危重患者護(hù)理查房

危重患者護(hù)理查房第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二基本資料姓名：胡xx性別：男年齡：75歲婚姻：已婚職業(yè)：退休籍貫：甘肅第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二診斷第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二既往史有高血壓病史20余年，口服波依定1片qd有慢性腎衰竭病史7年余，口服開同、海昆腎喜、尿毒清有2型糖尿病病史有“青霉素”過敏史第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二入室情況2015-01-1416:00轉(zhuǎn)入一般情況：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏生命體征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2：87%，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音。ECG示竇性心律，心率70次/分，血壓140/79mmHg?？圃u(píng)分：Autar評(píng)分：11分，Braden評(píng)分:14分，NRS評(píng)分:0分第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二入科處置無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O）FiO2：1.0SPO293-99%心電監(jiān)護(hù)完善實(shí)驗(yàn)室檢查

遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)支持等處理

第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二入室第二天（1.15）持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO21.0,11:50SPO276%，行氣管插管術(shù)，F(xiàn)iO21.0-0.7，PEEP:15cmH20，

SPO2:94-99%下午呼吸機(jī)參數(shù)條件較高，SPO285%,予俯臥位通氣6h,SPO292%，患者血壓下降，遵醫(yī)囑予多巴胺2－3ug/kg.min,Bp:112-

144/55-71mmHg第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下，HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg管道：留置右側(cè)胸腔引流管，引出1100ml淡血性液體入室第三-六天（1.16-1.19）

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚+瑞芬太尼RASS:0－-2分COPT：0-1分機(jī)械通氣：PC:13-8cmH2OPEEP:15-13cmH2O,FiO2:0.65-0.8,俯臥位通氣5-8h/d,SPO2:88-94%第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二入室第七天（1.20）10:30行氣管切開術(shù)21:00右股動(dòng)脈置管，行PiCCO監(jiān)測，Scvo2:68%-82%

CI:2.09-5.23l/min/m2第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二入室第八天（1.21）

01:00患者HR155-165次/分,予萬汶、愛絡(luò)處理，HR82-110次/分；T:38.6-38.8OC(R),冰毯物理降溫至36.9OC23:30ECG示AfHR150-195次/分,愛絡(luò)0.3g+NS20ml以5-1ml/h泵入，HR78-110次/分第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二入室第九天（1.22）

FIO20.8-0.9PC16cmH2OPEEP12cmH2O停用亞寧定速尿4-6ml/h尿量40-130ml/h入室第十一天（1.24）

持續(xù)速尿泵入03:00Af150-160次分，可達(dá)龍1.5mg/min靜脈泵入入室第十天（1.23）

痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降溫血壓升至182/74

mmHg,亞寧定20-10mg/h靜脈泵入維持血壓136-158/60-70mmHg第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二入室第十二天（1.25）

FIO21.0,PC20cmH2O,PEEP15cmH2O,SPO2進(jìn)行性下降，21:00降至80%,BP86/56mmHg,HR100-112次/分，去甲腎上腺素0.178-0.35ug/kg.min靜脈泵入，萬汶、血漿快速補(bǔ)液維持血壓01-2601:00患者自動(dòng)出院第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二血清鉀第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理問題低效型呼吸形態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的改變體溫過高>38.6℃水、電解質(zhì)、酸堿失衡引流管效能降低的危險(xiǎn)舒適的改變—疼痛有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二一、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-01-24患者SpO2維持在92%-95%護(hù)理目標(biāo)：SPO2高于90%，與呼吸機(jī)配合良好護(hù)理措施：-病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通-在無創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每2小時(shí)更換一次體位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，知識(shí)宣教，指導(dǎo)有效咳嗽-氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測氣囊壓力Q8h。采用主動(dòng)濕化，按需吸痰，及時(shí)評(píng)估痰液顏色、量、性狀?？谇蛔o(hù)理Q6h，床頭抬高大于30度,聽診雙肺呼吸音,每班血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)-俯臥位通氣的護(hù)理-充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二二、血流動(dòng)力學(xué)改變-心率、血壓異常

護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-01-25患者在血管活性藥物作用下心率、血壓基本平穩(wěn)

護(hù)理目標(biāo)：維持心率70-100次/分，平均動(dòng)脈壓大于65mmHg

護(hù)理措施：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄HR、BP、CVP以及尿量的改變-遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用-連接PiCCO監(jiān)測儀，監(jiān)測心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等-根據(jù)心率、血壓、CVP，PICCO分析及醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量、安排補(bǔ)液順序、速度第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二三、體溫過高>38.6℃護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者在ICU期間體溫控制良好護(hù)理措施：監(jiān)測體溫Q4H，并記錄開啟冰毯

