第二講疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)2課件

第二講疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)、理學(xué)診斷主講：黃佑慶一、病史采集一般資料性別年齡職業(yè)民族婚育狀況一、病史采集發(fā)病的原因和誘因：疼痛常由某些因素誘發(fā)或有明顯的原因。病程疼痛的特征既往史個(gè)人史和家族史

二、體格檢查頭面部及頸項(xiàng)部檢查一般檢查特殊檢查

椎間孔擠壓試驗(yàn)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)壓頂試驗(yàn)引頸試驗(yàn)斜角肌試驗(yàn)二、體格檢查肩及上肢檢查一般檢查肩關(guān)節(jié)自主運(yùn)動(dòng)范圍特殊試驗(yàn)搭肩試驗(yàn)肱二頭肌抗阻試驗(yàn)腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)——網(wǎng)球肘屈肌緊張?jiān)囼?yàn)——高爾夫球肘拇指屈收試驗(yàn)

二、體格檢查腹、背、腰、骶、臀部檢查一般檢查特殊檢查：俯臥位檢查俯臥位檢查仰臥位檢查仰臥位檢查1

仰臥位檢查2

二、CT檢查三、MRI檢查四、ECT檢查五、超聲檢查第三節(jié)常用實(shí)驗(yàn)室檢查一、血液檢查二、紅細(xì)胞沉降率檢查（ESR)三、抗鏈球菌素O試驗(yàn)（ASO)四、類風(fēng)濕因子檢查(RF)五、血尿酸檢查(UA)六、C-反應(yīng)蛋白檢查(CRP)第四節(jié)其他輔助檢查肌電圖檢查(EMG)腦電圖檢查(EEG）第三講疼痛的藥物治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用的此類藥物有兩大類

●阿片類生物堿：嗎啡、可待因等

●人工合成類：度冷啶、芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥物是治療頑固性痛癥，特別是癌痛的主要手段。選擇適當(dāng)?shù)乃幬?、劑量、給藥間隔等，多數(shù)患者可獲良效應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物，如慢性疼痛常伴有焦慮、失眠、憂郁、惡心、嘔吐等。

●癌痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則。

●對(duì)傳入神經(jīng)阻滯痛一般無效。如神經(jīng)或脊柱的損傷。

●骨痛屬阿片半反應(yīng)性疼痛，單用效果不佳，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用NSAID。

●神經(jīng)壓迫痛亦屬阿片半反應(yīng)性疼痛，單用效果不充分，應(yīng)輔助皮質(zhì)激素或放療。麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理●具有選擇性鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛的同時(shí)意識(shí)和其他感覺不受影響?！矜?zhèn)靜作用明顯，能消除因疼痛引起的焦慮、恐懼、緊張等不良情緒反應(yīng)，顯著提高疼痛的耐受力?！駥?duì)持續(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好?！袷褂貌划?dāng)可形成心理依賴?！裰饕弊饔糜醒灐盒?、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等。●禁忌癥有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘顱腦損傷等。應(yīng)用嗎啡類藥物的注意事項(xiàng)

●建立長期規(guī)劃，保持穩(wěn)定有效鎮(zhèn)痛血藥濃度?！癯Ｒ?guī)用藥期間出現(xiàn)的突發(fā)痛，以速效鎮(zhèn)痛劑對(duì)抗。●可預(yù)見性突發(fā)痛（如廁、入浴等），臨時(shí)應(yīng)用速釋劑?！褡⒁饴?lián)合用藥。如骨痛、神經(jīng)痛等?！癯Ｒ?guī)備預(yù)防惡心、便秘藥物，如胃復(fù)安、蕃瀉葉等?！襻t(yī)囑要有靈活性，一定范圍內(nèi)可據(jù)鎮(zhèn)痛需求增加劑量。●門診患者應(yīng)告知家屬詳細(xì)記錄鎮(zhèn)痛情況、副作用、劑量、間隔等。NSAID藥理特點(diǎn)●具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用?！穹N類繁多，多數(shù)具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)?！窆餐饔没A(chǔ)—抑制環(huán)化加氧酶，減少體內(nèi)前列腺素的生物合成。●具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用?！駥?duì)慢性鈍痛效果好。如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等。●對(duì)創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效?！褡饔貌课辉谕庵埽划a(chǎn)生欣快癥、無成癮性，臨床應(yīng)用極為廣泛。NSAID不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)：最常見，臨床被迫停藥的主要原因。表現(xiàn)為上腹不適，惡心嘔吐等。大劑量可引起胃潰瘍及無痛性胃出血。2、凝血障礙：抑制血小板聚集，長期大量應(yīng)用可抑制凝血酶原形成。3、過敏反應(yīng):部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克。4、水楊酸反應(yīng):劑量過大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺減退、聽覺異常甚至精神錯(cuò)亂。NSAID進(jìn)展前列腺素合成酶環(huán)氧酶（COX）COXⅠ→構(gòu)成型酶，正常存在于組織中，如胃腸道COXⅡ→誘導(dǎo)性酶，在炎癥時(shí)產(chǎn)生。尋找COXⅡ選擇性抑制劑，應(yīng)是此類藥物今后努力的方向，并是NSAID的研究熱點(diǎn)。

