化療藥副作用的觀察和護(hù)理

化療藥副作用的觀察和護(hù)理

濟(jì)南中心醫(yī)院放療科徐業(yè)秋一、腫瘤化療概述當(dāng)代對(duì)腫瘤的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療惡性腫瘤的治療主要有五種治療方法：手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)中藥及免疫治療學(xué)等。前二者主要針對(duì)局部、消滅和抑制局部病灶，后三者主要作用于全身化療是全身性治療，可有效的預(yù)防或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,不僅單獨(dú)可以治療各期的病例，還可以為手術(shù)切除和放射治療創(chuàng)造良好條件1．術(shù)前應(yīng)用化療可以使部分非手術(shù)適應(yīng)癥轉(zhuǎn)為手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中應(yīng)用化療可以消滅脫落的癌細(xì)胞，防止轉(zhuǎn)移和種植；2．術(shù)后應(yīng)用化療，可以消滅亞臨床病灶及血行性微轉(zhuǎn)移灶，從而減少復(fù)發(fā)。3．若放療前和放療中應(yīng)用化療能提高放療的敏感性，使腫瘤的縮小率和縮小程度增高，放療后進(jìn)行化療能鞏固放療的療效。二、化療藥物的分類

1.烷化劑，擇性不強(qiáng)，對(duì)骨髓、消化道細(xì)胞和生殖細(xì)胞也有很強(qiáng)的殺傷作用，環(huán)磷酰胺；2.抗代謝藥，干擾正常代謝物的功能，葉酸拮抗劑類：甲氨喋呤等；嘧啶拮抗劑類：5－氟脲嘧啶、健擇；嘌呤拮抗劑類：巰基嘌呤、6-硫?yàn)踵堰?..抗癌抗生素，生物來源的抗癌藥，阿霉素，表阿霉素4.植物抗癌藥，長(zhǎng)春花生物堿類：長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、諾維本；鬼臼毒：VP-16；喜樹堿類：羥基喜樹堿、拓樸替康、伊立替康紫杉類：泰素、泰索帝5.激素類：強(qiáng)的松、地塞米松、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羥孕酮、甲地孕酮、氨魯米特、蘭他隆、瑞寧得、來曲唑；6.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子：a-干擾素、r-干擾素、白細(xì)胞介素-2；7.重金屬及其他雜類：氮烯咪胺、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等三.化療的用藥途徑及注意事項(xiàng)1.口服：用法簡(jiǎn)便，凡易于胃腸道吸收而不被破壞的藥物均可采用口服。如：替吉奧等?？诜Ｒ虼碳の改c道粘膜，引起惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀。2.肌肉注射：藥物吸收比口服快，但只限于刺激性較小而又易溶于水的藥物，較少用3.靜脈用藥：是化療用藥的最常用的途徑，具體應(yīng)用又可以分為以下幾種：3.1靜脈注射：多種水溶性強(qiáng)而刺激性不大的藥物，均可采用靜脈推注。如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶及阿霉素等。長(zhǎng)期化療的病人應(yīng)從遠(yuǎn)端靜脈開始注射，以免血管被破壞影響長(zhǎng)期用藥；3.2靜脈滴注：有些藥物的療效不僅與濃度有關(guān)，還與藥物的作用時(shí)間有關(guān)。為了在有效濃度下保證其足夠的作用時(shí)間，須要靜脈滴注如5-Fu。還有些藥物只有在大劑量給藥時(shí)才能達(dá)到對(duì)某種癌腫的治療效果。如成骨肉瘤用大劑量氨甲喋呤-CF解救方法是，必須用靜脈滴注方可完成一次大量的用藥。用此法時(shí)要有嚴(yán)格的無菌觀念。3.3靜脈沖入：在應(yīng)用刺激性太強(qiáng)、毒性太大的藥物，要想避免藥液漏在血管外造成組織壞死，最好采用靜脈沖入法，如長(zhǎng)春新堿、氮芥、絲裂霉素芥、阿霉素及諾維本，特別是諾維本。應(yīng)用此法一定要在輸液針頭確定在血管內(nèi)，液體滴入通暢無阻時(shí)方可將藥物注入。滴完要用液體沖管再拔除針管，以防藥液順針眼逆流于血管外造成組織壞死；4、腔內(nèi)注射

