CLARITY：PrimaryEnd-point

3491patientswithSTEMI<12hoursPlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53~0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReduction15.021.70510152025OccludedArteryorDeath/MI(%)當前第8頁\共有31頁\編于星期六\11點PCI-CURE:30DayResults

CVdeath,MI,orurgentrevascularization051015202530Daysoffollow-up0.00.020.040.060.0830%RRRP=0.03N=2658CumulativeHazardRate*Includesopenlabelthienopyridine6.4%4.5%Clopidogrel+ASA*(n=1313)Placebo+ASA*(n=1345)Mehta,Lancet2001;21:2033當前第9頁\共有31頁\編于星期六\11點“抗血小板藥物抵抗”用語的出現(xiàn)阿司匹林抵抗（AspirinResistance,1994）氯吡格雷抵抗（ClopidogrelResistance,2004）肝素抵抗（HeparinResistance,2003）當前第10頁\共有31頁\編于星期六\11點“阿司匹林抵抗”的定義臨床阿司匹林抵抗（ClinicalAspirinResistance）阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，臨床表現(xiàn)為在服用阿司匹林情況下仍然發(fā)生了心血管病事件生化阿司匹林抵抗（BiochemicalAspirinResistance）服用阿司匹林后不能引起血小板功能試驗的預(yù)期改變：①延長出血時間；②抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或③在體外對血小板功能檢測指標產(chǎn)生預(yù)期的影響當前第11頁\共有31頁\編于星期六\11點臨床阿司匹林抵抗：與臨床完全脫離荒謬：按照這一定義，如果不發(fā)生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不會發(fā)生心血管病事件之虞發(fā)生率：按照這一定義，阿司匹林抵抗發(fā)生率75%（匯總分析顯示阿司匹林減少心血管病事件20%~25%）事實：心血管疾病的發(fā)生發(fā)展涉及諸多的因素，阿司匹林治療只能減少、而不可能根絕心血管病事件事實：根據(jù)被研究人群的臨床特點、樣本數(shù)量和隨訪時間長短，“臨床阿司匹林抵抗”的發(fā)生率可以從0%~100%當前第12頁\共有31頁\編于星期六\11點“臨床阿司匹林抵抗”的可能原因患者服藥依從性差阿司匹林劑量太小同時服用與阿司匹林有不利相互作用的藥物如布洛芬血小板經(jīng)其他途徑激活血小板加速更新血小板組分或花生四烯酸代謝酶的基因多態(tài)性非動脈粥樣硬化因素引起心血管病事件當前第13頁\共有31頁\編于星期六\11點阿司匹林抗血小板效應(yīng)的實驗室測定方法HankeyGJ,etal.BMJ2004,328:477-479當前第14頁\共有31頁\編于星期六\11點AspirinResistance:OpticalAggregometryAA,ADP,EPI,etc.當前第15頁\共有31頁\編于星期六\11點PlateletFunctionAnalyzer(PFA)-100?當前第16頁\共有31頁\編于星期六\11點AspirinResistance:HistoryIn1978,Mehtanotedthat3of10patientswithcoronaryarterydiseaseundergoingcardiaccatheterizationhadnormalplateletaggregationdespitea650mgdoseofaspirinpriortotheprocedureMehtaJ,etal.Atherosclerosis1978;31:169當前第17頁\共有31頁\編于星期六\11點AspirinResistance:AnExampleGrotemeyer’sstudySingle500mgaspirindosegiventopost-strokepatients29of82(36%)hadnormalplateletfunction*12hoursafterdoseGrotemeyerKH.ThrombRes1991,63:587*Plateletreactivityindex(PR)當前第18頁\共有31頁\編于星期六\11點AspirinResistance:ClinicalSignificanceGrotemeyer’sfollow-upstudyInitiallynoted36%ofpoststrokepatientsdidnothaveexpectedantiplateletresponsetoaspirinThesepatientshadan89%increasedriskofsubsequentvasculareventsat2yearfollow-up(p<0.0001)ASARespondersASAResistantptsAllptsGrotemeyerKH,etal.ThrombRes1993;71:397當前第19頁\共有31頁\編于星期六\11點HOPEStudy:Case-ControlSub-StudyHOPEstudyFollowed9541highriskpatientsfor5yearsThissub-studyselected488ptswhohadeventsduring5yearsoffollow-upand488hadnoeventPatientswithelevatedurinarythromboxanelevelswere1.8timesmorelikelytosufferCVdeath,MI,orstrokeEikelboomJW,etal.Circulation2002,105:1650-1655當前第20頁\共有31頁\編于星期六\11點Clopidogrel‘Resistance’byTEGPlateletMapping

Systemvs.ClinicalOutcomesBlidenKP,etal.JAmCollCardiol2007,49:657-666CADpatients(n=100)undergoingPCIonchronicASA75mgqd,clopidogrel75mgqd.

Events=MACEover1year.HPR,highplateletreactivity;MA,clotstrength.當前第21頁\共有31頁\編于星期六\11點生化阿司匹林抵抗：與臨床若即若離大多數(shù)試驗缺乏特異性，未針對阿司匹林的作用機制“生化阿司匹林抵抗”發(fā)生率變化太大，令人無所適從體外進行的試驗其結(jié)果是否與體內(nèi)實際發(fā)生的血小板聚集或抑制狀態(tài)相關(guān)，目前并不清楚

當前第22頁\共有31頁\編于星期六\11點當前第23頁\共有31頁\編于星期六\11點LordkipanidzeM,etal.PharmacolTher2006,112:733-743文獻報道的阿司匹林抵抗發(fā)生率為0.4%~83%……定義不清楚……測量方法不統(tǒng)一……當前第24頁\共有31頁\編于星期六\11點當前第25頁\共有31頁\編于星期六\11點

非特異性試驗高估阿司匹林抵抗7例PCI患者依從性差，住院給予阿司匹林治療后全都顯示敏感223例患者中只有1例（0.4%）顯示阿司匹林抵抗當前第26頁\共有31頁\編于星期六\11點生化阿司匹林抵抗：與臨床若即若離有臨床使用價值的實驗室指標必須具備以下特點：有統(tǒng)一公認的檢測方法和評價標準前瞻性研究證實其與發(fā)生心血管病事件獨立相關(guān)隨機試驗顯示逆轉(zhuǎn)異常指標能顯著改善臨床轉(zhuǎn)歸評價生化阿司匹林抵抗的現(xiàn)有血小板功能試驗，無一具備上述任一特點，因此均無肯定臨床實用價值當前第27頁\共有31頁\編于星期六\11點AspirinResistantPatient:ManagementEducatepatientonimportanceofcomplianceEliminateinterferingsubstances(ibuprofen)Increaseaspirindose(?)(.....increasingthedoseofaspirindoesnotenhanceCOX-1inhibition)Switchtootheranti-plateletmedications(?)(.....noevidencethatswitchingtoalternativetreatmentstrategiesimprovesoutcomes)當前第28頁\共有31頁\編于星期六\11點ClopidogrelDose:300mgvs.600mgGurbelPA,etal.200503691215182124273033≤-30(-30,-20](-20,-10](-10,0](0,