，監(jiān)測體溫QH各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌，做好手衛(wèi)生正確留取痰標(biāo)本遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)及療效口腔護(hù)理Q6H加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持探視家屬的感控指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間體溫在37.5℃以下第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理評(píng)價(jià)：在PiCCO指導(dǎo)下補(bǔ)液，電解質(zhì)、酸堿平衡在正常范圍護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍護(hù)理措施：-血?dú)夥治鯭8h，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡-嚴(yán)密監(jiān)測出入量、每小時(shí)尿量、CVP、GEDI、EVLW用以指導(dǎo)補(bǔ)液-遵醫(yī)囑使用速尿-定期查電解質(zhì)第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二五、引流管效能降低的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間該引流管充分有效引流護(hù)理目標(biāo)：右側(cè)胸管充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況護(hù)理措施：床頭抬高>30°,鼓勵(lì)咳嗽咳痰向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時(shí)給予約束帶固定妥善固定、防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入的刻度，班班交接避免管道打折、扭曲,體位改變前后查看引流管，妥善放置引流袋及時(shí)觀察評(píng)估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，引流袋不高于引流平面更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無菌操作第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二六、舒適的改變-疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間疼痛評(píng)分0-2分護(hù)理目標(biāo)：患者NRS/CPOT小于2分護(hù)理措施：每2-4小時(shí)評(píng)估一次疼痛幫助患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實(shí)施松弛療法，心理安慰等措施有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣時(shí)，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT評(píng)分0分第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二七、有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住ICU期間未發(fā)生DVT護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生DVT護(hù)理措施：入室時(shí)Autar評(píng)分11分指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)-使用氣壓泵-每天協(xié)助患者做下肢被動(dòng)活動(dòng)兩次-監(jiān)測凝血功能第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間，無壓瘡發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：皮膚無異常護(hù)理措施：每班Braden評(píng)分，翻身拍背Q1-2h，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拉保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊床使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)使用安普貼保護(hù)面部受壓部位俯臥位時(shí)，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管道有無受壓改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理體會(huì)一、患者入室時(shí)疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施不到位。二、氣道的護(hù)理患者正壓通氣，PEEP16cmH2O，呼吸道分泌物排出困難，給患者進(jìn)行俯臥位通氣，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，在管床醫(yī)生的指導(dǎo)下分工合作，職責(zé)明確，確?；颊甙踩?。三、PiCCO監(jiān)測技能有待加強(qiáng)四、預(yù)防患者DVT意識(shí)欠缺第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二俯臥位通氣的監(jiān)測與護(hù)理

第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二一、概述

俯臥位通氣(pronepositionventilationPPV)

是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，以使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣灌注比例。

自1974年Bryan首先提出俯臥位通氣可能會(huì)改善背側(cè)肺通氣，從而改善氧合后，國內(nèi)外不斷有學(xué)者研究證實(shí)了俯臥位通氣在ARDS患者治療中的優(yōu)越性［1］

治療ARDS的一種簡單有效的輔助方法第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要機(jī)制：重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴性再分布；通氣/血流比更趨合理，肺內(nèi)分流減少；心臟對肺組織的壓迫減輕［2］;俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流［3］。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二三、俯臥位通氣治療的時(shí)間每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時(shí)間尚無定論，但是可能隨俯臥位的時(shí)間延長可能改善患者氧合的效果更好［4］現(xiàn)多采取每日1次或每日2次，每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)、耐受程度及氧合改善的效果［5］

判斷治療有效的唯一指標(biāo)是Pa02［6］第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)妊娠不能耐受頭部朝下的姿勢俯臥位通氣的禁忌癥第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

患者的評(píng)估①評(píng)估患者原發(fā)病、神志、配合程度、生命體征是否平穩(wěn)；②清除口鼻腔、呼吸道分泌物；③檢查各種管道是否在位、深度、通暢情況并妥善固定，連接緊密，確認(rèn)長度足夠；④查看呼吸機(jī)使用模式、參數(shù)及氧濃度、監(jiān)測氣囊壓力；⑤俯臥位之前停止腸內(nèi)營養(yǎng)液1小時(shí)［7］，夾閉胃管，監(jiān)測胃殘留量；⑥放空引流液，暫時(shí)夾閉引流管；⑦受壓部位的皮膚給予減壓敷料保護(hù)；⑧必要時(shí)更換傷口敷料。第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