主要應(yīng)用于癌性漿膜炎所致的腔內(nèi)積液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、腦腫瘤、腫瘤侵犯脊髓的膀胱癌等

當(dāng)胸、腹和心包腔內(nèi)積液時(shí)可抽出適量積液后注入已溶好的藥物?？啥啻谓o藥，給藥后囑病人在五分鐘內(nèi)多次變換體位，使藥液均勻分布。腫瘤侵犯脊髓的病人可通過腰穿將藥液注入脊髓腔內(nèi)。膀胱癌患者可在病人排尿后將藥液注入膀胱內(nèi)。5、動(dòng)脈注射：適用于不能手術(shù)切除而病灶又局限的病例，如頭頸部、腹腔和盆腔及四肢腫瘤?？蓱?yīng)用于動(dòng)脈插管，也可直接動(dòng)脈穿刺注射；6、腫瘤內(nèi)注射：如宮頸癌可將5-Fu、莪術(shù)注射液直接注入宮頸瘤體內(nèi)；膀胱癌在膀胱鏡下將噻替派、喜樹堿注入瘤體內(nèi)等。7、其他藥物途徑：如局部貼敷、淋巴管內(nèi)注射等。四.選擇靜脈的原則使用血管一般由遠(yuǎn)端向近端，由背側(cè)向內(nèi)側(cè)，左右臂交替使用。盡量選擇粗大、彈性好、易于固定的靜脈。一般而言，首先選擇上肢血管，而盡量避免采用下肢血管合理選擇血管根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強(qiáng)的化療藥物不宜選手足背小血管。長(zhǎng)期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃；腋窩淋巴結(jié)廣泛清掃,上腔靜脈壓迫綜合癥,上肢骨折等情況,應(yīng)避免選用該患肢,而應(yīng)選用另側(cè)保護(hù)大靜脈：常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈；有條件盡量爭(zhēng)取中心靜脈置管。五.不良反應(yīng)及相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施對(duì)于惡性腫瘤化療的不良反應(yīng)而言，除了最常見的血液毒性、消化道毒性之外，人體的許多臟器、許多組織均會(huì)受到抗癌藥物的不同程度地?fù)p傷而產(chǎn)生多種多樣的不良反應(yīng)。1.抗癌藥物血管外滲漏：許多抗癌藥物在靜脈注射時(shí)，由于各種原因滲漏到注射部位周圍的皮下組織，會(huì)引起嚴(yán)重的局部毒性反應(yīng)。藥物滲漏后通常表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑，腫脹，皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，有時(shí)可為劇烈的燒灼樣疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久難愈的潰瘍。1.1化療藥物外滲的原因藥物因素：血管因素：經(jīng)常采集血標(biāo)本、或靜脈注射均可使血管脆性增加。血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加。操作因素：穿刺技術(shù)的不熟練，一次給藥多次穿刺，選擇血管不當(dāng)針頭固定不牢，拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確。其它因素：淋巴水腫輸液量大病人不合作而穿破血管針頭滑脫病人血小板數(shù)量少靜脈注射部位彎曲

1.2化療藥物外滲的處理

（1）立即停止藥物注射，保留注射針頭

（2）回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3～5ml為宜

（3）在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射相應(yīng)的解毒劑或生理鹽水2ml，普魯卡因2ml（利多卡因2ml）、氟美松5mg溶液局部封閉。

（4）抬高患肢

（5）根據(jù)所用的抗癌藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷，疼痛劇烈者可用2%普魯卡因局部封閉

（6）密切觀察及隨訪

（7）出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除

1.3常用藥物滲漏后的處理

（1）蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷（2）絲裂霉素：無論冷敷還是熱敷，效果均不好?？稍诰植科は伦⑸渚S生素B6，與MMC形成復(fù)合物，減少對(duì)皮膚的損害

（3）順鉑:10%的硫化硫酸鈉5～10ml局部皮下注射

（4）植物堿類：處理原則為稀釋藥物濃度，促進(jìn)組織吸收，可用透明質(zhì)酸酶或生理鹽水1ml，局部皮下注射，同時(shí)，局部熱敷促使血管擴(kuò)張，加速抗癌藥物的吸收

