肺栓塞應(yīng)急預(yù)案

肺栓塞應(yīng)急預(yù)案

地點：搶救室培訓(xùn)方式：現(xiàn)場演練培訓(xùn)人：趙雅菲記錄人：趙雅菲參加人員：責(zé)任護士、值班醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：肺栓塞應(yīng)急預(yù)案及處理流程培訓(xùn)目標(biāo)：確保護理人員了解應(yīng)急預(yù)案及流程，做好演練，以保障患者生命安全，使得在發(fā)生肺栓塞時能夠得到積極有效的搶救。演練場景及記錄：肺栓塞患者的急救處理流程：1.發(fā)現(xiàn)患者病情變化2.吸氧3.通知醫(yī)生4.建立靜脈通路5.心電監(jiān)護6.觀察生命體征及病情7.告知家屬8.記錄搶救過程患者入院時情況：患者：王小二，男，58歲，退休工人，漢族，已婚，體重60kg。主訴：左下肢外傷疼痛腫脹半小時?，F(xiàn)病史：患者半小時前發(fā)生車禍致左下肢擠壓傷，傷后立即出現(xiàn)左下肢疼痛腫脹，活動受限。由我院120急診入院，急診行左膝及左側(cè)脛腓骨X線檢查，提示左側(cè)脛骨平臺骨折。急診以“左小腿上段擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺骨折”收入院。既往史：有高血壓病史10年余，口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制情況不佳。無“冠心病、糖尿病”病史，無傳染病史，無手術(shù)史，藥物過敏史。個人史：吸煙30余年，20支/日。體格檢查：T:36.8℃，P:98次/分，R:22次/分，Bp:155/95mmHg。神志清楚，表情痛苦，查體合作，左膝左下肢腫脹明顯，皮下大片淤血，皮溫稍高，左膝及左下肢活動障礙，左足背稍腫脹，左足背動脈搏動可觸及，左足感覺未見明顯異常，余未見明顯異常。輔助檢查：左膝及左側(cè)脛腓骨X線示：左側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折。診斷：左下肢擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折。突發(fā)狀況：患者今日入院第二天，早晨8:25在家屬及管床護士(A)協(xié)助患者在床上大便時突然出現(xiàn)大汗淋漓，左側(cè)胸痛，暈厥，呼吸困難，呼之不應(yīng)。立即通知值班醫(yī)生。初步考慮診斷為：下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源性休克。立即進入初步搶救：1.處置流程：①護士(A、B、C)協(xié)助患者取平臥位。②管床醫(yī)生下達搶救醫(yī)囑：(護士A)立即連接心電監(jiān)護，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測BP、P、R、SpO2等。心電圖監(jiān)護此時提示：BP65/34mmHg，P0次/分，R0次/分，SpO262%。并立即連接吸氧導(dǎo)管，給予患者高流量吸氧、護士遵醫(yī)囑，給以普通鼻導(dǎo)管給氧，濃度4-6L/min。同時囑護士(C)給予開通三組靜脈通道。值班醫(yī)生立即對患者進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、呼吸微弱、唇發(fā)紺、雙肺呼吸音微弱、心率次/分、左下肢腫脹明顯、皮下淤血，但左足背動脈搏動可觸及，左足感覺未見明顯異常，余未見明顯異常。醫(yī)生隨即進行心肺復(fù)蘇，并給予腎上腺素1mg靜推，通知醫(yī)院搶救小組、心電圖室和麻醉科。在藥物搶救過程中，護士A進行了積極抗休克治療，包括補充血容量和升壓，并根據(jù)患者的血壓情況進行調(diào)節(jié)。麻醉科在08:30趕到病房，立即進行氣管插管并使用呼吸氣囊維持呼吸。經(jīng)過五個回合有效心肺復(fù)蘇，患者的意識、心跳和自主呼吸均已恢復(fù)。目前的心電圖監(jiān)護提示為BP78/44mmHg、P68次/分、R32次/分、SpQ278%。醫(yī)生囑咐護士B立即進行急診化驗，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心梗三項、凝血四項和D-二聚體，并通知心電圖室進行床邊心電圖檢查。醫(yī)生向家屬交代病情并告知病危，溝通下一步治療計劃并簽字告病危。床邊心電圖結(jié)果提示V1-V3的T波倒置、ST段抬高、呈現(xiàn)SIQIIITIII征、肺型P波。結(jié)合患者病史及目前癥狀，初步診斷為下肢深靜脈血栓脫落、肺栓塞和肺源性休克。醫(yī)生再次向患者交流病情并溝通治療計劃。結(jié)合患者病情，醫(yī)生建議進行溶栓治療，但患者家屬仍拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，要求在本院進行溶栓治療，并簽字表示同意承擔(dān)相應(yīng)不良后果和風(fēng)險。護士B進行了溶栓治療，監(jiān)測生命體征，此時心電監(jiān)測生命體征提示BP92/53mmHg、P108次/分、R30次/分、SpQ287%。在09:10部分急查結(jié)果回報中，未出現(xiàn)明顯的格式錯誤和問題段落。血漿D-二聚體測定結(jié)果為15.26mg/L.FEU(0-0.5)，凝血四項示APTT為18秒。在溶栓治療開始后，每2-4小時測定一次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時，應(yīng)啟動規(guī)范的肝素治療。在病情好轉(zhuǎn)后，患者的呼吸困難有所緩解，唇發(fā)稍紺，間斷發(fā)音，左側(cè)胸痛較前也有所改善。心電圖監(jiān)護顯示血壓為98/55mmHg，脈搏為108次/分，呼吸為28次/分，SpO2為88%。在溶栓治療后，凝血四項結(jié)果提示APTT為52秒，部分凝血活酶時間降至正常值的2倍。接著進行規(guī)范的抗凝治療，使用普通肝素3500U靜推，然后700U/h(最大1000U/h)靜滴，維持APTT50-70秒，維持48小時，48小時后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)。也可采用低分子肝素替代普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量。治療結(jié)果顯示，在13:30時患者的呼吸困難狀況明顯好轉(zhuǎn)，胸痛緩解，心電監(jiān)護顯示血壓為122/75mmHg，脈搏為95次/分，呼吸為24次/分，SpO2為94%。急性肺栓塞是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病，其主要的生理特征為肺循環(huán)和呼吸功能障礙。臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。在急救預(yù)案方面，需要讓病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。同時，快速給氧，流量為4-6L/min，并注意保持氣道通暢。3、為迅速緩解劇烈胸痛，可使用嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min，必要時可重復(fù)使用。4、為解除肺血管和冠脈反射性遞增痙攣，可使用阿托品0.5-1mg肌注，必要時可重復(fù)使用。5、開辟靜脈通道并及時抽取檢驗標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療可采取以下措施：(1)肝素：首劑50-70mg加入生理鹽水20ml中靜注，每4小時重復(fù)一次；或肝素200mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴24小時。8-10天后減量。(2)口服抗凝藥：華法林10-15mg/d，連續(xù)服用3-5天后改為維持用量2-15mg/d，共用12周。(3)溶栓：如有溶栓指征，可使用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。尿激酶20000IU/kg/2h，外周靜脈滴注，溶栓時間窗在14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療可采取以下措施：(1)補充血容量。(2)維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3)及時糾正水、電解質(zhì)失衡。8、為預(yù)防心衰，必要時可使用強心劑和利尿劑。(1)毛花苷C0.4-0.8mg加入10%葡