備齊急救藥品、用物

包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、可達(dá)龍、多巴胺、西地蘭、鎮(zhèn)靜劑、除顫儀、患者使用相同型號(hào)的氣管套管或氣管插管、喉鏡、簡易呼吸器、吸引器、吸氧裝置、手電筒、聽診器等。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二五、實(shí)施俯臥位的具體方法

翻動(dòng)患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除胸前的心電監(jiān)護(hù)電極，保留指脈氧監(jiān)測儀監(jiān)測脈率和脈搏氧飽和度

如患者有自主呼吸能短暫脫機(jī)時(shí)，可給予患者2分鐘純氧吸入后短時(shí)間脫開呼吸機(jī)，理順各種管路再轉(zhuǎn)為俯臥位，防止?fàn)坷瓪夤懿骞芑蛱坠芗案鞣N引流管

醫(yī)護(hù)人員至少5人，由一名醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士位于患者頭部，保護(hù)頸部、氣管插管及中心靜脈置管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，患者兩側(cè)各站2-3人

將患者身上所有的管道置于床的對側(cè)［8］，醫(yī)護(hù)人員輕輕的將患者挪至床邊，患者雙手伸直，緊貼身側(cè)，向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)取側(cè)臥位第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二五、實(shí)施俯臥位的具體方法

兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時(shí)給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止病人受傷［9］。將頭面部使用防壓瘡嗜喱墊支撐，防止眼睛受壓，胃管及呼吸機(jī)管道可以從啫喱墊的凹槽中穿出。軟枕墊置于頭、胸、骨盆、膝，以保證胸腹部有一定的活動(dòng)度。雙臂向上伸展放在頭面部兩側(cè)，避免臂叢神經(jīng)受壓。下肢避免膝部受壓，避免踝關(guān)節(jié)前軟組織過度伸展、肌腱縮短，壓迫腓骨頭導(dǎo)致神經(jīng)損傷［10］在背部適當(dāng)位置放置心電監(jiān)護(hù)電極進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)再次檢查、固定各種引流管，并將其打開，保持通暢第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二六、監(jiān)測與護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防ABCDE并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測生命體征呼吸道的護(hù)理各種管道的護(hù)理皮膚護(hù)理第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二六、監(jiān)測與護(hù)理A嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變換體位時(shí)和變換體位后注意觀察患者的生命體征改變，如發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)出現(xiàn)較大變化，立即恢復(fù)到原來的體位比較變換體位前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二六、監(jiān)測與護(hù)理B呼吸道的護(hù)理采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰充分扣背第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二六、監(jiān)測與護(hù)理C各種管道的護(hù)理

嚴(yán)防非計(jì)劃性拔管第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二六、監(jiān)測與護(hù)理D皮膚護(hù)理皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面、脛前及足趾在俯臥位前將骨突部位用減壓敷料保護(hù)第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二六、監(jiān)測與護(hù)理E并發(fā)癥的預(yù)防皮膚黏膜損害、皮下水腫，關(guān)節(jié)脫位、扭傷氣管導(dǎo)管、輸液導(dǎo)管、引流管的移位、滑脫胃腸內(nèi)容物反流引起的誤吸罕見的并發(fā)癥有一過性或持續(xù)性室上性心動(dòng)過速第四十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第四十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

結(jié)語

俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段,降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。

作為ICU的護(hù)士在實(shí)施前應(yīng)做好患者評(píng)估和計(jì)劃準(zhǔn)備工作，實(shí)施過程中應(yīng)熟練掌握操作方法及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，進(jìn)行密切的監(jiān)測，確保轉(zhuǎn)換體位時(shí)病人的安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理不良反應(yīng)，提高患者救治成功率，促進(jìn)康復(fù)。第四十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二參考文獻(xiàn)［1］張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（12）：908-910.［2］馬榮華，潘青，季云，許蘇飛.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(9):71-74.［3］彭小貝，李思，唐春炫.ALI／ARDS患者俯臥位通氣的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：91-94.［4］李宇暉,謝黎明，張書杰，李杰平.ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣的對比.臨床肺科雜志，2008，13(6)：707-709.［5］郭梅萍，岳茂興，鄭琦涵.俯臥位通氣技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（4）：314-316.［6］孟彥苓．俯臥位通氣臨床實(shí)施的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(4)：456-457.［7］賈靈芝，王云文等.俯臥位通氣在重型顱腦損傷合并肺部感染中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（29）：7-8.［8］尚啟鳳，朱顏秋.俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的護(hù)理研究.臨床護(hù)理雜志，2012，11（1）：2-4.［9