（5）vp_16:透明質(zhì)酸酶1～2ml局部皮下注射，稀釋藥物濃度

2.靜脈炎靜脈炎是由抗癌藥物對(duì)血管的直接刺激而引起的無菌性炎癥反應(yīng)，是靜脈注射抗癌藥物極為常見的毒性2.1臨床通常分為三型：

①紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；

②栓塞型：沿靜脈走向外變硬，呈條索狀硬結(jié)，外觀皮膚表面沿靜脈走行有色素沉著3壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，嚴(yán)重者深達(dá)肌層

③紅熱型及栓塞型最為常見，有時(shí)不但出現(xiàn)在用藥區(qū)域，而且基他部位如下肢淺靜脈也可出現(xiàn)類似改變。

2.2預(yù)防措施濃度：將藥物稀釋到一定程度，靜脈注射時(shí)最好通過輸液器的莫菲管將藥物沖入

沖管：化療藥輸注結(jié)束后，應(yīng)給與等滲液體50-100ml沖管，以減輕可能殘留藥物的刺激作用

血管的選擇：嚴(yán)格按照血管的選擇原則進(jìn)行操作。如果長(zhǎng)期用藥或靜脈過細(xì)不宜穿刺，也可采用鎖骨下靜脈穿刺法，將導(dǎo)管直接插入上腔靜脈，則不會(huì)引起靜脈炎，并可長(zhǎng)期保留靜脈導(dǎo)管

避免同時(shí)應(yīng)用其他血管刺激性藥物，如氯化鉀、紅霉素、高劑量維生素C等2.3治療原則活血化淤、消炎止痛

喜療妥每天1-2次，在患處外涂，并輕柔按摩

局部熱敷

硫酸鎂濕敷

氫化考的松等皮質(zhì)類固醇激素外涂

可行紅外線、超短波等理療

患者發(fā)熱時(shí)應(yīng)用抗生素有利于減輕癥狀及加快恢復(fù)

3.消化道毒性包括惡心嘔吐、食欲減退、口腔炎、味覺改變、腹脹、腹瀉、便秘、食管炎等。

3.1惡心嘔吐癌癥化療最常見的不良反應(yīng)之一。有研究表明，嘔吐是患者最恐懼的毒性之一，其次是惡心

機(jī)制：細(xì)胞毒性藥物首先激活位于胃腸道或化學(xué)受體激發(fā)區(qū)的神經(jīng)受體，通過受體的活動(dòng)將嘔吐信號(hào)傳遞到嘔吐中樞而發(fā)動(dòng)嘔吐

護(hù)理:治療期間的飲食總原則上應(yīng)“三高一多”，即高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維、多飲水。①評(píng)估：觀察惡心、嘔吐開始發(fā)作的時(shí)間、次數(shù)，每次所持續(xù)的時(shí)間及嚴(yán)重程度，尤其注意有無預(yù)期性及遲發(fā)性惡心、嘔吐的發(fā)生，同時(shí)記錄嘔吐物的量及特性

②飲食護(hù)理：進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的流質(zhì)半流質(zhì)食物，如米湯、粥、爛面、菜湯等

注意調(diào)節(jié)好食物的色香味，以增進(jìn)食欲。

避免產(chǎn)氣、辛辣、高脂食物

調(diào)整飲食方式，少量多餐

化療前后1-2小時(shí)，避免飲食

化療期間大量飲水以減輕藥物對(duì)消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄

③合理使用止吐藥物，如格拉斯瓊、恩丹西酮、胃復(fù)胺等，以減輕胃腸道反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，保證化療的正常進(jìn)行

④提供安靜、舒適通風(fēng)良好的休息環(huán)境。避免不良刺激

⑤分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲或與其他人聊天等

⑥嘔吐頻繁時(shí)，在4-8小時(shí)內(nèi)禁飲食，然后緩慢近流食，可選用肉湯、菜湯、果汁等，既易于耐受，又提供電解質(zhì)，維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡

3.2口腔炎應(yīng)用細(xì)胞毒抗癌藥物導(dǎo)致口腔黏膜和口腔內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥稱為口腔炎。表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為輕度的紅斑和水腫，口腔干燥和輕度的灼熱感，對(duì)酸性刺激敏感。多在用藥后5-14天出現(xiàn)，除非有骨髓抑制并繼發(fā)感染，否冊(cè)一般在3-4周內(nèi)愈合。癥狀進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)疼痛、潰瘍甚至出血