不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的爭鳴目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較●NSAID·外周鎮(zhèn)痛劑

臨床一線鎮(zhèn)痛藥。副作用發(fā)生率高達(dá)25%，長期應(yīng)用欠妥。療效的影響，應(yīng)用受到限制?！癜⑵愃幬铩ぶ袠墟?zhèn)痛劑

治療中重度疼痛。耐藥性、依賴性。濫用的危險(xiǎn)。副作用。應(yīng)用受到控制。疼痛輔助藥物合理應(yīng)用輔助藥物能明顯提高治療效果，常用的藥物有：

抗憂郁藥、抗痙攣藥、α2受體激動(dòng)劑、皮質(zhì)激素、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、交感神經(jīng)阻滯藥、NMDA受體拮抗劑、抗心律失常藥等。鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧●急性疼痛

要求迅速鎮(zhèn)痛，應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥途徑?！衤蕴弁?/p>

●應(yīng)選長效鎮(zhèn)痛藥。

●充分了解作用、副作用、使用方法。●重視伴隨癥狀的治療。

●適時(shí)進(jìn)行藥物的切換。

思考與分析【病例介紹】患者女性，37歲，已婚，搞財(cái)會(huì)工作10余年。主訴：頸、胸、腰背多發(fā)疼痛3年，加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于3年前勞累后出現(xiàn)腰背部持續(xù)性疼痛，以酸脹為主，易疲勞，休息后可緩解，平躺加重，常于夜間疼痛，影響睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛延伸至頸背部，并多發(fā)壓痛，不能睡軟床，夜間常痛醒，晨起加重，活動(dòng)后無明顯緩解，并出現(xiàn)雙側(cè)頭皮間斷性麻木，伴有頭昏、頭暈、耳鳴?；疾∑陂g服用中藥、非甾體類抗炎藥治療，效果不佳。自患病以來，精神狀態(tài)差，睡眠差，飲食尚可，二便正常，體重未見明顯減輕，目前VAS7~8分。查體：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)頸椎旁多處壓痛，肩胛間區(qū)壓痛明顯，胸椎旁壓痛并向胸3~10雙側(cè)肋區(qū)放射樣痛感，雙側(cè)腰部肌肉大面積壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，四肢腱反射對(duì)稱存在，四肢感覺正常，病理征未引出。輔助檢查：頸椎MRI示：頸椎間盤退行性改變；腰椎MRI示：L4~S1椎間盤突出；胸椎MRI示胸椎間盤未見異常。RF、ASO、HLA-B27陰性，ESR、CRP正常。診斷

頸腰背部肌筋膜疼痛綜合癥

處理1、沖擊波大面積肌筋膜松解術(shù)2、局部理療3、藥物治療4、功能性體育鍛煉ThankYou俯臥位檢查梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)伸腰試驗(yàn)腰大肌攣縮試驗(yàn)跟腱反射仰臥位檢查1屈頸試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)側(cè)直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)脛神經(jīng)試驗(yàn)（弓弦試驗(yàn)）仰臥挺腹試驗(yàn)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（內(nèi)旋髖試驗(yàn)）骨盆分離及擠壓試驗(yàn)床邊試驗(yàn)（骶骼關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)）髖膝屈曲試驗(yàn)（骨盆回旋試驗(yàn)）仰臥位檢查24字試驗(yàn)（盤腿試驗(yàn)）骶骼關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)膝腱反射足背伸肌