護(hù)理

口腔護(hù)理：保持口腔清潔。如果出現(xiàn)口腔炎，應(yīng)避免刷牙，宜漱口，每日用0.2%洗必太漱口3次。

止痛措施：如口腔疼痛影響進(jìn)食，可用2%普魯卡因溶液含漱，止痛后再進(jìn)食

抗感染：出現(xiàn)口腔炎時(shí)易繼發(fā)感染，最好根據(jù)口腔病菌的培養(yǎng)結(jié)果選擇性局部或全身應(yīng)用抗生素

飲食調(diào)節(jié)：宜進(jìn)食對(duì)口腔黏膜刺激性低富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，易于吸收促進(jìn)新組織的生長(zhǎng)

3.3腹瀉主要由于抗癌藥物對(duì)腸粘膜的直接抑制或破壞所致。發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間依賴于抗癌藥的種類及量及用藥次數(shù)。

易引起腹瀉的藥物有5-FUMTXAra-cADMVP-16CPT羥基喜樹堿等護(hù)理對(duì)策腹瀉每日超過五次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)，必須停止化療

應(yīng)用止瀉藥物，如易蒙停

記錄腹瀉方式，包括發(fā)作時(shí)間、大便次數(shù)、性質(zhì)及數(shù)量等

少食多餐，每天至少進(jìn)3000ml流食，避免對(duì)胃腸道有刺激性辛辣食物

肛周護(hù)理每次病人排便后都必須用溫水清洗

3.4便秘指接受化療的癌癥患者出現(xiàn)不規(guī)律性的大便干結(jié)，通常伴有腹脹腹部不適或疼痛

原因：化療藥物的神經(jīng)毒性，引起胃腸道平滑肌應(yīng)激性下降，胃腸蠕動(dòng)減慢

中樞性止吐藥物的應(yīng)用，因腸蠕動(dòng)減慢而引起便秘腹脹

飲食因素：如脫水、含纖維素性

患者因素：長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少等

護(hù)理措施

多渣粗纖維膳食：除腸道腫瘤外，一旦出現(xiàn)便秘，可指導(dǎo)病人吃含纖維素食物如韭菜、芹菜等蔬菜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，解除便秘。而對(duì)于腸道腫瘤病人，尤其是腸道術(shù)后病人，都會(huì)發(fā)不同程度的梗阻，如果囑病人吃粗纖維的食物會(huì)加重或誘發(fā)腸梗阻，此類病人解除便秘，應(yīng)以膨脹性、充盈性食物為主如蜂蜜、香蕉、麻油等導(dǎo)瀉。多飲水，每日清晨空腹喝一杯淡鹽水或白開水，有助于排便，每天至少應(yīng)喝3000ml液體。

多吃些產(chǎn)氣食品，如蜂蜜、洋蔥、黃豆、菜花、牛奶，它們?cè)谀c內(nèi)發(fā)酵后產(chǎn)生氣體，生黃瓜、生蘿卜也有產(chǎn)氣功能，氣體膨脹的結(jié)果，可促進(jìn)大便排泄

指導(dǎo)患者合理的活動(dòng)，身體條件許可的患者可建議適當(dāng)增加活動(dòng)量

按摩法：指導(dǎo)并訓(xùn)練患者或家屬學(xué)會(huì)使用按摩法：順結(jié)腸方向進(jìn)行順時(shí)針方向按摩，使腹部肌放松。每日一次，最好在晨起前進(jìn)行，也可根據(jù)自己的排便習(xí)慣，在排便前20分鐘按摩，每次治療時(shí)間15分鐘。

指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣

肛周護(hù)理：每次病人排便后都必須用溫水清洗，脫脂棉擦干后肛周涂拭紅霉素軟膏，睡前用1:2000高錳酸鉀溶液清洗，保證肛周皮膚干燥。粘膜有破潰時(shí)局部清洗后用生理鹽水擦拭，再用紅霉素軟膏每天涂拭2次

4.骨髓抑制多數(shù)化療藥物會(huì)引起不同程度的骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等減少

4.1預(yù)防措施用藥前嚴(yán)格掌握化療適應(yīng)癥

化療中應(yīng)用升白細(xì)胞藥物

化療期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，如發(fā)生白細(xì)胞、血小板過于下降時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系停止化療。

4.2護(hù)理措施保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮。門窗、桌椅用1:400消毒靈溶液擦洗，房間每日用紫外線消毒，采用濕式掃床，消毒靈溶液擦地。